三、 排卵检查
检测有无排卵和判断排卵时间是研究不孕症的重点, 女性正常性周期分为卵泡期、 排卵期和黄体期。 性周期和内分泌及生殖关系密切, 所以临床医师应熟知排卵机制和应用范围, 根据具体条件选择使用。
(一)基础体温(BBT)测定
1. 基础体温及意义
基础体温又称静息体温, 是指经较长时间(5 ～6 h 以上)睡眠, 醒后未进行任何活动之前所测得的体温, 可以反映机体在静息状态下的能量代谢水平。观察基础体温的周期性变化以了解排卵与否是最简单、 经济, 而且较可靠的方法。 在月经周期中, 随不同时期雌、 孕激素分泌量的不同, 基础体温呈周期性变化。 在月经后及卵泡期基础体温较低, 排卵后因黄体形成, 产生的孕酮作用于下丘脑体温调节中枢, 使体温上升0.3 ～0.5 ℃, 并持续14 日左右, 一直持续到月经前1 ～2 日或月经第1 日, 体温又降至原来水平。 在基础体温上升前1 ～2 日即为排卵时间。 有些人排卵期基础体温可下降0.3 ℃, 是由于高水平雌激素促使乙酰胆碱增加, 引起血管扩张, 增加散热所致。
2. 测量方法
每晚睡觉前将体温表水银柱甩至36 ℃以下, 置于伸手可取的地方。 第2日清晨刚醒, 尚未起床前, 取体温表放于舌下, 测口腔温度5 min, 观察温度,并记录。 注意： 每天测体温的时间最好固定不变。 腋下体温易受外界环境影响, 波动较大, 不宜采用。 熟睡时间不应少于4 h, 夜班工作者, 应于睡眠4 h以上醒后测定。 坚持每日测量和记录, 并连成曲线, 必须连续测量, 至少3 个月经周期以上。 在测量过程中应将生活中有可能影响体温的情况如性生活、 失眠、 月经、 其他疾病症状及治疗分别记在体温单上。
3. 测量并记录基础体温
主要是了解卵巢有无排卵及黄体功能状况。 正常月经周期, 将每日测得的基础体温连成线呈双相曲线, 一般卵泡期基础体温为36.5 ℃, 黄体期上升0.5 ℃, 提示有排卵。 而无排卵性月经周期, 基础体温无上升改变而呈单相曲线, 提示无排卵, 准确率为70% ～80%。 排卵后基础体温应立即升高, 黄体功能正常则基础体温持续在高水平的时间超过11 日。 如基础体温呈阶梯形逐渐上升, 曲线需3 日后才达高水平, 或基础体温上升后持续小于11 日, 即可诊断为黄体功能不足。 在未使用激素的情况下, 基础体温增高持续18 日以上,提示早孕可能; 若超过20 日, 可确定为早孕。 在早孕期基础体温曲线渐渐下降, 提示黄体功能不足, 有流产倾向。 双相体温曲线只能表现有成熟卵泡, 并不能一概认为绝对发生排卵(例如未破裂卵泡黄素化综合征, LUFS), 排卵时间也只能说在双相体温转变期前的2 ～3 日内, 而不能断定在哪一天。 不过,单相型体温一般认为无排卵及无黄体形成。 若经期基础体温不下降, 可能有子宫内膜异位症或早期亚临床流产, 子宫内膜异位症的病灶出血后会产生吸收热。 基础体温呈双相型的原发性闭经, 应考虑子宫性闭经, 如先天性无子宫或生殖道结核使子宫内膜破坏等。 此法简单实用, 但要求严格(测体温时间及有关记录), 否则不能准确了解卵巢功能情况。
(二)宫颈黏液检查
宫颈黏液是宫颈腺体的分泌物。 正常育龄妇女受卵巢性激素影响, 宫颈黏液的生物化学和功能有周期性变化。 月经前和增殖早期黏液量少, 随雌激素水平增加, 在排卵期由于大量雌激素的作用, 颈管口由1 mm 张大至3 mm, 原来由黏液丝形成的网孔间隙由6 ～10 μm 扩大至60 μm, 以利于精子穿过。 宫颈分泌的黏液量也增加, 排卵期黏液量最大, 由排卵前的20 ～60 mg/d 增至600 mg/d, 阴道呈酸性(pH 为4 ～5), 而宫颈黏液呈碱性。 排卵期宫颈黏液中Na +、 Ca2+浓度改变, 影响黏液的黏性和弹性, 黏液拉丝呈长黏丝, 宫颈黏液中无机盐与粘蛋白是形成结晶的物质条件, 排卵期呈典型羊齿植物叶状结晶; 排卵期宫颈黏液中的细胞量减少, 含水量最高, 延展性最大, 故此时宫颈黏液稀薄、 透明, 拉丝度可达10 cm 以上。 排卵后在孕激素作用下, 宫颈黏液分泌量减少, 变为浑浊、 黏稠, 拉丝度仅为1 ～2 cm。 排卵后或妊娠期由于孕激素作用, 结晶断裂为小块, 呈椭圆体, 可反映体内雌激素、 孕激素水平, 卵泡发育情况。 雌激素在35 ～69 mmol/24 h 时, 宫颈管即分泌黏液; 雌激素在69 ～173 mmol/24 h 时, 宫颈黏液的量和性状即出现排卵期样改变。
常见的结晶有4 型。 ①Ⅰ型： 典型的羊齿植物叶状结晶, 主干直而粗壮,分支密而长, 是最佳雌激素作用。 ②Ⅱ型： 类似I 型, 较典型结晶, 但结晶呈金鱼草状, 结构较稀疏, 主干弯曲较软, 分支少而短, 犹如树枝着雪后的形态。 ③Ⅲ型： 为不典型结晶, 主干残缺不全, 树枝形象模糊, 分支短少而稀疏, 部分呈溶解或离散状态。 ④Ⅳ型： 结晶消失, 主要仅为椭圆体或梭形物体, 无羊齿植物结晶。 椭圆体或梭形体顺同一方向排列成行, 比白细胞大2 ～3 倍, 较长且窄, 透光度大, 镜下有亮感。 常见于黄体期和孕早期。
1. 检查方法
患者取膀胱截石位, 用阴道窥器暴露宫颈, 先观察宫颈黏液的性状, 用棉球擦净宫颈外口及阴道穹窿的分泌物, 用长弯绀或长无齿镊伸入宫颈管内约1 cm夹取黏液, 缓慢分开钳柄, 以cm 为单位, 观察其拉丝度, 再将黏液涂于玻片上, 待其干燥后, 低倍光镜下观察有无结晶。 宫颈黏液结晶的检查, 应结合月经周期, 多次取材观察其动态变化。
2. 临床意义
在正常月经周期中, 一般在月经第8 ～10 日出现Ⅲ型结晶体, 随着体内雌激素水平升高, 转变为Ⅱ型, 至排卵期见Ⅰ型典型的羊齿植物状结晶, 排卵后又转变为Ⅱ型及Ⅲ型, 在月经周期第22 日左右转变为排列成行的椭圆体。 一般在排卵期如果见不到典型羊齿状结晶, 则提示无排卵。 持续存在羊齿植物叶状结晶, 表明卵巢有卵泡发育而无排卵。 无椭圆体, 表明卵巢有卵泡发育不良, 雌激素水平低落; 有典型的椭圆体, 持续2 ～3 周以上, 有妊娠的可能;黄体期及早孕时, 有晶体存在, 表明黄体功能不足。
3. 鉴别闭经类型
宫颈黏液有周期性变化, 多属子宫性闭经; 宫颈黏液不出现羊齿植物叶状结晶, 属卵巢及以上部位疾病; 若月经过期而宫颈黏液出现椭圆形体, 常提示有早孕可能; 功能失调性子宫出血患者若于流血前见到羊齿状结晶, 提示无排卵。 还可指导性激素治疗, 用HMG-HCG 诱发排卵时, 行宫颈黏液的变化、 B超等检查, 均可用于指导治疗。
4. 注意事项
(1)在擦拭宫颈及采取黏液时, 切勿损伤组织, 以防血液混入, 影响结晶的形成。
(2)此检查应结合月经周期观察其变化, 一次标本对临床意义不大。一般在月经周期8 ～9 日, 12 ～14 日, 17 ～18 日, 22 ～23 日各采取标本一次, 观察其周期变化。 同时结合其他检查, 如基础体温、 阴道涂片等则更有诊断价值。
(3)检查前1 个月及检查过程中, 避免使用性激素。
(三)B 超监测卵泡发育及排卵
B 超声检查, 是利用向人体内部发射超声波, 接受其回声信号, 所显示的图像(回声图)来进行疾病检查, 是妇产科常用的诊断手段。 具有无损伤、 方便、 检出率和准确率高、 可摄像记录以做比较等优点。 超声监测卵泡发育直观准确, 又可连续观测, 目前已经取代其他检查方法成为首选方法。
1. 正常周期卵泡发育的超声观察
根据患者的月经周期, 从预计排卵前4 ～5 日起每日定时超声检查1 ～2次, 直至排卵。 检查方法可根据需要选择经腹部或经阴道超声检查。 腹部B 超检查必须膀胱适当充盈, 利用膀胱为声窗, 才能看清子宫和卵巢。 如患者已排小便, 可插入导尿管注入生理盐水数百毫升, 使膀胱充盈。 一般可令患者多喝开水, 等待数小时后再检查。 阴道B 超检查是以阴道探头直接放在阴道穹窿内, 观察盆腔和内生殖器, 图像更为清晰。 在B 超导向下, 对卵巢做诊断性穿刺或取卵。
由于肥胖、 膀胱充盈欠佳、 卵巢位于子宫后方等原因, 双侧卵巢显示率为73% ～100%, 一般均能看到单侧卵巢。 青春期卵巢体积约4 mL (1.5 ～7.5 mL), B 超可检出直径为5 mm 的卵泡。 自月经周期第8 日起, 可看到一组卵泡发育特快, 当直径≥14 mm, 称为主卵泡, 大部分雌激素由主卵泡产生。
正常的成熟卵泡声像图具有以下特征： ①卵泡最大直径≥20 mm, 范围为18 ～24 mm, 若卵泡直径< 18 mm 者为未成熟卵泡, 多不能排卵。②卵泡外观饱满, 壁薄而清晰; 成熟卵泡中形成的卵丘, 在超声图像上呈云雾状。 ③卵泡位置移向卵巢表面, 向外突出, 一侧无卵巢组织覆盖, 卵泡的增长速度一般为1 ～3 mm/d, 临近排卵时增长快, 可达3 ～4 mm/d,排卵前5 h 可增长7 mm。
已经排卵的超声征象： ①卵泡消失或突然缩小, 同时伴有内壁塌陷, 囊壁不整齐。 ②在缩小的卵泡腔内出现中低回声区, 随后卵泡腔增大, 其内回声增强, 提示已有早期黄体形成。 ③子宫直肠陷凹有少量积液。 ④子宫内膜增厚,呈分泌期图像。
妇女在自然有排卵的月经周期中, 卵泡平均每日增大1.6 mm; 克罗米芬治疗, 卵泡每日增大1.8 mm; 用HMG-HCG 治疗则卵泡发育更快。 在卵泡直径≥10 mm 时, 应2 ～3 日做一次B 超检查。 卵泡直径≥14 mm 或月经周期第12 日起, 每日做一次检查。 排卵多发生在下次月经来潮前14 日左右。
B 超还能看到出血黄体、 黄体发育、 妊娠黄体或黄体的萎缩。 一旦受孕,可在宫腔内看到孕早期的孕囊和以后出现的胚芽和原始心管的搏动。
2. 异常周期卵泡发育的超声观察
超声在监测卵泡发育的过程中, 发现月经规律的育龄妇女中, 有15% ～30%的周期为异常周期, 其中大部分异常周期属偶然发生, 仅少数为持续发生, 这种持续发生的卵泡发育和排卵异常可直接导致不育。 常见的异常周期有以下几种类型。
(1)无排卵周期： 连续超声监测无优势卵泡发育。
(2)小卵泡周期： 排卵前卵泡直径<18 mm 者为小卵泡周期。 在连续超声监测过程中, 发现卵泡大小及日平均增长速度均明显小于正常周期, 卵泡张力低、 壁厚以及形状不规则, 停止发育较早。
(3)卵泡发育过度： 指优势卵泡在排卵前短期内迅速增大, 一般认为卵泡的大小与其成熟度有密切关系, 但过度增大的卵泡常出现卵子老化或闭锁现象, 从而降低受孕率。 这种现象可见于自然排卵周期, 但以药物诱发排卵周期更为多见。 卵泡发育过度在自然排卵周期中的声像图表现为卵泡明显增大, 排卵前直径>32 mm, 日平均增长速度>3 mm, 少数患者可同时伴有盆腔少量积液。 在药物诱发排卵周期中, 轻者声像图表现为卵巢增大, 卵巢内可见多个较大的卵泡, 盆腔可见少量液体。 重者卵巢明显增大, 其内可见数个至数十个较大卵泡, 盆腔甚至胸腹腔可见大量液体。 故在药物诱发排卵的周期中, 超声可监测有无卵巢过度刺激综合征, 指导临床用药。
(4)黄素化未破裂卵泡综合征(LUFS)： 是指卵泡发育未成熟或成熟后卵泡未破裂而颗粒细胞已发生黄体化。 声像图表现为优势卵泡形成后卵泡继续增大, 直径可达40 mm 以上; 预计排卵日以后数日仍无排卵的超声征象, 部分患者卵泡可持续存在于下次月经来潮前后; 在预计排卵日以后, 卵泡壁开始增厚、 模糊, 腔内出现少许中低水平回声, 少数可充满中等或较强水平回声。
(5)多囊卵巢综合征(PCOS)： 是与内分泌失调有关的疾病。 声像图表现为双侧卵巢均匀性增大, 轮廓清晰; 卵巢切面内可见多个小囊泡样结构, 数目多在10 个以上, 囊泡大小为3 ～10 mm; 经阴道超声可见卵巢髓质面积增大,回声增强, 卵泡被挤向卵巢周边, 与髓质回声形成明显对比; 月经周期中连续超声观察无优势卵泡发育, 无排卵现象。
B 超临床应用范围较广： ①了解卵泡发育、 排卵、 黄体和早孕等征象。②协助诊断卵巢过度刺激综合征。 ③诊断多囊卵巢, 双侧卵巢增大, 间质回声增强, 卵巢皮下有10 个以上<10 mm 的卵泡, 称项链征。 ④B 超在监测卵泡发育、 排卵过程中, 有时可发现卵泡不排卵就形成黄体, 称为黄体化卵泡不破裂征, 发生率约占4.9%。 黄体化卵泡不破裂是在LH 高峰后, 卵泡继续增大,平均直径可达33.5 mm, 无黄体形成的光团, 仍保持囊状, 无子宫直肠窝积液图像。
(四)子宫内膜活组织检查
诊断性刮宫术时, 刮取子宫内膜标本或通过吸取子宫内膜, 送病理切片检查, 目的在于检查卵巢功能和内膜病变, 了解有无排卵; 寻找不孕原因, 测量宫腔深度, 通过手感检查了解有无器质性病变; 了解子宫内膜改变。 若患急性或严重的全身性疾病, 急性或亚急性生殖道炎症, 如滴虫性或霉菌性阴道炎,急性或亚急性盆腔炎, 不宜做此检查。
要了解卵巢功能, 一般多在月经前或月经来潮12 h 内取标本, 但经前诊刮易使已有的宫内妊娠流产, 一般发生率为10%。 所以有人提出月经来潮6 ～12 h 内诊刮。 闭经者如能排除妊娠则随时可取。 自子宫腔前、 后壁各取一条内膜。 排除子宫内膜结核, 采取时间同前, 但应从子宫的两角及宫颈内口处取材。
排尿后, 取膀胱截石位, 查明子宫大小及方位。 消毒后以窥器暴露子宫颈, 碘酒或酒精消毒宫颈及宫颈管外口。 以子宫颈钳夹持宫颈前唇或后唇, 用探针测量宫颈管及宫腔的深度。 将刮匙至宫底自上而下沿宫壁刮取, 夹出组织, 置无菌纱布上, 再取另一条。 术毕将组织固定于10%甲醛溶液中送检。
子宫内膜组织检查可确定有无排卵。 正常分泌期或月经期子宫内膜提示有排卵, 黄体功能正常; 如果为增殖期子宫内膜, 说明无孕激素作用, 提示无排卵, 还可判断黄体功能。 子宫内膜的腺上皮和间质细胞的形态, 随月经周期而改变, 如黄体期内膜标本呈分泌期样变较正常周期推迟超过2 日, 或腺体与间质反应不同步, 可诊断为黄体功能不足。 此检查还可寻找不孕原因。 在不孕症病例中有一部分是由内膜结核所致, 如在内膜标本中看到结核等, 即可确诊。有些有排卵的闭经者, 诊刮很难刮到内膜组织, 说明不孕是由子宫病变所致,子宫内膜破坏殆尽, 晚期子宫内膜结核常有这种情况。 未破裂卵泡黄素化综合征(LUFS)时, 虽然子宫内膜呈现分泌期改变, 但并无排卵。
(五)阴道细胞学检查
受体内雌、 孕激素水平的影响, 阴道上皮细胞(脱落在阴道的上皮细胞,主要包括来自阴道上段、 宫颈阴道部、 内生殖器及腹腔的上皮细胞, 其中以阴道上段、 宫颈阴道部为主)呈现周期性变化, 雌激素水平越高, 阴道上皮细胞越成熟。 阴道细胞学检查的目的主要是衡量内分泌激素, 借以监测卵巢功能。
阴道细胞主要分三类： ①底层细胞, 多见于炎症、 闭经和绝经后等雌激素水平低落的涂片。 细胞呈圆形或卵圆形, 胞浆呈嗜碱性, 直径15 ～30 μm。②中层细胞, 多见于黄体期或妊娠期。 来源于浅棘细胞层, 比底层细胞大, 呈舟状, 胞浆嗜碱性, 略扁。 细胞核圆或卵圆形, 胞浆幅度与胞核直径的比例进一步增加。 ③表层细胞, 由中层细胞长大, 变扁平, 呈钝角的多边形, 胞浆变薄, 胞核缩小, 胞浆嗜酸性, 角化前胞浆嗜碱性。 正常月经周期中, 排卵前受高水平雌激素的影响, 阴道涂片中出现大量核致密固缩而细胞质嗜酸的上皮细胞, 细胞平铺、 排列均匀、 背景清洁; 排卵后受孕激素影响, 阴道涂片中出现多量核呈网状而细胞质嗜碱性的中层细胞, 细胞呈梭形排列成堆, 背景不清洁。
阴道上皮细胞的取材方法可采用阴道涂片法, 即阴道侧壁刮片, 一般从阴道侧壁上1/3 处刮取黏液及细胞做涂片。 采取标本时, 以阴道扩张器扩张阴道, 用干燥清洁木刮片从阴道侧壁上1/3 处, 轻刮取分泌物少许做涂片。 未婚妇女可用后穹窿吸取法, 即用吸管或棉棒取后穹窿处分泌物做涂片。 棉签采取法, 适用于未婚而阴道分泌物极少的妇女, 将卷紧的消毒棉签蘸生理盐水浸润, 然后插入阴道, 在阴道侧壁1/3 处取分泌物做涂片。 涂片干燥前以95%酒精固定10 min, 然后用巴氏法染色, 观察细胞形态染色及分布。 取材时应注意, 在取材前24 h 内, 禁止性交及阴道检查、 灌洗、 上药等。 取材时所用器具必须清洁干燥, 不沾有任何化学药物和滑润剂, 必要时窥器插入阴道前可用生理盐水湿润。 涂抹标本用的玻片应进行脱脂处理, 取材后立即涂片。 另外应注意, 阴道细胞学检查结果可受炎症的影响。 LUFS 时也出现孕激素作用的表现, 因此应结合其他检测手段判断有无排卵。
阴道细胞学检查方法简便, 无创伤, 诊断率高, 临床已广泛应用。 它可了解卵巢功能。 成熟指数(MI)是按各层脱落细胞比例估计卵巢功能, 顺序写出底层、 中层、 表层各部分细胞所占百分比。 如底层5、 中层60、 表层35, MI应写成5/60/35。 卵巢功能低下时, 底层细胞数增多, 如10/80/10, 称为“左移”; 相反, 当雌激素水平升高时, 表层细胞增多, 如0/35/65, 称为“右移”。 此方法还可鉴别闭经原因。 阴道脱落细胞有周期性变化的闭经, 示病变在子宫即子宫性闭经。 成熟指数明显左移的闭经, 病变都在卵巢或卵巢以上。
(六)唾液特异结晶检查
在女性的生理周期里, 口腔黏膜在激素的影响下, 形成周期改变。 唾液的结晶变化与宫颈黏液结晶变化的图像是同步的, 在排卵期, 宫颈黏液和唾液中都会出现“羊齿状结构”, 利用保健生物检测镜观察其图像的形态变化, 可掌握排卵期和安全期。
取材方法是轻轻取出保健生物检测镜的镜头, 将一小滴唾液均匀涂于物镜上, 不可有气泡, 风干约5 min, 使唾液变干结后, 将镜头插回原位, 调整焦距, 观察图像。 用完后套上防护盖。 在排卵期, 图像见羊齿状结晶, 为最可能受孕期。 在过渡期, 图像具有羊齿状及气泡状、 斑点状之混合, 仍有可能受孕。 在安全期是斑点或不规则的气泡状, 则无受孕可能。
唾液特异结晶检查对监测排卵具有指导作用, 能选择最佳妊娠时机, 以利受孕。 同时亦能避开排卵期, 防止意外妊娠。 若观察中无羊齿状结晶出现, 则多为无排卵, 提示应及早就医。
唾液特异结晶检查用保健生物检测镜是采用玻璃光学镜片, 结果清晰, 判断容易, 精确度极高。 在使用中应小心, 切勿将镜片摔破。 在使用完毕时, 用湿纸擦干, 待下次使用。 在饮食、 吸烟、 喝酒、 服药2 h 后才可取样测试。 月经期、 妊娠期测得结果不做参考。 口腔若有炎症, 亦会影响检测结果。 基于卫生学观点, 不用他人检测镜。 若对自测结果疑惑, 需请教医生指导。