六、 影像学检查
(一)超声检查
超声检查安全易行、 快速准确, 在妇产科领域具有其他影像学技术无法比拟的优点。 随着超声仪器和检查技术的进步, 超声已成为目前不育症诊断的重要手段。
1. 子宫病变导致不育的超声诊断
子宫(包括子宫内膜)的病变是造成不育的常见原因之一, 造成子宫性不育的常见原因包括子宫的先天发育异常、 子宫肌瘤、 子宫内膜炎、 子宫内膜息肉和子宫内膜异位症等。 B 超可对上述疾病作出明确诊断, 以确定其不育原因。
2. 卵巢病变
卵巢是女性重要的生殖及内分泌器官, 如何准确地观察卵泡的生长发育和预测排卵日期, 一直是妇科临床和人类生殖工程研究者所关注的重要课题。 超声检测卵泡发育直观准确, 可连续观察, 目前已经成为临床首选。
3. 输卵管通畅性的超声检查
输卵管病变是女性不育的重要原因之一。 子宫输卵管声学造影是近年来开展起来并已推广应用的一种超声检查方法, 目前国内外主要用过氧化氢(H2O2)作为声学造影剂。 H2O2 注入宫腔和输卵管后产生大量的微气泡, 在声像图上呈明显高回声, 易于识别造影剂到达的部位, 以判断输卵管通畅情况。
输卵管通畅试验是诊断输卵管腔道是否通畅、 输卵管阻塞的部位、 输卵管整形术后是否通畅的试验方法。 输卵管通畅试验包括通气试验、 通液试验、 子宫输卵管碘油造影。 其中以通液试验、 碘油造影检查最为常用。
输卵管通液试验： 时间一般选择月经净后3 ～7 日。 过早, 经血未净易引起经血倒流; 过迟, 内膜生长过厚易引起出血。
(1)适应证： 女性不孕的常规检查。 下腹部慢性疼痛, 疑有输卵管炎者;输卵管造口术、 吻合术、 种植术和子宫畸形矫治术后, 既可检查手术效果, 又可防治输卵管粘连。
(2)禁忌证： 内外生殖器急性或慢性炎症急性发作; 重度宫颈糜烂, 脓性分泌物较多者; 月经期或有子宫出血者; 疑有宫颈癌变者; 有严重的心肺疾病。
(3)方法： 排尿后做双合诊检查, 了解宫颈与宫体大小、 位置、 屈度, 以宫颈钳夹持宫颈前唇探测宫腔。 将输卵管通液器导管插入宫颈管内, 捏紧橡皮塞, 堵住宫颈外口, 缓慢注入液体。 配制液体一般用生理盐水20 mL 加2%普鲁卡因2 ～4 mL 和庆大霉素8 万U。
(4)判断标准： ①注入液体量同子宫正常大小, 注入20 mL 液体而不外溢, 输卵管通畅。 注入液体5 ～10 mL 即感到下腹明显胀痛, 加压时疼痛加剧,液体外溢, 为输卵管闭塞。 ②患者感觉输卵管通畅者, 一般无感觉或只有轻微的下腹胀感。 如有梗阻, 则通液困难, 腹痛加重。 ③腹部听诊将听诊器置两腹股沟韧带中点以上外, 如听到液过水声, 表明输卵管通畅。
(二)X 线检查在不孕症诊断中的作用
子宫输卵管造影术(HSG)是用一定的器械将造影剂从子宫颈内口注入子宫、 输卵管的方法。 造影剂常用油酯类和水制剂两类, 目前常用离子型造影剂为76%泛影葡胺, 在使用前24 h 必须做过敏试验。
1. 适应证
(1)不孕症患者的丈夫精液检查无异常, 患者BBT 为双相, 且黄体功能良好已连续3 个月经周期。
(2)原因不明的习惯性流产, 借此明确子宫颈内口是否松弛, 宫腔有无畸形、 粘连。
(3)观察子宫形态, 确定有无子宫畸形及其类型; 有无子宫腔粘连、 子宫黏膜下肌瘤、 子宫内膜瘤及异物。
(4)曾有下腹部手术史、 盆腔炎史、 慢性阑尾炎或腹膜炎史、 子宫内膜异位症等, 因不孕症而诊治, 怀疑有输卵管阻塞者。
2. 时间及禁忌
选择月经干净后3 ～7 日。 禁忌证和通液术相同。 此外, 产后6 个月内,刮宫或宫颈锥形切除30 日内避免进行造影, 以免引起并发症。
3. 术前作碘过敏试验
若碘试验阴性, 将输卵管通液器导管插入宫颈。 抽吸碘油不可混有气泡。一般以10 mL 碘油徐徐注入, 并同时作X 线透视观察, 边注碘油边在透视下观察宫腔充盈情况。 如见有灌注缺损立即停止推注, 并摄片, 以了解缺损情况, 然后再继续推注, 待子宫腔、 输卵管腔均充盈后摄片。 24 h 擦除阴道内可能停积的碘剂, 再摄盆腔平片观察造影剂有否进入腹腔, 以确定其通畅情况。操作时, 如发现碘油进入血管或组织内, 应立即停止注射, 以免发生意外事故。
造影术后应休息1 日, 半月内禁止性交及盆浴, 并服抗生素2 日, 预防感染。
4. 并发症
(1)感染可因阴道炎、 宫颈炎上行播散而致, 或碘油污染引起盆腔腹膜炎症或盆腔脓肿, 或原有输卵管炎, 经刺激急性发作。
(2)油栓距月经期过短, 或子宫、 输卵管内有创面, 注射压力过大, 操作损伤, 碘油进入血管内。 少量不发生症状, 量较多, 油栓进入肺、 心、 肾可致呼吸困难、 胸痛、 发钳、 刺激性咳嗽、 术后血尿, 严重者导致休克, 甚至死亡。
(3)输卵管破裂注射压力过大或输卵管原有病变, 可导致输卵管黏膜破裂。 如少许出血刺激腹膜, 可轻度腹痛, 常误认为盆腔感染或腹膜炎; 出血严重者可出现如输卵管妊娠破裂内出血症状。 如指征及操作适宜, 可以避免。
(4)腹膜碘油小囊肿或肉芽肿部分患者可因碘油刺激腹膜引起腹痛, 碘油在腹腔内一般几个星期就被吸收干净, 有的可延迟至几个月。 如不消失, 可引起异物性囊肿或粘连, 碘油也可在输卵管狭窄部形成异物肉芽肿, 而使管腔完全阻塞。 严格掌握造影指征, 注入量亦不宜过多。
(5)碘过敏反应。 碘过敏可发生头晕、 红斑、 呕吐、 呼吸困难、 血压下降、 休克及惊厥等症状, 应紧急加压吸氧, 静注抗过敏药物、 高渗葡萄糖、 葡萄糖酸钙、 升压药、 氢化可的松等, 惊厥可静注硫喷妥钠等。
(6)HSG 可以帮助明确不孕症的病因： ①以了解原发或继发不育的原因,即有无先天畸形、 输卵管不通畅、 子宫及输卵管内膜病变等, 并可显示输卵管不通的部位, 评估行输卵管造口术的可能性。 ②利用造影剂在盆腔分布的情况了解有无盆腔内粘连, 观察子宫肌瘤、 附件肿瘤及其他盆腔脏器对子宫输卵管的影响。
(7)HSG 的正常表现： 宫腔呈倒置三角形, 底边在上, 为子宫底, 下端与宫颈管相通, 宫腔边缘光滑整齐。 宫颈管为长柱形。 两侧输卵管自子宫角向外下走行, 呈迂曲柔软的线状影。 输卵管近子宫的部分细而直, 为峡部, 其远端粗大, 为壶腹部, 壶腹部末端呈漏斗状, 为伞端。 复查片显示造影剂进入腹腔, 呈多发弧线状或波浪状致密线影, 提示输卵管通畅。
(8)HSG 的异常表现： ①宫腔异常, 如宫腔大小、 形态有改变, 但充盈良好, 边缘光整, 提示有子宫畸形; 宫腔变形、 边缘不光整, 提示宫腔粘连; 宫腔内圆形光滑的充盈缺损, 见于黏膜下肌瘤或息肉。 ②输卵管异常, 可表现为输卵管粗细不均、 串珠样改变、 僵硬、 狭窄、 边缘不整、 梗阻和积水, 为非特异性炎症或结核所致。