三、 治疗
(一)中医辨证论治
1. 脾肾气虚
主要证候： 连续堕胎、 小产3 次以上, 头晕耳鸣, 腰酸腿软, 气短懒言,神疲肢倦, 或纳少便溏, 夜尿频多, 眼眶黯黑, 或面部黑斑, 月经或多或少,或前或后, 或堕胎后不久受孕。 舌淡嫩, 苔薄, 脉沉细或沉弱。
治法： 补肾健脾, 填精养血。
方药： 补肾固冲丸( 《中医学新编》)加减。
菟丝子、 续断、 巴戟天、 杜仲、 当归、 熟地黄、 鹿角霜、 枸杞子、 阿胶(烊化)、 党参、 白术、 大枣、 砂仁。
方中菟丝子、 续断、 巴戟天、 杜仲、 鹿角霜补肾固冲; 当归、 熟地黄、 枸杞子、 阿胶养肝滋血; 党参、 白术、 大枣补气益脾; 砂仁理气调中。 全方肾、肝、 脾、 气血同治, 以益冲任之本。
2. 气血虚弱
主要证候： 屡孕屡堕, 面色萎黄, 头晕目眩, 心悸气短, 神疲肢软, 月经或多或少, 经色淡, 质清稀。 舌淡, 苔薄白, 脉细无力。
治法： 补益气血, 固肾安胎。
方药： 安胎饮( 《徐志华方》)。
太子参、 黄芪、 当归、 白芍、 生地黄、 白术、 杜仲、 川断、 桑寄生、 菟丝子、 苎麻根。
方中以太子参、 黄芪、 白术益气健脾; 当归、 白芍、 生地黄养血滋阴; 杜仲、 川断、 桑寄生、 菟丝子固肾安胎, 苎麻根凉血止血安胎。
3. 阴虚血热
主要证候： 连续堕胎、 小产3 次以上, 手足心热, 口干咽燥, 两颧潮红,心烦不宁, 形体消瘦, 月经量少, 色红质稠, 或月经提前。 舌红少苔, 脉细数。
治法： 滋阴清热, 养血安胎。
方药： 保阴煎( 《景岳全书》)加味。
生地黄、 熟地黄、 白芍、 山药、 川续断、 黄芩、 黄柏、 生甘草、 苎麻根。
方中生地黄凉血止血, 熟地黄滋水养阴, 白芍配地黄养血敛阴, 山药益肾固经, 续断补肾固冲, 且有助阳之效, 乃张氏阳中求阴之意, 黄柏治肾中之相火以退虚热, 黄芩清心肺之热、 泻火以止血, 生甘草调和诸药。 全方壮水滋阴, 凉血止血。 下血较多者加阿胶、 旱莲草; 腰酸者加菟丝子、 桑寄生。
4. 瘀血阻滞
主要证候： 连续堕胎、 小产3 次以上, 小腹刺痛, 皮肤粗糙, 口干不欲饮, 或漱水不欲咽, 或小腹扪及包块, 经量偏多夹块, 经期偏长, 经色黯红。舌质黯, 尖边有瘀点, 苔白, 脉沉涩。
治法： 活血化瘀, 消瘢散结。
方药： 桂枝茯苓丸( 《金匮要略》)加减。
桂枝、 茯苓、 牡丹皮、 桃仁、 赤芍、 三棱、 莪术、 鳖甲、 牡蛎。
方中桂枝辛热散寒, 温经通络, 助下焦以司气化, 调气血以助运行; 赤芍行血中之滞; 牡丹皮消瘀血, 凉血清热; 桃仁破血结; 茯苓渗湿健脾, 合桂枝通阳以化痰湿, 再合桃仁、 赤芍逐瘀散结, 消癥祛瘕; 三棱、 莪术活血化瘀;鳖甲、 牡蛎消瘕软坚。 全方合用共奏活血化瘀, 消瘕散结之功。 若月经过多,崩漏不止者, 加失笑散、 血余炭等; 带下多者加薏苡仁、 白芷; 疼痛剧烈者加延胡索、 乳香、 没药; 月经过少, 闭经者加牛膝、 泽兰。
(二)中医外治
1. 保胎散
益母草炭、 莲蓬炭、 艾叶各15 g。 共研细末, 食醋调如泥状, 取30 g, 敷脐上, 纱布覆盖, 每日换1 次。 治疗寒瘀型习惯性流产。
2. 神效膏
当归、 酒炒条芩、 益母草各50 g, 生地黄40 g, 白术、 续断各30 g, 甘草15 g, 酒炒白芍、 黄芪、 肉苁蓉各25 g。 用麻油1 000 g 浸泡7 日, 煎熬成膏,加白蜡50 g, 再熬3 ～4 沸, 加黄丹225 g, 再熬, 再加飞过龙骨50 g 搅匀, 以摊如碗口大。 贴丹田上, 14 日一换, 贴8 个月为妙。 适用于虚热型习惯性流产。
3. 安胎神膏
党参、 当归各64 g, 熟地黄96 g, 酒炒条芩、 怀山药、 白术各48 g, 酒川芎、 酒白芍、 陈皮、 香附、 杜仲、 续断、 贝母各15 g。 上药用麻油浸7 日后煎熬成膏, 黄丹收膏, 贴肾俞穴。 3 日换药1 次, 一个月为一疗程, 连续4 ～5疗程。 适用于脾肾虚损型习惯性流产。
(三)针灸治疗
1. 毫针
(1)取穴： 脾俞、 肾俞、 足三里、 气海、 关元。 操作： 直刺0.5 ～1.5 寸,捻转行补法, 并用灸, 孕后只灸不针。 适用于脾肾气虚型习惯性流产。
(2)取穴： 肝俞、 脾俞、 肾俞、 气海、 关元、 足三里。 操作： 直刺0.5 ～1.5 寸, 捻转行补法, 孕后改用灸法。 适用于气血亏虚型习惯性流产。
(3)取穴： 肾俞、 太溪、 神门、 血海。 操作： 直刺0.5 ～1 寸, 捻转行平补平泻。 孕后慎用。 适用于阴虚血热型习惯性流产。
(4)取穴： 中脘、 足三里、 脾俞、 肾俞、 内关。 加减： 血热加曲池, 太冲; 血虚加血海、 膈俞; 肾虚加太溪、 复溜。 操作： 毫针直刺平补平泻; 虚证配合灸法。 适用于习惯性流产。
2. 隔药灸
取穴： 神阙。 药物： 菟丝子末。 操作： 将菟丝子末填神阙, 高出腹部1 ～2 cm, 取艾炷置药末上灸, 按年龄每岁1 壮, 每日灸1 ～2 次, 灸足壮数为止。适用于肾虚型习惯性流产。
3. 常规推拿
取穴： 隐白、 复溜、 章门、 太渊、 膻中、 百会。 操作： 每穴平揉、 压放各100 次, 均用补法。 点穴顺序同前。 每周2 ～3 次直至超过6 个月。 适用于习惯性流产。
(四)饮食治疗
1. 仙茅炖鸡
组成： 乌骨鸡1 只, 仙茅15 g, 党参12 g, 肉苁蓉、 枸杞子、 菟丝子各15 g, 川续断、 杜仲各12 g。
制作方法： 将鸡宰杀去毛及内脏, 上药洗净装入布袋置砂锅和鸡同炖, 用小火炖至鸡肉熟烂。
服法： 饮汤食鸡, 每周1 ～2 只, 1 个月为一疗程。
适应证： 适用于肾虚型习惯性流产。
2. 杜仲炖龟肉
组成： 龟肉100 g, 杜仲、 菟丝子、 党参各15 g, 枸杞子12 g, 川续断15 g。
制作方法： 将药物装布袋同龟肉置砂锅中, 用小火炖至肉熟烂, 加佐料调味。
服法： 喝汤食肉。
适应证： 适用于肾虚血亏型习惯性流产。
3. 地骨母鸡汤
组成： 老母鸡1 只, 地骨皮250 g, 红参10 g, 黄芪、 当归各30 g。
制作方法： 先将老母鸡宰杀去毛及内脏, 将药物纳鸡腹中, 置砂锅中用小火炖至肉熟烂, 加佐料调味。
服法： 喝汤食肉。
适应证： 适用于气血不足、 血热型习惯性流产。
4. 莲子粥
组成： 糯米60 g, 苎麻根、 干莲子各30 g。
制作方法： 苎麻根浓煎取汁代水, 加糯米、 莲子煮粥。
服法： 当餐服食, 每周1 剂, 服至足月。
适应证： 适用于血热型习惯性流产。
5. 苏梗莲子汤
组成： 苏梗10 g, 陈皮5 g, 莲子60 g。
制作方法： 莲子加水煮至将熟时投入苏梗、 陈皮, 煮熟后去苏梗、 陈皮。
服法： 吃莲子喝汤。
适应证： 适用于气滞型习惯性流产。
6. 红枣糯米粥
组成： 红枣20 枚, 糯米100 g。
制作方法： 米淘净加入红枣同煮成粥, 临食时加入冰糖少许。
服法： 每日1 剂, 分2 次饮服。 连服10 剂为1 疗程。
适应证： 适用于母儿血型不合性习惯性流产。
7. 茵陈赤豆乳
组成： 茵陈30 g, 赤小豆20 g, 牛乳100 mL。
制作方法： 茵陈、 赤小豆同煮至豆化, 去渣取汁, 加入牛乳煮沸, 调入白糖适量。
服法： 每日1 剂, 分2 次饮服, 15 日为一疗程。
适应证： 适用于湿热型母儿血型不合性习惯性流产。
8. 茵陈乳
组成： 茵陈20 g, 山栀10 g, 牛乳100 mL。
制作方法： 茵陈、 山栀加水浓煎, 去渣取汁, 加牛乳煮沸, 加白糖适量。
服法： 每日1 剂, 分2 次饮服, 连服15 日为一疗程。
适应证： 适用于湿热型母儿血型不合性习惯性流产。
(五)西医治疗
复发性流产的治疗原则是针对病因治疗。
1. 染色体异常
染色体异常携带者导致的流产尚无有效治疗方法, 其措施主要是遗传咨询, 估计胎儿染色体异常的复发概率。 就部分遗传性疾病而言, 胚胎种植前遗传学诊断(PGD)可对植入母体宫腔前的胚胎进行遗传学的分析, 选择无遗传缺陷的胚胎进行移植。
2. 生殖道解剖异常
(1)子宫畸形： 可行整形手术。
(2)宫腔粘连： 可在宫腔镜下行粘连分离术, 治疗过程主要包括4 个内容, 分别为分离粘连、 预防再粘连、 促进子宫内膜增殖、 明确子宫腔已恢复正常。
(3)宫颈功能不全： 手术时机的选择为较前次流产时间提前1 ～2 周为宜,最佳时间是孕16 ～22 周, 此时基本可排除因胎儿异常及内分泌因素所致的流产。 过早手术易致流产, 过晚宫颈口已开始扩张, 手术效果差。
3. 内分泌治疗
(1)黄体功能不全： 治疗方法包括CC 或HMG 诱导排卵, 于预期排卵日注射HCG, 黄体期及孕10 周内行黄体支持。 如果黄体功能不全继发于高泌乳素血症, 应给予溴隐亭治疗。
(2)高泌乳素血症： 溴隐亭每天2.5 ～10 mg, 分2 ～3 次口服, 定期检测血泌乳素水平, 调整剂量, 连用3 ～6 个月。 治疗中应监测PRL 水平, 调整为最低有效剂量。
4. 免疫治疗
经病因筛查, 排除遗传、 解剖、 感染、 内分泌因素后, 多数不明原因的复发性流产是免疫因素导致的。 虽然缺乏特异性试验确定同种免疫相关复发性流产, 但已研究出两种不同的同种免疫治疗方法, 即应用同种血单核细胞(免疫活化)免疫治疗和注射免疫球蛋白(被动免疫)治疗。
(1)主动免疫治疗： 经免疫学检查, 有封闭因子缺乏者可进行主动免疫治疗, 即以丈夫或第三者的淋巴细胞或滋养叶合体细胞膜为免疫原, 通过同种致敏反应, 促使患者产生个体特异因子或封闭因子, 抑制T 细胞识别胎儿抗原,避免母体对胚胎的免疫排斥。
(2)被动免疫治疗： 免疫球蛋白含有抗胎盘滋养层抗原的独特型抗体及抗独特型抗体, 有利于自身抗独特型抗体产生不足的复发性流产患者。
免疫治疗的主要副作用包括它可能促进母体对胎儿的免疫反应, 发生胎儿宫内发育迟缓的概率增高, 且有输入病毒造成感染, 恶化母体潜在的自身免疫疾病的危险。
(3)抗磷脂抗体综合征的治疗： 目前无公认的治疗方案。 主要采用肾上腺皮质激素和抗凝剂治疗。
5. 其他治疗
对于有感染的患者, 应针对不同病原体, 选择最敏感的药物治疗。 衣原体、 支原体、 弓形虫可用多西环素、 红霉素和青霉素治疗, 但因多西环素对胚胎有不良影响, 妊娠期间不可应用。 非孕期弓形虫病可用乙胺嘧啶(息疟定)。