五脏病变动节律

中医脏象学说认为，五脏是一个以本脏为中心的五个功能结构系统，不仅包括心肝脾肺肾五脏本脏，还包括与五脏相关的五体、九窍、六腑等。以心为中心的功能结构系统包括：心主血脉，开窍于舌，其荣在面，心与小肠相表里，心为君主之官，神明出焉等。故心病包括心、小肠、血管、舌、神志等，还包括“诸痛疮疡，皆属于心”的病理变化。以肝为中心的功能结构系统包括：肝主筋，开窍于目，其荣在爪，肝与胆相表里，肝藏血，肝主疏泄，性喜条达，肝者将军之官，谋虑出焉等。故肝病包括筋、目、爪、肝胆等脏腑及血、情志等病变，还包括“诸风掉眩，皆属于肝”的病理变化。以脾为中心的功能结构系统包括：脾主肌肉，主四肢，开窍于口，其荣在唇，脾与胃相表里，脾统血，脾主运化，脾主思。脾病包括胰、胃、脾、四肢肌肉、口唇、血液、饮食消化等方面的异常，还包括“诸湿肿满，皆属于脾”的病理变化。以肺为中心的功能结构系统包括：肺主皮毛，开窍于鼻，肺与大肠相表里，肺主气，司呼吸，主肃降，通调水道，肺主宣发等。故肺病应包括呼吸、水液代谢、鼻、毛发、皮肤、肺、大肠等方面的异常，还包括“诸气郁，皆属于肺”的病理变化。以肾为中心的功能结构系统包括：肾主骨生髓，开窍于耳，其荣在发，肾与膀胱相表里，肾司二便，主前后二阴，肾藏精，与胞宫、冲任二脉相系等。故肾病包括骨、发、脑髓、耳、肾、膀胱、二阴、精液、生育等方面的病变，还包括“诸寒收引，皆属于肾”的病理变化。五脏病变的变动节律也有旦慧、昼安、夕加、夜甚的变动，只是当病邪深入五脏，“脏独主其病”时，脏腑病变“是必以脏气之所不胜时者甚，以其所胜时者起也”，循着各脏病变的性质特点而有各自的时间变化特征。①五脏病变年节律变化：如东风生于春，病在肝，俞在颈项；南风生于夏，病在心，俞在胸胁；西风生于秋，病在肺，俞在肩背；北风生于冬，病在肾，俞在腰股；中央为土，病在脾，俞在脊。又如，春季多病，忽忽善怒，眩冒癫疾……胁痛而吐，肝之病也；夏季暑热易扰心神，故多病中暑、暑厥；秋气收杀，人若不应，则易患喘咳，肺之病也；冬寒伤阳，肾的气化每有不足，则易见浮肿等患。《素问·金匮真言论》曰：“春善病鼽衄，仲夏善病胸胁，长夏善病洞泄寒中，秋善病风疟，冬善病痹厥。”不同的脏腑病变有不同的发病病位和性质及发病的季节各不相同。对临床众多繁杂的五脏病变化，《素问·脏气法时论》将其年变化规律归纳为：病在肝，愈于夏，甚于秋，持于冬，起于春；病在心，愈于长夏，甚于冬，持于春，起于夏；病在脾，愈于秋，甚于春，持于夏，起于长夏；病在肺，愈于冬，甚于夏，持于长夏，起于秋；病在肾，愈于春，甚于长夏，持于秋，起于冬。上述五脏病年节律中所谓“愈”指疾病痊愈或症状暂时消失；“甚”指病情加重；“持”指疾病暂无进退；“起”指疾病发作起始。对五脏病愈、甚、持、起的年节律变化，《内经》主要以五行生克的脏腑与四时关系、脏腑与脏腑之间的关系来论，包括五脏精气活动年节律变化的影响作用。所谓“夫邪气之客于身也，以胜相加，至其所生而愈，至其所不胜而甚，至于所生而持，自得其位而起”。如《灵枢·本神》曰：“心死于冬，肝死于秋，脾死于春，肺死于夏，肾死于长夏。”说明五脏病甚时与五脏精气活动量极度低下有关，因“死”代表了精气活动量最低的状况（“死”的含义不是死亡）。以肝为例，肝脏精气活动量是春天最盛为王，夏则次之为休，长夏更次之为囚，秋天最衰为死，冬天又逐渐回升为相；其对肝病的影响则秋天病重，冬天基本稳定，夏天复常或症状消除。但春天肝脏精气为王时，却反而是肝病易于发病之时则系何因呢？一般而言，某脏在某季功能旺盛是该季气候变化与某脏功能活动特点相宜有关。如：心者通于夏气，故夏天心气始长；肺者通于秋气，则肺在秋时收敛；肝者通于春气，肝气在春始生；肾者通于冬气，则肾在冬时闭藏；脾者通于长夏，故在长夏脾气旺盛。如果某季气候变化剧烈，失之常规，或合之脏器虚羸，或禀赋不足，或久病损伤，五脏不能适应时序变化，则反易在生理活动相宜且活动较甚之季节发病，《素问·咳论》曰：“五脏各以其时受病。”其时，就是五脏所主之季节也，时气太过不及均可成为致病邪气。姚止庵说：“五脏……虚则应王不王，邪乘盛而入，五脏之受病，反在应王之时，故云各以其时受病也”“乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之，乘夏则心先受之，乘至阴（长夏）则脾先受之，乘冬则肾先受之。” 此即五脏病反在其五脏精气活动为王时发病的机理。应用五行生克学说结合五脏精气活动量变化（形成五行休王学说）来归纳推断五脏病愈、甚、持、起的年节律变化，并用以阐述其机制，未免有失牵强，但临床确见病变情况与五脏病年节律有相符之处。②五脏病变昼夜节律变化：五脏病变的昼夜节律变化，以《素问·脏气法时论》记载最早，每个脏器在昼夜之中有“慧、静、甚”三种因时变动，各脏变动时间如下：肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静；心病者，日中慧，夜半甚，平旦静；脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静；肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静；肾病者，夜半慧，日昳甚，下晡静。五脏病变昼夜变化的时间节律是中医根据临床体会，运用五脏精气活动节律变化说、五行生克说、结合十二时归纳总结的。其形成因素：本脏精气活动的节律变化和脏脏之间活动变化的相互影响。前者常以五脏精气活动节律说解释之，后者多以五行生克说解释之。由于在解释五脏病昼夜变动节律成因中，五脏精气活动节律说与五行生克说紧密相关，两者又被合称为五行休王说。以肝为例，应用五脏精气活动节律说和五行生克说来解释其时间变动情况：肝病昼夜变化是平旦慧，下晡甚，夜半静。以五脏精气活动变化节律论，肝脏王于平旦，囚于下晡，相于夜半，所以肝病患者在早晨较为轻松，日落前后病情加重，夜半时病势平稳。以五行生克论，其成因中脏脏之间的影响，平旦时肝木生发之时，肺金旺于下晡，不在平旦，肺金不能克肝木，故肝病平旦慧；下晡为肺金旺，肝木反处于衰时，故肝病甚于下晡；夜半为肾水旺，水能生木，且肝木于夜半又处在生发渐旺时，故肝病在夜半静。但人体是一个复杂的机体，有多种节律：将五脏病昼夜变动节律与子午流注节律、六经病欲解时节律比较对照，发现五脏甚时均不在其他节律说所论的脏器活动旺盛时和病变欲解时。一般认为脏器功能旺盛时，抗病能力强，疾病欲解，五脏病甚时不在五脏功能旺盛时，这是理所当然的。有趣的是三种节律说产生的年代甚远：五脏甚时在春秋战国时期，首见于《内经》；六经病欲解时在东汉，见于《伤寒论》；子午流注说最终完善在明初，见于《针灸聚英》，而最早见于宋金元时期。产生在不同时代，出于不同医家之手，应用于临床不同目的的节律说，互相之间在五脏病甚时间上不相矛盾，说明五脏病甚时绝不是某个医学家闭门造车之作，而是古代医家积众多临床之现象，应用当时的归纳演绎法——五行生克说加以总结而成。为了说明此论，再从子午流注说与六经欲解时阐述的功能旺盛时来分析：子午流注与六经病欲解时对脏器功能旺盛时认识有不同，如下表：

注：太阴欲解时“从亥至丑上”（亥、子、丑21—3时）；少阴欲解时“从子至寅上”（子、丑、寅23—5时）；厥阴欲解时“从丑至卯上”（丑、寅、卯1—7时）。

它们之间的不同与两者所阐述的节律对象不同有关。子午流注节律论述的是人体气血流行灌注脏腑经脉的节律，六经病欲解时则是通过对六经病欲解时间的论述间接阐明人体卫气运行节律和人体阴阳活动节律。然则尽管它们阐述的对象不同，有精、气、血之分，阐述的方式不同，有直接和间接之异，但与五脏病甚时不重合，在精、气、血活动旺盛时五脏病变无加重的认识，则绝不是巧合所能解释的。以常理论之，人体精、气、血活动有旺盛时，亦必有衰减时，五脏病甚时既然与多种节律说所论脏腑功能活动旺时不矛盾，则肯定在其他节律说所论脏腑功能活动衰减时。也就是说，五脏病甚时与人体精、气、血等功能活动不足有关，其时机体抗病能力低下，自我调节能力不足，导致疾病加重或发作等。以上说明了机体精、气、血不足之时，就是五脏病加甚之际，精、气、血活动旺衰有周期波动性，故五脏病有加甚的时间节律性。临床证实如上所论。心病昼夜变化节律：心病者日中慧，平旦静，夜半甚。即属于心的脏象系统的病变，一般有平旦时病情停止发展，相对静止于既未继续好转，又未继续发展的阶段；日中时病情有所减轻，患者精神爽慧；夜半时病情发作或加重。肝病昼夜变化节律：肝病者平旦慧，下晡甚，夜半静。即属于肝的脏象系统的病变，一般在夜半时病情相对静止于既未完全好转，又未继续恶化的时间阶段；平旦时病情逐步好转，患者精神爽慧；下晡时病情加重。肺病昼夜变化节律：肺病者日中甚，夜半静，下晡慧。即肺的脏象系统病变在日中时病情加重或发作，夜半时病情相对静止变化不大，下晡时病情减轻。脾病昼夜变化节律：脾病者，平旦甚，日昳慧，下晡静。即属于脾的脏象系统的病变，一般在下午减轻好转，精神爽慧，整个夜间病情变化不明显，平旦时疾病加甚。肾病昼夜变化节律：肾病者，夜半慧，日昳甚，下晡静。即夜半病情减轻，下半夜至上午病情好转，日昳时病情加重，下晡时病情缓解。