三、 精液学检查
首次分析精液时需要两份标本, 两次采集一般间隔在7 天～3 个月, 如两次测定差异显著, 则需重新测定。 因为睾丸受损后的恢复可能需要2.5 个月,故间隔时间较长时采集标本是合理的。 采集精液时注意： 检查前5 ～7 天禁止性生活, 手淫法取精。 手淫法无法取出的患者, 可用将润滑剂洗净干燥后的避孕套采集, 精液射出后应很快倒出, 以防橡胶制品干扰精子活力, 容器保温25 ℃, 精液于1 h 内送检。 精子需全部送检, 不能用性交中断法采集, 因为射精时前半部分的精子密度最高。
(一)量
用刻度试管测定精液量。 正常每次排精量2 ～6 mL, 平均为3 ～4 mL, 精液量≤1 mL 精子很难接触到宫颈; 而精液≥7 mL, 精子稀释导致宫颈周围的精子数量减少, 也可能导致不育。 前列腺、 精囊有结核时, 精液可明显减少,甚至无精液排出; 而精液过多, 往往影响精子密度。
(二)颜色
正常精液一般为灰白色, 不透明, 室温下1 h 内液化, 节欲时间长的精液为淡黄色。 精液黄伴异常气味提示有感染; 棕红色提示有血细胞, 为血精症(hemospermia), 提示精囊或前列腺病变。 进一步检查精液后如果pH >8 则怀疑感染, <7.2 且精子缺乏提示可能有输精管、 精囊、 射精管和附睾畸形或梗阻。
(三)黏稠度
一般刚排出的精液为液体状, 随后立即形成胶冻状或凝块, 黏稠度较高,10 ～30 min 内液化, 变为稀薄的液体。 液化时间指排精时起到精液混匀成流动液体的时间。 若在室温下1 h 不液化为异常, 可抑制精子活动进而影响精子与卵子的结合, 稠厚而不液化的精液常见于前列腺和精囊疾病的患者。
(四)精液酸碱度
正常时略呈碱性, pH 为7.0 ～7.8, 偏酸时精子的活动和代谢直线下降;>8.4 时同样会抑制精子活力。
(五)密度和精子的总数
精子密度是指每毫升精液中含的精子数, 精子总数指的是每次排出精液所含的精子总数, 计算公式为每毫升精子数×精液量。 正常精液中, 每毫升含1 ～1.5 亿精子。 低于1 亿, 则影响生育。
(六)精子活力
精子活率与活动力标志着射精后精子体外的生活力。 存活时间长短、 活动力的优劣反映了精子的质量。 取排精后1 h 内的精液1 滴, 滴在清洁的载玻片上, 用显微镜检查精液活动力和活率情况。 排精1 h 内, 正常存活的精子一般为70%以上, 如果低于50%则影响受孕; 精子在6 h 内应存活20%以上, 若6 h内已无存活的精子, 则很有可能引起不育。 精子活动力可分为4 级： 精子活泼, 直线游行为A 级; 精子活动尚可, 但游动方向不定, 不成直线, 为B级; 精子原地打转, 动作迟钝为C 级; 毫无活力为D 级。 一般认为, 精子活力需要A>25%或A+B≥50%。
一般精液常规需要结合精子的量、 色、 质和密度, 精子的活力与活率联合诊断。 WHO 的正常精液指标： 射精量≥2.0 mL, 精子浓度≥20 ×106/mL, 总精子数≥40 ×106/mL, 向前运动精子A+B 级≥50%, 或于射精后60 min 内≥25%的精子快速向前运动, 正常形态≥30%, 活精≥75%, 白细胞< 1 ×106/mL, 免疫结合试验黏附微粒的精子<20%, 精子混合抗球蛋白反应黏附微粒的精子<10%。
(七)精子形态学的检查
精子形态学检查是了解正常精子和生理及病理范围内的变异精子所占的比例, 是了解男性生育能力的一项主要指标。 染色是其主要手段, 常用的方法为涂片法, 如苏木精—伊红染色法或姬穆萨染色, 巴氏染色可以观察和鉴别精子的特殊形态。 正常精子分头、 体、 尾三部分, 头部为卵圆形, 头长3 ～5 μm,体部和尾部均完整, 中段7 ～8 μm, 尾部伸长45 μm, 整个外形如蝌蚪。 显微镜下可见顶体, 占头部区域的40% ～70%。 精子形态异常只要表现为头部过大(头长超过5 μm, 宽度超过3 μm)或过小(头长4μm, 宽约2.5 μm)、 尖头(头部呈锥形, 长>7μm, 宽仅3 μm)、 头部梨形(精子头在中段, 上端呈泪珠状, 似梨形, 尾部和长度外形正常)、 头部空泡(胞浆小滴是细胞的残余体, 其胞浆小滴至少有头部一半大小)、 无定形头(精子头部非常奇怪, 难于归类, 有哑铃状、 子弹头状)、 头部呈球形无顶体或有些精子为双头精子(精子有2 个头, 一个体部和尾部)。 体部和尾部也有可能有多种缺陷, 尾部可以有卷曲尾、 半截尾或双尾畸形; 体部也可肿大>2 μm, 或折裂, 弯曲不完整等。 精液常规一般是人工操作检查, 已造成偏差, 所以应建立客观的精液检查方法, DNA 流式细胞技术可精确计数精子, 精液中单倍体精子的DNA 染色可以精确计数, 这种方法可在极短的时间内大量计数, 使偏差降到最小。 而CASA (computer aided of semen analysis)自动确定精子浓度, 快速、 准确、 客观,可自动测定16 项指标, 还可以做单个精子运动轨迹的追踪。 但计算机有时会将非精子颗粒(如圆形细胞)误认为精子, 通过以下方法尽可能将CASA 的可靠性提高： 测量卵圆形头部的主轴和次轴及他们的比率作为额外的标准; 尾部突出计数, 除去无尾部突出的非精子颗粒; 用DNA 免疫染色识别精子。
(八)精液的生化检查
精液中有多种化学物质, 他们分别是由生殖系统特定的器官或腔室分泌,因此可作为反映相应器官或腔室功能的标志物。 一般而言, 某种物质的降低可以粗略提示相应部位的功能异常或远端的输出管道堵塞, 但对于双侧器官而言, 只有双侧器官均存在功能异常时, 这个粗略的判断才成立。
反映前列腺的指标： 果糖、 前列腺素E 和锌。 果糖和前列腺素E 主要由精囊产生, 果糖是精子能量代谢的主要来源, 与精子活动有关。 正常精液果糖含量为1.2 ～4.5 mg/mL, 不育患者精液果糖若<1.2 mg/mL, 则提示无精囊液存在, 双侧精囊发育不全或严重的功能障碍、 精囊炎、 雄激素不足或老年人及射精管堵塞者的果糖含量降低。 前列腺素E 正常含量为33 ～70 μg/mL, 不育患者较低, 约有41%的患者<11μg/mL。 用原子吸收光谱法测定锌的含量, 正常为(130 ±5.6) μg/mL, 比血浆中的锌含量高100 多倍, 一般认为锌的浓度与精液质量有关, 锌不足时可影响到很多酶的功能, 进而影响生殖功能, 还可以造成性腺发育不良。 镁用达旦黄比法测定, 一般为(84 ±29) μg/mL, 对精子有保护作用, 一些精液质量低的患者和患前列腺炎时镁的含量降低。
反映附睾功能的指标： 中性α-葡萄糖苷酶、 L-卡尼汀和甘油磷酸胆碱。其中, 中性α-葡萄糖苷酶具有更高的特异性和敏感性, 被认为是首选, 如果FSH 和睾丸体积均正常, 而中性α-葡萄糖苷酶下降或几乎为零, 说明精子缺乏是由于双侧附睾或输精管道堵塞造成的。
此外, 铜是影响精子活动的重要指标。 采用原子吸收光谱法测定铜的含量, 正常值为(1.84 ±0.158) μg/mL, 精液中铜的含量高, 精子活力差; 含量低, 精子活力良好。
(九)精子功能试验
尽管精液常规的主要指标都与不育症直接相关, 但由于缺乏精确的相关性, 人们一直在探索有关精子功能的试验, 但现在的每种检查所测试的仅是精子多种功能中的某一方面, 包括透明带的附贴、 卵膜的穿透或酶的释放。 因此, 最近各个助孕中心有放弃功能检查的趋势, 因为现在可以通过ICSI 检查人卵细胞的最终受精点。
主要有精子穿透试验, 试验中卵细胞来源于超排卵的金黄地鼠, 经过酶的消化作用除去了透明带, 然后将裸露的卵细胞与经过洗涤并在培养基中孵育了一夜的人类精子共同培育2 ～3 h, 穿透成功的标志是在卵子胞浆中出现肿胀的精子头部。 一般报告被穿透卵子占卵子总数的百分比并将这个数值与已知能生育者的精子穿透百分比相比较, 一般采取的正常标准为1 个卵子被不少于2 个精子穿透。
此外, 还有人卵透明带结合试验、 体外精子穿透黏液试验、 低渗膨胀试验、 ATP 测定、 顶体反应的检测和顶体蛋白的测定等, 但一般认为其没有明显的临床实用价值。