（十三）不寐
1.古今论治
不寐，即不睡觉。由于外感或内伤等病因，致使心、肝、胆、脾、胃、肾等脏腑功能失调，心神不安而成本病。不寐在古代书籍中称为“不得眠”“目不瞑”，亦有称为“不得卧”者。
《灵枢·大惑论》较为详细论述了目不瞑的病机，认为“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。《灵枢·邪客》对目不瞑提出了具体的治疗法和方药：“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”这种治疗方法，至今对于临床仍有一定的指导意义。《灵枢·营卫生会》还论述了老年人“不夜瞑”的病因病机，认为“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑”。《难经·四十六难》的观点基本与此相同，这对于认识和治疗不寐，也有很重要的参考价值。汉·张仲景对不寐的临床证候记述和治疗方法丰富了《内经》的内容。在《伤寒论·辨少阴病脉证并治》说：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》说：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”前者是少阴病热化伤阴后的阴虚火旺证，后者是虚劳病虚热烦躁的不寐证。二方至今仍为临床所常用。隋·巢元方《诸病源候论·卷三·大病后不得眠候》说：“大病之后，脏腑尚虚，营卫不和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。若但虚烦，而不得眠者，胆冷也。”指出脏腑机能失调和营卫不和是不寐的主要病机所在，并结合脏腑机能的变化对不寐的证候作了初步分类。唐·孙思邈《千金翼方·卷一》记载了丹砂、琥珀等一些重镇安神药，以及在半夏秫米汤基础上，拟选温胆汤等治疗“大病后虚烦不眠”，为秦汉以来治疗不寐增添了新的内容。王焘《外台秘要·卷一·伤寒不得眠方四首》中说“虽复病后仍不得眠者，阴气未复于本故也”，进一步阐明了在热病后，阴血耗损是引起失眠的常见病因，并收载了较多的治疗不寐的处方。宋·许叔微《普济本事方·卷一》论述了不寐的病因：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”此说指出了肝经血虚，魂不守舍，影响心神而发生不寐。并针对这种病因创制珍珠母丸以育阴潜阳。在服药方法上，提出了“日午夜卧服”的观点，对临床确实有一定的指导意义。明·张介宾《景岳全书·卷十八·不寐》说：“不寐证虽有不一，然惟知邪正二字则尽矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气不足耳。有邪者多实，无邪者皆虚证。”明确地提出以邪正虚实作为本病辨证的纲要。此外，他还指出饮浓茶可影响睡眠的问题：“饮浓茶则不寐……而浓茶以阴寒之性，大制元阳，阳为阴抑，则神索不安，是以不寐也。”在治疗方面，他根据不寐不同证候，分别采用不同的治疗原则和方药，不论在病因病机上，或在论治用药上都做了系统论述。迄今仍有较高的参考价值。明·李中梓《医宗必读·卷十·不得卧》对不寐的病因和治法论述亦颇具体而实用，他说：“愚按《内经》及前哲诸论，详考之而知不寐之故，大约有五，一曰气虚，六君子汤加酸枣仁、黄芪；一曰阴虚，血少心烦，酸枣仁一两、生地黄五钱、米二合，煮粥食之；一曰痰滞，温胆汤加南星、酸枣仁、雄黄末；一曰水停，轻者六君子汤加菖蒲、远志、苍术，重者控涎丹；一曰胃不和，橘红、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之类。大端虽五，虚实寒热，互有不齐，神而明之，存乎其人耳。”清·《马氏锦囊卷十二·杂证·方脉不寐合参》对青年人和老年人睡眠状态有不同的认识，提出了“壮年人肾阴强盛则睡沉而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知”，说明不寐的病因又与肾阴的盛衰有关系。明·戴元礼《证治要诀·虚损门》有“年高人阳衰不寐”之论，说明不寐的病因与阳虚有关。其论点值得注意。其他如林佩琴的《类证治裁》、沈金鳌的《杂病源流犀烛》、程国彭的《医学心悟》、叶天士的《临证指南医案》，以及唐容川的《血证论》等，都以内、难、伤寒、金匮等理论为指导，结合历代医家的观点和自己的临床经验，对不寐病的病因、病机、治疗、方药等方面都有所发挥，从而使不寐一证，从理论到实践，都有了比较系统的认识。
不寐是以失眠为主要表现的一种病证，西医的神经官能症、高血压、脑动脉硬化、贫血、肝炎、更年期综合征以及某些精神病等，凡有失眠表现者，均可参考本论进行辨证治疗。
【病因病机】人的正常睡眠系由心神所主，阳气由动转静时，即为入睡状态；反之，阳气由静转动时，即为清醒状态。清·林佩琴《类证治裁·不寐论治》中说：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤。”可见，人的正常睡眠机理，是阴阳之气自然而有规律的转化结果。如果这种规律一旦被破坏，就导致不寐的发生。张介宾在《景岳全书·卷十八·不寐》中说：“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”不寐的病因病机大致可分为外感和内伤两个方面。由外感引起者，主要见于各种热病过程中；由内伤引起者，则多由情志不舒，心脾两虚，阴虚火旺，心肾不交，痰热内扰，胃气不和所引起。因外感所致的不寐，实证较多；因内伤所致的不寐，以虚证为主。其主要病因病机：①情志所伤 情志活动以五脏的精气为物质基础。情志之伤，影响五脏，都有可能使人发生不寐，尤以过喜、过怒、过思、或过悲更为常见。因为这些情志的活动往往耗损五脏的精气，使脏腑功能失调。其中以心、肝、脾三脏关系最为密切。心藏神，劳心过度，易耗血伤阴，心火独炽，扰动神明；或喜笑无度，心神激动，神魂不安，均易发生不寐。肝藏血，血舍魂。由于数谋而不决，或暴怒伤肝，或气郁化火，皆可使魂不能藏，从而发生不寐。脾藏意，主思，思虑过多则气结，气机不畅，必然影响脾的健运功能，以致气血化源不足，不能养心安神，亦致不寐。②心脾两虚 劳心过度，伤心耗血；或妇女崩漏日久，产后失血；病后体衰，手术后，以及老年人气虚血少；等等，均可导致气血不足，无以奉养心神而致不寐。《景岳全书·不寐》中说：“无邪不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚神不守舍。”大吐、大泻、饮食、劳倦等伤及脾胃，致使胃气不和，脾阳不运，食少纳呆，气血化生的来源不足，无以上奉于心，亦能影响心神而致不寐。清·郑钦安《医法圆通·卷二·不寐》所说：“因吐泻而致者，因其吐泻伤及中宫之阳，中宫阳衰，不能运津液而交通上下。”③心肾不交 心主火，心火下降，肾水上升，水火既济，心肾交通，睡眠才能正常。《清代名医医案精华·陈良夫医案》对此有所论述：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣。”由于各种原因（如先天不足、房劳过度等），而致肾阴亏损，肾水不足，不能上济于心阴；或心阳衰弱，心火不能下温肾水，均能导致不寐。④血虚肝旺 清·唐容川《血证论·卧寐》说“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂反于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐，其证并不烦躁，清睡而不得寐，宜敛其阳魂，使入于肝”，说明肝病不寐的原因是血虚肝旺，魂不守舍。暴怒伤肝，或肝受邪后而致不寐者，均属同一病机。⑤心虚胆怯 平时心气素虚者，遇事易惊，善恐，心神不安，终日惕惕，酿成不寐。《类证治裁·不寐》中说：“惊恐伤神，心虚不安。”若胆气素虚，决断失司，不能果断处事，忧虑重重，影响心神不宁，亦可导致不寐。《素问·奇病论》曰：“此人者数谋虑不决，故胆虚，气上逆而口味之苦。”又因胆属少阳，具升发之气，胆气升，十一脏之气皆升，各脏腑的功能即能正常活动，若胆气虚者，十一脏皆易受其影响，尤以心为甚，心神不安，则生不寐，《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏取决于胆也。”心虚胆怯引起的不寐症状，主要有心烦不眠，《沈氏尊生书·不寐》说：“心胆俱怯，触事易惊……虚烦不眠。”⑥痰热内扰 唐容川《血证论·不寐》 中说：“肝经有痰，扰其魂而不得寐者，温胆汤加枣仁治之。”《类证治裁·不寐》中说：“由胆火郁热，口苦、心烦，温胆汤加丹皮、栀子、钩藤、桑叶。”《景岳全书·卷十八·不寐》引徐东皋语：“痰火扰乱，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁而致不眠者多矣。”说明痰热内扰，也是引起不寐的一个病机。⑦胃气不和 饮食不节，宿食停滞，或肠中有燥屎，均能影响胃中不和，升降失常，以致睡卧不安，而成不寐。《素问·逆调论》有“胃不和则卧不安”的论述，即是此意。
【诊断与鉴别诊断】诊断：凡以失眠或不易入睡或睡而易醒为主要临床表现者，均可诊断为不寐。鉴别诊断：历代文献不寐者常常和“不得卧”“不卧”相混淆应加以区别。不得卧是指患者因疾病所苦，不能躺下而言，《金匮要略》《伤寒论》所论“不得卧”“烦躁”，即是此病，故应鉴别。
【辨证论治】根据脏腑受累程度不同，临床表现也各异，故不寐病的临床证型有以下几种：①心脾两虚，治宜补益心脾，养心安神；方药归脾汤。②阴虚火旺，治宜滋阴降火，清心安神；方药黄连阿胶汤。③心肾不交，治宜交通心肾；方药交泰丸。④肝郁血虚，治宜疏肝养血安神；方药酸枣仁汤。⑤心虚胆怯，治宜益气镇惊，安神定志；方药安神定志丸；⑥痰热内扰，治宜化痰清热，养心安神；方药清火涤痰汤。⑦胃气不和，治宜和胃化滞；方药保和丸或调胃承气汤。
【转归预后与预防护理】不寐病虽有许多证型，但人体是一个有机整体，其发病不外虚实之间的转化和由某一脏腑病变而转致多脏腑的病变两个方面。本病预后，若病程不长，病因比较单纯，在治疗上又能突出辨证求本，则疗效较好；病程长，证见虚实夹杂，则虚证难除，实证难去，故病情反复，治疗效果则欠理想。由于本病属于心神病变，应注意精神方面的调理，做到喜怒有节，心情舒畅；睡前禁饮茶水；适当进行体力劳动，加强身体锻炼；养成良好的睡眠习惯。
2.锦秘良方
1）良方组成：西洋参10g（先煎），炙黄芪35g，法半夏12g，炒酸枣仁35g，茯神15g，知母15g，川芎15g，当归6g，香附12g，白芍20g，桂枝10g，阿胶9g（冲服），龙眼肉15g，浮小麦35g，山栀子6g，淡豆豉12g，龙齿25g（先煎），珍珠母25g（先煎），大枣12g，建曲10g，首乌藤10g，甘草10g。
2）临证加减：①辨证加减 心脾两虚者加白术15g，远志6g，山药15g；阴虚火旺者加黄连6g，黄芩12g，生地25g；心肾不交者加黄连6g，肉桂1g（后下），合欢皮9g；肝郁血虚者加柴胡6g，柏子仁12g，丹皮9g；心虚胆怯者加五味子15g，石菖蒲15g，竹茹6g；痰热内扰者加丹参15g，川贝母9g，胆南星6g；胃气不和者加焦山楂9g，炒麦芽9g，苍术15g。②症状加减 若便溏者加焦白术15g，山药15g，干姜6g；若大便秘结者加枳实12g，生大黄9g（后下）；若烦躁口苦者加丹皮12g，生石膏35g（先煎），虎杖15g，柴胡12g。③靶点加减 镇静催眠选用酸枣仁、五味子、灵芝、茯神、全蝎、地龙、蝉蜕、天南星、琥珀、珍珠、朱砂、牛黄、磁石、龙骨、首乌藤、柏子仁、合欢皮、冬虫夏草、巴戟天、浮小麦、龙眼肉、天竺黄、石菖蒲、徐长卿、梧桐叶。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎，分3次饭前服。7天为1个疗程，服1～2个疗程。
4）按语：不寐，即不睡觉。不寐在古代书籍中称为“不得眠”“目不瞑”，亦有称为“不得卧”者。不寐是以失眠为主要表现的一种病症，西医的神经官能症、高血压、脑动脉硬化、贫血、肝炎、更年期综合征以及某些精神病等，凡有失眠表现者，均可参考本论进行辨证治疗。
病因病机：主要为因外感内伤导致情志所伤，心脾两虚，心肾不交，血虚肝旺，心虚胆怯，痰热内扰，胃气不和等。
诊断与鉴别诊断：凡以失眠或不易入睡或睡而易醒为主要临床表现者，均可诊断为不寐。但历代文献不寐者常常和“不得卧”“不卧”相混淆应加区别。
良方分析：西洋参、炙黄芪、法半夏滋补心脾，通心安神为君药；炒酸枣仁、茯神、知母、当归、白芍、阿胶以助君药养血安神为臣药；香附疏肝，浮小麦、龙眼肉、川芎滋阴养血，龙齿、珍珠母、首乌藤镇静安神，山栀子、淡豆豉、甘草清心热为佐药；桂枝、大枣、神曲温阳健脾胃阳气为使药。诸药配伍共奏滋补心脾，疏肝和胃，化痰镇静，清心降火，交通心肾以起到安神之功效。
通过对古今不寐病的研究、不寐病的分证论治、中西医融合思维对方药的研制、临证对方药的运用等的研究总结，总体认为不寐病的产生虽有错综复杂的原因，但与情志因素关系密切；其病机虽虚实夹杂，但与脾胃的关系最为紧要。考察古籍、研究现代，对不寐的论述颇详，治法方药特别丰富。结合临床实践，反复分析研究观察，拟定治疗方案，再运用其理论指导诊治，取得了很好的效果。故定“不寐病”，抓其病因情志因素，考其病机脾胃虚弱，研制“不寐方”，临床应用而达到了使病人安然入睡的效果。