二、 体格检查
男性患者在就诊时, 需要做全身和局部的检查。
(一)全身检查
患者的体形、 发育和营养情况, 血压、 胡须、 腋毛和阴毛的分布和乳房的发育情况等。
患者如果臂展超过身体长度, 腿长超过躯干, 提示可能无睾症或类似无睾症的体态, 而类似无睾症可能是由于青春期前就开始存在雄激素不足, 因青春期延迟或缺如造成骨骺闭合延迟引起的。 如果患者身材矮小, 同时存在类似无睾症的体态, 提示可能其他影响甲状腺功能或生长激素的中枢性疾病。 而如果患者身体比例正常, 但肌肉系统存在萎缩情况, 提示可能因青春期后出现雄激素不足, 因雄激素不足的时间和程度不同引起的。 另外, 如果患者存在骨质疏松甚至有严重的腰痛和脊柱、 髋骨的病理性骨折, 提示可能由于长期的雄激素不足造成的, 雄激素不足虽然不会直接导致皮下脂肪沉积, 但脂肪分布可能会呈现女子特性, 出现髋部、 臀部和下腹部等的变化, 且除了脂肪增加外体重会下降。
患者如果是女子的嗓音, 提示可能是在青春期前已经出现了性腺功能减退, 因缺乏喉咙的生长引起的嗓音没有变化。 如果患者是正常的嗓音, 但是额部发际平直, 没有胡须或胡须稀疏, 几乎不用刮胡子, 阴毛上缘水平, 继发性的阴毛和体毛非常稀疏, 提示可能是由于青春期后的性腺功能减退。 当然这种判断是有一定的限制的, Santner 等认为将毛发的分布作为性腺功能减退的指标必须考虑人种的区别。 口周和眼眶周围过早出现的细小皱褶是另一个典型的特征, 另外, Imperato McGinley 认为缺乏皮脂腺刺激的皮肤会比较干燥、 贫血及皮肤血液循环减少而使皮肤苍白。
如果患者出现视野缺损提示脑垂体肿瘤的可能, 如出现嗅觉减退或缺失则提示Kallmann 综合征。 Kallmann 综合征的患者对芳香的物质, 如香草属的味道没有嗅觉, 但是可以嗅到氨气等刺激三叉神经的物质。
如果男子的乳腺发育增大称为男性乳房女性化 (feminization of male breast), 这种情况需通过触诊和超声检查与乳房脂肪瘤鉴别, 男性乳房女性化一般都是双侧性的, 对那些乳房明显增大尤其是单侧增大的患者应仔细触诊和超声结合钼靶检查排除乳腺癌。 另外, 男性如果有女性化乳房, 胸部可能会紧张, 乳头对触觉紧张, 有时候也可以没有症状。 男性女性乳房化伴有小而坚硬的睾丸是Klinefelter 综合征的典型表现, 男性女性乳房化还可以因各种原发性性腺功能减退, 雄激素靶器官疾病和高催乳素血症伴发性腺功能减退引起。 同时也可由一般的慢性疾病如肝硬化、 肾功能衰竭、 甲状腺功能亢进和服用某些药物引起。 发展迅速的男性女性乳房化则提示可能存在内分泌活跃的睾丸肿瘤、 男性女性化乳房、 睾丸肿瘤和性欲丧失是特征性的三联征。 据报道, 睾丸肿瘤如leydig 细胞瘤、 胚胎癌、 畸胎瘤、 绒毛膜癌和复合癌可以直接或通过升高的HCG 使Leydig 细胞分泌雌二醇增多。
(二)局部检查
1. 外生殖器检查
(1)阴毛： 检查患者的阴毛有无、 多少和分布情况, 一般男性青春期开始阴毛生长, 阴毛上缘界限不明显, 其正中逐渐延伸到脐。 如果患者的阴毛分布异常提示患者可能存在内分泌紊乱。
(2)阴囊： 患者外伤后, 尤其是钝挫伤后阴囊血肿, 局部呈黯紫色; 急性感染时阴囊局部充血水肿, 尤其是炎症的急性期, 水肿更明显; 急性坏疽性炎症时, 阴囊处皮肤肿胀呈暗黑色, 伴有破溃脓水等; 阴囊体积增大、 有波动感, 触按不到睾丸, 透光试验阳性, 提示鞘膜积液, 经超声检查可确诊; 阴囊处的慢性皮肤病, 有的角化后干裂、 硬韧, 有的糜烂渗出, 有的阴囊皮肤白斑样改变, 患者多伴奇痒; 有的患者尿道下裂, 尤其是严重会阴型尿道下裂时,类似女性外阴的外观, 阴囊被分成两个部分; 阴囊橡皮样肿, 皮肤粗糙增厚,睾丸的敏感性降低, 提示丝虫病; 阴囊外伤、 会阴部损伤、 尿道损伤后, 尿液外浸, 阴囊处可迅速出现高度肿胀, 而且肿胀的程度与局部的损伤程度正相关。 还应注意阴囊处的各种结节, 肿块的位置、 大小、 硬度、 边界是否清楚及其与睾丸、 附睾的关系。 注意阴囊的各层间有无肿胀及变化情况。
(3)睾丸： 对阴囊内容物的检查应在温暖的房间中进行, 检查者手法轻柔以使患者的阴囊能充分松弛。 一般双手或单手触按检查, 触诊以确定双侧睾丸体积、 质地以及是否存在结节, 明确是否存在睾丸外包块。 正常睾丸卵圆形,硬韧, 表面光滑, 轻轻按压有酸痛感。 正常睾丸位于阴囊内, 若正常位置触按不到则提示隐睾症或无睾症。 若睾丸肿块增长迅速, 局部界限不清, 睾丸沉重, 压痛较轻, 则应考虑肿瘤的可能。 据报道, 健康的欧洲男子睾丸的平均体积为18 mL, 正常范围是12 ～30 mL。 睾丸过大称巨睾症, 睾丸体积可使用睾丸模型(Prader 睾丸测量器)、 测径器、 睾丸测量板和超声检查进行测量, 其中超声检查对于未下降睾丸和阴囊处于病理状态时非常重要。 如果睾丸过小,质软, 可能有先天发育不良的可能, 也有可能是后天因素, 比如腮腺炎、 外伤或者内分泌紊乱使睾丸失去了正常的LH 和FSH 的刺激而引起的睾丸萎缩等。如果睾丸的体积正常, 说明睾丸产生精子的数量正常, 而精子数量少提示可能存在输精管堵塞。 睾丸如果位置异常, 可能有睾丸下降不良或无睾症。 隐睾症患者的睾丸位于腹腔内或腹股沟管以上的腹膜后不能触及, 固定于腹股沟内的睾丸称为腹股沟睾丸, 位于腹股沟管口并能暂时移到阴囊内, 或由于寒冷或性交自发地在阴囊和腹股沟之间移动的为回缩睾丸; 位于正常的下降路径之外的为异位睾丸。
(4)附睾： 附睾位于睾丸的后上方, 分头、 体、 尾三部分。 附睾的增大提示疾病的存在, 急性附睾炎症时, 附睾肿胀, 皮肤有时红肿, 压痛明显; 附睾的慢性炎症时, 附睾肿大呈结节状, 柔软, 压痛较轻, 与睾丸的界限不清; 附睾结核时, 附睾尾部有肿块, 质硬, 无明显压痛, 输精管有时伴有串珠样改变, 严重时可与阴囊皮肤粘连或形成瘘管; 输精管结扎后发生附睾瘀积则附睾增大, 光滑, 硬度均匀, 压痛明显。 附睾检查应注意尾部是否发育, 与输精管是否连接等。 平滑的囊性扩张提示远端堵塞; 精液囊肿为球状, 主要发生在头部, 与附睾堵塞无关。
(5)精索： 检查患者有无精索静脉曲张、 增粗、 硬结及肿块, 输精管是否光滑、 连续, 是否有粘连、 增粗及结节。 精索静脉曲张是蔓状静脉的扩张, 通常发生在左侧, 患者站立仔细触诊可以诊断, 也可取坐位, 通过局部望诊可以发现, 原发性病位在平卧后曲张减轻或消失。 Valsalva 手法检查时, 由于腹压增高易诱导静脉扩张, 按触诊的结果将精索静脉曲张分为3 度, Ⅰ度精索静脉曲张： Valsalva 手法检查才能查到; Ⅱ度精索静脉曲张： 不用Valsalva 手法检查就能查到; Ⅲ度精索静脉曲张： 直接可以看到曲张的精索静脉。 如果患者有过手术史, 阴囊积水或睾丸下降不良会给触诊带来困难, 应该辅以超声检查确诊。 如果精索外伤后肿痛, 皮肤青紫提示可能有精索血肿形成。 如果在精索部位触到纺锤形肿物, 表面光滑, 边界清楚且有弹性感, 提示有精索鞘膜积液。若肿块质地较硬, 表面不光滑, 生长迅速则应考虑肿瘤的可能性。
(6)输精管： 患者直立时可在精索的血管中摸到输精管, 输精管缺如会导致阻塞性精子缺乏。 据报道, 约占2%的不育患者存在由附睾和(或)输精管先天性发育不全造成的阻塞性精子缺乏。 输精管部分闭塞或发育不全时不能触及, 需要手术探查睾丸内容物。
(7)阴茎： 检查时将包皮翻上, 不能翻转者为包茎。 也有包皮腔狭小, 龟头不能显露, 同时应注意阴茎常态下的大小、 方向等。 阴茎婴儿型提示青春期前的性腺功能不全, 如果性腺功能不全发生于青春期后则阴茎大小没有变化。据报道, 欧洲男子勃起后阴茎平均长度为11 ～15 cm。 龟头青紫为瘀血征象;龟头色白提示可能为龟头白斑症; 龟头色红有隆起性肿物, 提示可能有龟头海绵状血管瘤; 龟头局限性隆起, 考虑疣、 阴茎角、 乳头状瘤或癌; 阴茎部的肿块可能是阴茎结核、 阴茎癌、 阴茎硬结症等疾病; 阴茎异常弯曲时, 警惕是否合并尿道下裂。 还需注意阴茎头部的敏感反应, 以及勃起时的大小变化和硬度等以明确其对性生活造成的影响。
2. 内生殖器检查
主要是检查前列腺和精囊。 一般采用直肠指检法, 检查前患者应排空膀胱, 患者取膝胸位、 右卧位、 直立弯腰或仰卧位, 检查者戴手套, 外涂凡士林后进行肛门指检。 检查时应注意肛门括约肌的紧张度。
(1)前列腺： 正常的前列腺表面光滑、 栗子大小, 一般为同身大拇指大小, 按其大小分别比作鸽卵大小(3 ～4 cm)、 鸡蛋大小(4 ～5 cm)、 鸭蛋大小(5 ～6 cm)、 鹅蛋大小(7 ～9 cm)等, 大小只是描述腺体增大的一个方面,与症状的严重程度不成比例。 性腺体积较小, 提示性腺功能不全; 整体增大提示良性前列腺增生(benign prostate hyperplasia); 正常的腺体弹性硬韧。 如果有癌、 结石、 结核和炎症性肉芽肿时硬度增加, 呈结节状, 甚者质地坚硬如石, 表面不光滑, 有颗粒感, 失去正常的表面光滑度, 如果临近组织也有肿块, 边界不清楚时, 提示癌症晚期。 变软伴压痛提示为前列腺炎。 正常的前列腺两侧叶腺体间有沟称为中央沟, 中叶腺体增生、 肿瘤时, 中央沟变浅。
(2)精囊： 正常的精囊硬度与周围组织相同, 无法触及。 如果精囊呈囊性扩张时才可触及。 如在精囊区触到表面不平的硬结节, 考虑慢性炎症及结核。前列腺癌浸润到精囊时, 精囊肥大, 坚硬如石, 固定不移; 如触到大的圆形肿块, 怀疑有精囊结石及先天性精囊肥大症的存在。
此外, 还应注意检查腹股沟及下段有无肿大的淋巴结。 如果阴茎、 尿道有炎症时, 常有腹股沟淋巴结的肿大。 阴茎的癌症也可能引起腹股沟淋巴结的肿大。 会阴部的皮肤感觉功能, 肛门括约肌的紧张度, 球海绵体反射和提睾反射也应在检查范围。