四、 治疗
(一)中医辨证论治
本病的基本病机为各种原因导致精源匮乏、 精道不畅和精关开合失司, 故其具体分型如下。
1. 肝郁气滞
主要证候： 性交不射精, 伴胸胁胀痛, 小腹睾丸坠胀, 情志抑郁, 嗳气善太息, 时或阴茎勃起欠佳, 性交时注意力不集中, 多无情欲高潮; 舌质暗红、苔薄白, 脉弦。
证候分析： 肝失疏泄, 气郁精道, 枢机闭阻, 故射精不能; 肝经布胁肋、循小腹、 绕阴器, 肝气郁结, 经气不利, 故胸胁胀痛, 小腹睾丸坠胀, 甚或致使宗筋勃起不坚; 肝主疏泄, 调节情志, 肝失疏泄, 气机郁结。 故情志抑郁善太息, 或瞻前顾后, 心有余悸, 交时精力不济; 肝气横逆犯胃, 肝胃不和, 胃气上逆, 故见嗳气。 舌质暗红, 苔薄白, 脉弦, 均为肝郁气滞之象。
治法： 疏肝解郁, 行气导滞。
方药： 柴胡疏肝散加减。 方中柴胡、 香附、 枳壳、 郁金疏肝解郁、 理气;白芍、 甘草酸甘化阴以柔肝; 川芎为血中之气药, 开肝经之血郁; 王不留行、穿山甲通经络、 利精窍; 陈皮、 半夏理气和胃降逆。 诸药合用, 共奏疏肝解郁、 导滞利窍之功。
2. 阴虚火旺
主要证候： 性欲亢进, 阴茎易举, 性交而不射精, 心烦少寐, 梦遗滑泄,头晕耳鸣, 颧红盗汗, 咽干口燥; 舌红少苔或无苔, 脉细数。
证候分析： 阴虚火旺, 心肾不交, 精关不开, 故性欲亢进, 性交而不射精; 虚热上扰心神, 故心烦少寐; 虚火下干精室, 则梦遗滑泄; 阴精亏虚, 脑海失充, 故头晕耳鸣; 阴虚内热, 蒸津外泄, 故盗汗; 虚火上炎, 则两颧发红, 咽干口燥。 舌红少苔或无苔, 脉细数, 均为阴虚火旺之象。
治法： 滋阴降火, 通络开关。
方药： 知柏地黄丸加味。 方用生地黄、 山茱萸、 山药、 龟板滋阴制阳; 知母、 黄柏清热降火; 牡丹皮、 泽泻清泄虚火; 茯苓健脾以资化源; 路路通、 石菖蒲通络利窍。 诸药合用, 共奏滋阴降火、 通络开关之功。
3. 肾气亏虚
主要证候： 性欲低下, 性交不能射精, 伴精力不济, 腰骶酸痛, 精神欠振, 尿后余沥, 夜尿频多, 或见遗精、 滑泄; 舌质淡、 苔薄白, 脉细弱。
证候分析： 肾气亏虚, 失却温煦, 故性欲低下, 交接时无力鼓动精液排出; 腰为肾府, 肾气虚怯, 腰失所养, 故作酸痛; 肾虚有所不能固摄, 膀胱失约, 气化失常, 故小便清长、 尿后余沥、 夜尿频仍, 抑或出现遗精、 滑泄; 舌质淡, 苔薄白, 脉细弱, 乃肾气不足之象。
治法： 温补肾气, 鼓精外出。
方药： 右归丸加减。 方中熟地黄、 山茱萸、 枸杞子、 菟丝子、 当归、 鹿角胶补肾气、 益精血; 肉桂、 制附子、 淫羊藿、 肉苁蓉温补肾阳; 牛膝、 杜仲补肾强腰膝, 并能通利精窍。 诸药合用, 共奏温补肾气、 鼓精外出之功。
4. 脾肾精亏
主要证候： 性交不射精, 或虽有射精感觉但无精液射出, 或仅见少量精液流出, 伴性欲减退, 腰酸膝软, 倦怠乏力, 面色少华, 纳呆便溏, 心悸失眠,记忆力减退等症。 舌质淡, 苔薄白, 脉细弱。
证候分析： 脾肾精亏, 肾中生殖之精匮乏, 故性欲减退且交时无精可射,或即便有所动作, 但力亏精疏, 则有感而无物; 肾精不足, 滋养失职, 故可见腰膝酸软; 脾虚后天失养, 故面色少华, 倦怠乏力; 脾运不健, 则纳呆便溏;气血不足, 心失所养, 故心悸失眠, 记忆力减退; 舌质淡, 苔薄白, 脉细弱,皆为脾虚精亏之象。
治法： 补脾益肾, 填精通窍。
方药： 赞育丹加减。 方中熟地黄、 枸杞子、 肉苁蓉、 巴戟天、 淫羊藿、 山茱萸填精充髓; 白术、 山药健运中土; 蛇床子、 韭菜子、 菟丝子温阳益肾; 当归、 牛膝活血通精窍; 车前子利湿以防诸药生湿热。 诸药合用, 共奏补脾益肾、 填精通窍之功。
5. 湿热蕴结
主要证候： 性欲亢进, 性交而不射精, 会阴部及小腹作胀, 阴囊潮湿, 时有遗精, 脘闷呕恶, 心烦多梦, 口苦黏腻, 小便淋漓黄赤, 大便不爽; 舌质红, 苔黄腻, 脉濡数。
证候分析： 湿热蕴结下焦, 精道蕴阻, 故性交而不射精; 湿热阻滞, 气机不利, 故脘闷, 少腹及会阴部作胀; 湿热下注, 膀胱气化不利, 故阴囊潮湿,小便淋沥黄赤; 湿热扰乱精室, 故可见遗精; 湿热熏蒸上扰, 则心烦多梦, 口苦黏腻; 湿热阻滞胃肠, 胃气上逆, 气机不畅, 故见呕恶、 大便不爽; 舌质红, 苔黄腻, 脉濡数, 乃湿热内蕴之象。
治法： 清热利湿, 通利精窍。
方药： 四妙丸加味。 方中苍术、 黄柏、 栀子、 车前子清利湿热; 木通、 瞿麦利尿通淋; 萆薢分清降浊; 厚朴、 白豆蔻行气化湿和胃; 路路通、 牛膝、 石菖蒲通经络、 开窍道。 诸药合用, 共奏清热利湿、 通利精窍之功。
6. 气滞血瘀
主要证候： 性交不射精, 性交时阴茎、 小腹胀痛, 时有刺痛, 伴性情急躁, 胸闷不舒等症; 舌质暗红, 或有瘀斑瘀点, 脉沉涩。
证候分析： 气滞血瘀, 精道阻塞不通, 故性交不射精; 肝脉绕阴器、 抵小腹, 瘀血阻于肝经, 经气不利, 故性交时阴茎、 小腹胀痛、 刺痛; 气血瘀滞,肝失疏泄条达, 故性情急躁, 胸闷不舒; 舌质暗红或有瘀斑, 脉沉涩, 皆为气滞血瘀之象。
治法： 行气活血, 通精利窍。
方药： 血府逐瘀汤加减。 方中桃仁、 红花、 生地黄、 当归、 川芎、 赤芍养血活血、 化瘀; 柴胡、 香附、 枳壳疏肝理气, 使气行则血行; 牛膝、 穿山甲、蜈蚣活血通络、 利窍。 诸药合用, 共奏行气活血、 通精利窍之功。
(二)中医验方及成药治疗
1. 黄芪滑石汤( 《当代名医临证精华·男科专辑》)
黄芪17 g, 滑石15 g, 甘草5 g, 楮实子9 g, 茯苓15 g, 车前子27 g, 菟丝子15 g, 肉苁蓉10 g, 南豆花9 g, 穿山甲9 g, 王不留行9 g。 清水或开水3碗煎至1 大碗, 空腹服之, 复煮临睡服。 日服1 剂, 连服7 剂。 适用于气精两虚、 湿热阻窍之功能性不射精症。
2. 通精灵( 《当代名医临证精华·男科专辑》)
(1)通精灵1 号方： 附片、 肉桂、 淫羊藿、 阳起石、 生熟地黄、 山茱萸、麻黄、 蜈蚣、 全蝎、 地龙、 僵蚕、 当归、 白芍、 韭菜子、 牛膝。 适用于肾阳偏虚之不射精症。
(2)通精灵2 号方： 知母、 黄柏、 生地黄、 女贞子、 枸杞子、 龟胶、 鹿胶、 赤芍、 丹参、 旱莲草、 地龙、 刘寄奴、 王不留行、 路路通、 穿破石。 适用于肾阴不足之不射精症。
(3)通精灵3 号方： 桃仁、 红花、 当归、 丹参、 滇三七、 白芥子、 茯苓、陈皮、 木通、 石菖蒲、 冰片、 桂枝。 适用于瘀阻精道之不射精症。
(4)通精灵4 号方： 柴胡、 白芍、 川芎、 当归、 枳壳、 香附、 郁金、 生地黄、 熟地黄、 韭菜子、 车前子、 穿破石、 鳖甲、 穿山甲。 适用于肝郁精闭之不射精症。
(5)通精灵5 号方： 龙胆草、 黄芩、 栀子、 泽泻、 车前子、 生地黄、 当归、 牡丹皮、 柴胡、 萆薢、 薏苡仁、 石菖蒲、 刘寄奴。 适用于湿热阻滞之不射精症。
3. 化瘀赞育汤( 《名医名方录》)
柴胡9 g, 熟地黄30 g, 紫石英30 g, 红花9 g, 桃仁9 g, 赤芍9 g, 川芎9 g, 当归9 g, 枳壳5 g, 桔梗5 g, 牛膝5 g。 每日1 剂, 煎服2 次, 服后稍卧片刻。 适用于气滞血瘀、 瘀结伤肾之不射精症。
4. 通精汤( 《新中医》 1990 年第6 期)
淫羊藿、 车前子、 蛇床子各10 g, 肉苁蓉15 g, 鹿角胶6 g, 怀牛膝30 g。适用于肾虚之不射精症。 阴虚火旺加玄参15 g, 知母10 g; 下焦湿热加黄柏10 g, 泽泻15 g; 肝郁气滞加青皮、 枳壳各10 g。 水煎服, 每日1 剂, 连服1个月为一疗程。
5. 解郁通精汤( 《辽宁中医杂志》 1989 年第6 期)
柴胡、 当归、 石菖蒲、 郁金、 枳实、 穿山甲、 王不留行各15 g, 淫羊藿、蛇床子各20 g, 炙鳖甲40 g, 麻黄8 g, 蜈蚣3 g。 每日1 剂, 水煎服, 21 日为一疗程。 适用于功能性不射精症。
6. 通窍滋肾健脾汤( 《北京中医》 1988 年第2 期)
路路通12 g, 石菖蒲12 g, 仙茅12 g, 白术12 g, 枸杞子12 g, 韭菜子12 g, 马钱子1 g, 蜈蚣1 条, 淫羊藿30 g, 生地黄15 g, 山药15 g, 山茱萸15 g, 菟丝子15 g, 石斛10 g, 怀牛膝9 g。 每日1 剂, 水煎服。 适用于先天禀赋不足, 后天脾胃生化乏源之原发性不射精症。
7. 通乳丹加味方( 《浙江中医杂志》 1991 年第4 期)
人参、 黄芪、 当归各12 g, 麦冬、 木通各9 g, 桔梗、 路路通、 王不留行、石菖蒲各6 g。 每日1 剂, 煮肉汤或水煎, 早晚分服。 适用于气血两虚之不射精症。
8. 马钱通关散( 《上海中医药杂志》 1992 年第1 期)
制马钱子0.3 g, 蜈蚣0.5 g, 冰片0.1 g。 研末, 睡前90 min 吞服, 用虎杖、 白糖各15 g, 石菖蒲、 生麻黄各9 g, 生甘草6 g; 水煎至50 mL, 每次50 mL, 睡前90 min 服。 40 日为一疗程。 适用于实证功能性不射精症。
9. 中西医结合治疗方( 《天津中医》 1992 年第2 期)
柴胡、 丹参、 鸡血藤、 当归、 益母草、 香附各15 g, 川牛膝、 王不留行、川芎、 赤芍、 橘核、 青皮、 地龙各10 g, 穿山甲6 g, 路路通12 g, 蜈蚣2 条。每日1 剂, 水煎服。 配合用丙酸睾酮, 每次25 mg, 肌注, 每2 日1 次; 阿普唑仓片, 早上服0.4 mg, 晚上服0.8 mg。
(三)西医疗法
1. 精神疗法对患者进行性教育, 使之了解生殖系统解剖、 射精生理知识,掌握正确的性交方式; 患者应消除焦躁、 悲观、 恼恨情绪, 树立信心, 保持乐观; 妻子应配合治疗, 不要埋怨丈夫, 不要向丈夫提出射精要求, 以利消除丈夫的紧张心理。
2. 药物治疗
(1)睡前口服麻黄素50 mg (高血压、 冠状动脉疾病、 甲状腺功能亢进等患者禁忌使用), 以提高性兴奋性, 促使精道平滑肌收缩, 加速射精。
(2)人绒毛膜促性腺激素每次1 000 U, 肌注, 每周2 次。 用于不射精伴性机能减退者, 但不宜久用。 也可与丙酸睾酮合用。
(3)新斯的明每次1 mL, 肌注, 每日2 次, 10 日为一疗程。 用于因坐骨海绵肌、 球海绵体肌无力所致的不射精症。
3. 局部治疗可使用电动按摩器刺激已勃起的阴茎的阴茎头或腹侧面, 可诱导产生射精。 射精成功后, 并逐步过渡到性交时自然射精。
4. 病因治疗器质性不射精者, 应采取相应的治疗措施, 以消除引起不射精的原发因素。
(四)其他疗法
1. 针灸疗法
(1)体针疗法： 取穴足五里、 曲骨。 日针1 次, 10 次为一疗程。 针前令患者排尽小便。 足五里用3 寸28 号毫针快速进针, 用提插捻转手法, 使针感传至会阴; 曲骨用2 寸28 号毫针快速进针, 针尖略倾向会阴, 使针感传至龟头。留针30 min, 其间捻转运针1 次。
(2)针灸疗法： 针刺曲骨、 阴廉, 2 ～3 日针1 次, 10 次为一疗程, 疗程间休息5 ～7 日; 灸大敦穴, 每日1 ～2 次。
(3)耳针疗法： 取精宫、 内分泌、 肾、 肝、 神门、 皮质下。 每次选2 ～4穴, 留针10 ～30 min。
2. 按摩疗法
(1)按揉三阴交、 足三里、 肾俞穴, 每次10 ～15 min, 双侧交替, 每日2 ～3 次。
(2)按摩关元、 气海穴, 顺、 逆时针方向各120 次。
(3)患者仰卧位, 用双手轻挤睾丸, 前后搓动, 每天清晨起床前及夜晚睡觉前各做5 min。
(4)每日夜晚睡前用热水洗脚后, 以手掌摩擦双足涌泉穴, 以发热为度。
3. 外治疗法
(1)敷脐法： 冰片1 g, 王不留行7 粒, 为末调匀, 用消毒干棉球擦净肚脐, 将药填于神阙穴内, 再用麝香止痛膏或虎骨膏贴封, 3 天更换1 次。
(2)热熨法： 吴茱萸50 g, 白酒适量, 青盐450 g。 将上药急火灼烫, 和匀分装数袋, 趁热熨小腹部(从脐下至耻骨联合)和阴囊, 每次20 ～30 min, 每日2 次。
(3)熏洗法： 细辛20 g, 五倍子30 g, 淫羊藿20 g。 上药水煎后, 趁热熏洗会阴部。 每日1 次, 每次15 ～20 min。
4. 饮食疗法
(1)黄花菜马齿苋饮： 黄花菜30 g, 马齿苋30 g。 以水同煎, 代茶饮。 适用于肝经郁热所致不射精症。
(2)橘皮饮： 橘皮10 ～15 g, 杏仁10 g, 老丝瓜10 g。 以水煮15 min, 取汁代饮, 可加入少许白糖。 适用于肝气郁滞所致不射精症。
(3)赤小豆粥： 赤小豆30 g, 白米50 g, 白糖适量。 先煮赤小豆至熟, 再入白米做粥, 加入白糖食用。 适用于湿热久蕴所致不射精症。
(4)桃仁墨鱼： 墨鱼(即乌贼鱼)1 条, 桃仁6 g。 将墨鱼去骨皮、 洗净与桃仁同煮, 鱼熟后去汤, 只食鱼肉。 适用于瘀血阻滞所致不射精症。
(5)麻雀3 ～5 只, 佐料(茴香、 姜、 葱、 盐等)适量。 将麻雀宰杀后烫去羽毛、 除去肚肠, 置锅内炖煮, 同时入作料。 连汤肉食之。 适用于命门火衰所致不射精症。
(6)山药莲子粥： 山药30 g (鲜用100 g), 莲子肉15 g, 粳米120 g, 水适量。 煮为粥, 分次食用。 适用于脾虚精少所致不射精症。