急性细菌性前列腺炎
急性前列腺炎是感染细菌引起的前列腺的急性炎症, 好发于20 ～40 岁的青壮年, 常与急性精囊炎并发, 故又称之为急性前列腺精囊炎。 本病临床较为少见, 临床以起病较急, 寒战高热、 乏力、 肌肉及关节痛, 会阴部及直肠内有沉重感或剧痛, 可放射至耻骨上区、 阴茎或腰骶部。 若为尿道感染所致的急性前列腺炎, 则尿频、 尿急、 尿痛、 排尿困难较为明显。 若症状未得到缓解则可能形成前列腺脓肿。 本病相当于中医“淋证” 范畴, 形成前列腺脓肿时则与“悬痈” 相类似。
(一)病因病理
1. 中医病因病机
急性细菌性前列腺炎的病位在膀胱与精室。 病因为外感湿热, 内伤酒食,蕴湿生热, 扰于膀胱精室所致。
(1)外感湿热秽毒： 性事不洁, 湿热秽毒经尿窍而入, 蕴遏膀胱, 侵于精室, 扰及二窍, 致生本病。
(2)内伤酒食辛辣： 嗜酒无度, 过食辛辣, 滋生脾胃湿热, 湿热之邪, 循经下注, 滋扰膀胱、 精室, 遂致发生本病。
(3)肺热循经内传： 感冒、 咽喉疼痛之疾, 热毒侵袭于上。 然肺为水之上源, 外感热毒之邪可以循经内传, 客于膀胱, 累及精室而滋生是疾。
2. 西医病因病理
急性细菌性前列腺炎的感染途径大致有3 个方面： ①经尿道直接蔓延。 泌尿系统感染可通过前列腺腺管蔓延至腺体而致急性细菌性前列腺炎发生。 此为最常见的感染途径。 ②经血液循环感染。 身体其他部位感染灶的致病菌可以通过血液循环到达前列腺, 引起急性细菌性前列腺炎。 较为常见的为皮肤、 扁桃体、 龋齿、 呼吸道或肠道等感染灶。 ③淋巴感染。 通常为前列腺相邻的炎症如直肠、 结肠、 膀胱、 尿道等通过淋巴管道引起急性细菌性前列腺炎。 其主要致病菌有大肠杆菌、 链球菌、 葡萄球菌、 克雷白氏产气杆菌和淋球菌。 如过度饮酒、 过度的不良性刺激、 受凉、 骑马、 骑车、 会阴损伤等, 均能诱发急性细菌性前列腺炎。
急性前列腺炎的病理过程通常有3 个阶段： 首先是充血期, 炎症主要侵及后尿道、 前列腺管及其周围组织, 表现为轻度充血、 水肿, 腺泡及其周围间质有炎性细胞浸润, 腺管上皮细胞有时增生及脱屑; 其次是小泡期, 病变组织充血、 水肿加重, 整个腺体肿大, 前列腺小管膨胀甚至形成许多小的脓肿, 有大量的淋巴和多核细胞浸润; 实质期时微小脓肿可逐渐增大, 侵入更多的实质及其周围, 腺泡坏死破裂, 形成多个小脓肿, 逐渐融合或增大而形成前列腺脓肿。
(二)诊断
1. 症状与体征
(1)全身症状： 发病突然, 全身症状有发热恶寒, 全身乏力, 肌肉关节疼痛, 食欲不振, 恶心呕吐等。 血源性感染者, 全身症状的出现常早于局部尿路症状。
(2)局部症状： 膀胱刺激症状明显, 表现为尿频、 尿急、 尿痛和排尿时尿道部位烧灼感; 常伴血尿, 通常是初血尿和终末血尿, 偶尔也可以是全程血尿, 大多为镜下血尿, 由于腺体充血水肿, 还易压迫后尿道引起梗阻, 发生急性尿潴留。 逆行感染者, 局部尿路症状的出现常先于全身症状。 会阴部、 肛门内疼痛, 大便时疼痛加重。 疼痛常向下腹部、 腰骶部、 大腿根部、 阴茎、 睾丸等处放射, 放射到腰部时, 甚至可有急性阑尾炎样的临床表现。 尿道口可伴有脓性分泌物。
急性细菌性前列腺炎若持续一周或一周以上高热, 外周血白细胞总数及中性白细胞比例明显增高, 会阴部出现红肿热痛, 全身和局部症状继续加重者,应考虑前列腺脓肿形成。 脓肿一旦穿破或引流后, 其症状则随之减轻。
2. 检查
(1)尿液常规检查： 小便中可查见白(脓)细胞及红细胞。
(2)生殖器官检查： 经尿道逆行感染所致者, 尿道口可见有脓性分泌物。
(3)外周血象检查： 血白细胞总数及中性粒细胞数明显增高。
(4)直肠指诊： 可触及肿大、 灼热、 质软、 触痛明显的前列腺。 前列腺脓肿形成后触诊时可有波动感。
(5)尿道分泌物涂片检查及细菌培养： 有尿道分泌物时行尿道分泌物涂片检查可见大量白(脓)细胞, 行尿道分泌物细菌培养及药物敏感试验将有助于指导选择有效的抗生素。
(6)尿三杯试验： 尿三杯试验时, 急性细菌性前列腺炎可见第1 杯内有碎屑和脓尿, 第2 杯较清晰, 第3 杯浑浊。
3. 诊断要点
(1)发病前可有急性尿道炎病史, 或有皮肤感染、 上呼吸道感染等病史。
(2)起病突然, 血行感染者, 先见全身症状; 逆行感染者, 先见局部尿路症状。 全身症状有发热恶寒、 乏力, 厌食等。 局部尿路症状有尿急、 尿频、 尿痛、 尿血, 会阴部疼痛, 并向下腹部、 腰骶部及阴部放射。
(3)血、 尿异常; 尿道分泌物涂片及细菌培养多为阳性; 尿三杯试验有助于诊断。 直肠指诊前列腺肿大、 质软、 灼热、 触痛。
(三)治疗
1. 中医辨证论治
本病之病机是以湿热下注、 热毒壅盛为基本特点, 故其治疗则以清热解毒、 利湿通淋为基本原则。
(1)湿热下注
主要证候： 尿频、 尿急、 尿痛、 尿灼热而黄, 会阴坠胀疼痛, 或有发热恶寒。 指诊前列腺增大明显, 触痛, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数。
治法： 清热利湿。
方药： 八正散方中萹蓄、 瞿麦、 木通、 车前子、 滑石利湿通淋; 大黄、 栀子、 甘草清热泻火解毒。 共奏清热泻火、 利湿通淋之功。
若高热寒战者, 可加银花、 连翘、 败酱草、 蒲公英清热解毒; 若大便秘结者, 可重用大黄, 并加枳实以通腑泄热; 若尿液浑浊者, 可加土茯苓、 萆薢利湿化浊; 若肉眼血尿者, 可加白茅根、 小蓟、 紫珠草以凉血止血; 寒热往来,口苦呕恶者, 可合小柴胡汤以和解少阳。
(2)热毒炽盛
主要证候： 发热持续不退, 尿道刺激明显, 甚则尿闭。 会阴灼热而痛, 直肠指诊前列腺可扪及脓肿的波动感。 口渴欲饮, 大便秘结, 舌红, 苔黄腻, 脉滑数。
治法： 清热解毒, 散结消肿。
方药： 龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。 方中龙胆草大苦大寒, 泻肝胆实火, 除下焦湿热; 黄芩、 栀子清热泻火; 金银花、 野菊花、 蒲公英、 紫花地丁清热解毒, 散结消肿; 木通、 车前子、 泽泻清热、 利湿、 通淋, 使邪从下达;柴胡疏肝达气, 以行引经之利; 火盛必劫阴, 故用生地黄、 当归养阴扶正, 使邪去而正不伤; 甘草清热解毒, 调和诸药。 诸药合用, 共奏清热解毒, 利湿消肿之功。
若高热持续不退, 会阴红肿热痛渐增, 是热毒内盛, 前列腺脓肿形成所致, 可在清热解毒、 消肿散结的基础上, 酌加皂角刺、 炮山甲以透脓托毒。
2. 中医验方及成药治疗
(1)分清五淋丸( 《中华人民共和国药典》, 1985 年版)每次口服9 g, 每日1 ～2 次。 温开水送服。
(2)荡涤灵(《吉林省药品标准》, 1985 年)每次1 包( 20 g), 每日3 次。温开水送服。
(3)金沙五淋丸( 《山东省药品标准》, 1975 年)每次口服10 g, 每日3 ～4次。 饭后温开送服。
3. 西医疗法
(1)一般治疗： 包括卧床休息、 多饮水、 止痛、 退热、 润肠通便等以减轻病痛。
(2)抗生素治疗： 前列腺腺体外有一层类脂膜, 常用的药物一般不易透入前列腺组织中, 药物浓度低。 因此所选择的药物应是脂溶性、 离解常数高、 与血清蛋白结合率低的碱性药物。 临床较常使用的有磺胺类、 喹诺酮类、 头孢菌素类和大环内酯类抗生素。 无磺胺类药过敏史者, 可口服复方新诺明, 每次2片, 每日2 次; 同时加服碳酸氢钠片, 每次1 g, 每日2 次。 一般需连服4 ～6周。 病情较重者可静脉给药。 如结合细菌培养及药物敏感试验选择药物则疗效更好。
(3)局部治疗： 病变初期可行热水坐浴。 对于急性尿潴留者, 可行耻骨上膀胱穿刺排尿或行膀胱耻骨上造瘘。 前列腺脓肿形成者, 可经会阴穿刺吸取脓液, 并注入有效抗生素, 必要时可经会阴切开引流。
4. 其他疗法
(1)针灸疗法： 取穴有膀胱俞、 中极、 阴陵泉、 行间。 每日针1 次, 泻法或平补平泻。 适用于急性细菌性前列腺炎初期。
(2)灌肠疗法： 金黄散15 ～30 g, 山芋粉或藕粉适量, 加水调成稀糊状;或三黄散(黄连、 黄芩、 黄柏各20 g, 研末)15 ～30 g, 以蒲公英浓煎液调成稀糊状, 保留灌肠, 每日1 次。 适用于急性细菌性前列腺炎早期。
(3)药物栓剂治疗： 野菊花栓, 每次1 枚, 塞入肛内, 每日1 ～2 次。
(4)坐浴疗法： 可用热水坐浴; 亦可用朴硝30 g, 野菊花15 g, 蒲公英30 g, 虎杖15 g, 大黄15 g, 煎液、 待温坐浴, 每日1 次, 每次15 min。
(5)贴敷疗法： 可选金黄膏或玉露膏、 青敷膏外敷会阴部, 每日换药1次。 适用于急性前列腺炎脓肿形成未溃者。
(四)预防保与调摄
1. 卧床休息, 禁止骑马、 骑车等骑跨运动。
2. 多饮水, 禁酒, 忌食辛辣刺激性食物, 避免性刺激。
3. 禁止做前列腺按摩和尿道内器械检查。
4. 彻底治疗原发感染病灶, 以防感染扩散。