（十五）臌胀

（十五）臌胀

1.古今论治

臌胀是因腹部胀大如鼓而命名。以腹部胀大，皮色苍黄，甚至腹皮青筋暴露，四肢不肿或微肿为特征。多因酒食不节，情志所伤，感染血吸虫，劳欲过度，以及黄疸、积聚失治，使肝、脾、肾功能失调，气、血、水瘀积于腹内而成。

臌胀的病名，最早见于《内经》《灵枢·水胀》曰：“臌胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其后也。”这段经文，较为详细地描述了臌胀的特征。《素问·腹中论》曰：“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰，名为臌胀。……治之以鸡矢醴，一剂知，二剂已。帝曰：其时有复发者，何也？岐伯：此饮食不节，故时有病也。”这段经文，虽然简练，但对臌胀的病因病机，临床表现以及治疗方法等都作了介绍。汉·张仲景的《金匮要略·水气病脉证并治篇》中，有心水、肝水、肺水、脾水、肾水的论述。肝水的症状是“其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”。脾水的症状是“其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”。肾水的症状是：“其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦。”这三种水病，都有腹部胀大的症状，和《内经》所述的臌胀相当。在病机上，则明确认为和肝脾肾三脏的功能障碍有密切的关系。臌胀在各家方书中有许多不同的名称，如“水蛊”“蛊胀”“膨脝”“蜘蛛蛊”“单腹胀”等。晋·葛洪《肘后备急方·治卒大腹水病方》说：“唯腹大，动摇水声，皮肤黑，名曰水蛊。”明确指出“水蛊” 的特征也是“腹大、动摇水声”，与臌胀的临床表现是一致的。该书还记载了放腹水治疗臌胀的方法，“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，入数分，令水出，孔合，须腹减乃止”。隋·巢元方在《诸病源候论》中认为，臌胀病出现腹水，是由于腹内有结块在二胁肋部。他在《水证候》一节中说：“水证者，由经络否涩，水气停聚，在于腹内，大小肠不利所为也。其病，腹内有结块强，在两胁间胀满，遍身肿，所以谓之水证。”另在《证候》说：“若积引数月，人即柴瘦，腹转大。”巢氏能够在一千三百多年前，对胁下痞块产生腹水的临床过程，作了如此精细的描述，是值得称赞的。有关蛊的记载，《诸病源候论》认为由水毒引起，亦即蛊毒之意，根据《说文解字》对“蛊”字的解释“蛊，腹中虫也从虫从皿”，可以这样认为，当时对蛊胀病的病因，已认识到是水肿有虫为患。金元四大家，对臌胀的病因病机，各有所主，见解不同。刘河间宗《内经》病机十九条，“诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热” 之意，在《河间六书·病机论》中说：“腹胀大而鼓之有声如鼓者，热气甚则然也，经所谓热甚则肿，此之类也。是以热气内郁，不散而聚，所以叩之如鼓也。”在《肿胀论》中又指出：“腹胀大，鼓之如鼓，气为阳，阳为热，气甚则如是也，肿胀热甚于内，则气郁而为肿也，阳热气甚，则腹胀也。”李东垣在《兰室秘藏·中满腹胀论》中则认为腹胀“皆有脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成胀满”。他还指出“大抵寒胀多而热胀少”“胃中寒则胀满，或藏寒生满病，以治寒胀，中满分消汤主之”。这些看法和治疗方药，说明对该病已有较多的治疗经验。朱丹溪则认为湿热相生，清浊相混，隧道壅塞之故，《丹溪心法·臌胀》指出：“七情内伤，六淫外侵，饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤，转运之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升，阴自降，而成天地不交之否，清浊相混，隧道壅塞，郁而为热，热留为湿，湿热相生，遂成胀满，经曰臌胀是也。”各家对臌胀的认识不同，说明此病比较复杂，临床上以多种形式出现，对辨证论治有较大的启示。明·李梴《医学入门·臌胀》说“凡胀初起是气久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”，对臌胀的病理过程和治法有精辟的认识。张景岳在《景岳全书·肿胀》篇中说：“单腹胀者，名曰臌胀，以外坚满而中空无物，其象如鼓，故名臌胀。又或以血气结聚，不可解散，其毒如蛊，亦名蛊胀，且肢体无恙，胀惟在腹，故又名为单臌胀。”对臌胀的病名作了恰当的解释。在病因方面，明确指出“少年纵酒无节，多成水鼓”。在治疗方面，张氏认为：“治胀当辨虚实，若察其果由饮食所停者，当专去食积；因气而致者，当专理气机；因血逆不通而致者，当专清其血；其于热者寒之，结者散之，清浊混者分利之，或升降其气，或消导其邪，是皆治实之法也。第凡病肿胀者，最多虚证，若在中年之后，及素多劳伤，或大便溏滑，或脉息弦虚，或声色憔悴，或因病后，或因攻击太过，而反致胀满等症，则皆虚损之易见也。诸如此类，使非培补元气，速救根本，则轻者必重，重者必危矣。……若以虚证而妄行消伐，则百不活一矣。”这个治疗原则，证诸今日临床，仍有极大的指导意义。《医宗必读·水肿胀满》对臌胀和蛊胀作了一些区别，认为：“在病有臌胀与蛊胀之殊，臌胀者，中空无物，腹绷急，多属于气也。蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”现在一般将由血吸虫所致称为蛊胀。喻嘉言在其所著《寓意草·议郭君尹将成血蛊之病》中说：“人但面色萎黄，有蟹爪纹路，而得五虚脉应之，因窃疑而诘之曰：足下多怒乎？善忘乎？口燥乎？便秘乎？胸紧乎？胁胀乎？腹痛乎？渠曰种种皆然，此何病也？于曰：外症尚未显，然内形已具将来血蛊之候也。”清·陈士铎《辨证录·臌胀门》也说：“初起之时，何以知是虫臌与血蛊也，吾辨之于面矣，凡面色淡黄之中，而有红点或红纹者是也。”表明我国医学家早就通过临床实践，认识到面部出现红点、红纹、蟹爪纹路等外部体征，和臌胀之间有着密切的内在联系。《杂病源流犀烛·肿胀源流》谈到血胀可以出现“烦躁漱水，迷惘惊狂”的症状。《医宗金鉴·卷四十一·胀满水肿死证》认为“腹胀身热，阳盛胀也。若吐、衄、泄血则亡阴也”。这两段记述，说明臌胀病人会出现神志异常及出血严重的并发症。由上可知，早在《内经》中就对臌胀有了明确的认识，以后历代医家在臌胀的病因病机、诊断、辨证以及治疗方面，均有了许多很好的论述，为学习研究臌胀提供了丰富的资料。

本病主要见于西医的肝硬化腹水。另外结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤等疾病发生腹水而出现类似臌胀的证候时，亦可参照本病辨证论治。

【病因病机】根据历代医家论述和近代认识，臌胀病的病因主要有酒食不节，情志所伤，劳欲过度，感染血吸虫，以及黄疸、积聚失治等。其发病机理则为肝、脾、肾三脏功能障碍，导致气滞、血瘀、水停、积于腹内而成。主要有：①情志所伤 肝为藏血之脏，性喜条达。若因情志不舒，肝失疏泄，气机不利，则血液运行不畅，以致肝之脉络为血瘀所阻滞。另一方面，肝气郁结不舒，则横逆而犯脾胃，脾胃受克，运化失职，水液运化发生障碍，以致水湿停留，与血瘀蕴结，日久不化，痞塞中焦，便成臌胀。《杂病源流犀烛·肿胀源流》说：“臌胀……或由怒气伤肝，渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交，清浊相混，隧道不通，郁而为热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大。”即是此意。②酒食不节 嗜酒过度，饮食不节，滋生湿热，损伤脾胃。在青壮之年，脾胃健壮，尚能随饮食而化。但如积之既久，又因体质渐衰，酒食食积之浊气壅滞不行，清阳当升不升，浊阴当降不降，以致清浊相混，壅塞中焦，脾土壅滞则肝失疏泄，气血郁滞则瘀阻不行，水湿滞留，气血交阻而成臌胀。③劳欲过度 肾为先天之本，脾为后天之本，二者为生命之根本。劳欲过度，伤及脾肾，脾伤则不能运化水谷，以资化源，气血不足，水湿内生。肾伤则气化不行，不能温化水液，因而湿聚水生，气血凝滞而成臌胀。《风痨鼓膈四大证治》说：“劳倦所伤，脾胃不能运化而胀。”④感染血吸虫 在血吸虫流行区接触疫水，遭受血吸虫感染，又未能及时治疗，内伤肝脾，脉络瘀阻，升降失常，清浊相混，积渐而成臌胀。正如《诸病源候论·水蛊候》所说：“此由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似重状，名水蛊也。”⑤黄疸、积聚失治 黄疸多由湿热蕴积所致，治疗不当，日久湿热伤脾，中气亏耗，斡旋无力，水湿停滞，肝气亦不能条达，遂使气血凝滞，脉络瘀阻，而成臌胀。积聚多因气滞与瘀血之凝聚而成，不论积聚生长于腹部之任何部位，势必影响肝脾气血的运行，以及肾与膀胱的气化，气血瘀阻，水湿停聚而遂成臌胀。《医门法律·胀病论》说：“凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单臌胀。”在臌胀的病机中，关键问题是肝脾肾的功能障碍。由于肝气郁结，气滞血瘀，遂致脉络壅塞，这是形成臌胀的一个基本因素。其次是脾脏功能受损，运化失司，遂致水湿停聚；再就是肾脏的气化功能受损，不能蒸化水液而使水液停滞，也是形成臌胀的重要因素。此外，肾阴和肾阳又同时起到滋养肝木和温养脾土的作用，肾虚阴阳不足，对肝脾二脏的功能也要产生影响。正因为肝气郁滞，血脉瘀阻、水湿内停是形成臌胀的三个重要的病理变化，因此，喻嘉言在《医门法律·胀病论》中概括说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”

【诊断与鉴别诊断】诊断：臌胀是一个常见病，一般以成年男性患者较多。要详细询问病史，情志状态，是否受过刺激？患过黄疸疾病否？有无酗酒历史？是否到过有血吸虫地区？有助于诊断。腹部胀大是臌胀病的主要特征，可见病人腹部突出，平卧时高出胸部，坐位及走路时突出于身前，四肢不肿，反而更见消瘦，故称为单臌胀。臌胀初起，以气胀为主，虽感腹胀，但按之较为柔软，叩之如鼓，仅在转侧时有振水声；臌胀后期，则腹水显著增多，腹部胀大绷急，按之坚满，并可出现脐心突出，青筋显露，脉络瘀阻等症状。另外，病人面色多属萎黄，巩膜或见黄疸，在面部或颈胸部皮肤出现红丝赤缕等，可作为诊断的参考。鉴别诊断：与水肿、肠覃相鉴别。水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿。严重的病人，还可出现胸水、腹水，因此需要与臌胀鉴别。臌胀为单腹胀大，腹部有青筋暴露，或兼下肢浮肿，上肢或头面一般不肿；水肿则头面四肢皆肿，若有腹部胀大，则绝无青筋显露等体征。《本事方》对此已有认识，提出“脐腹四肢患肿为水，只腹胀气瞋而四肢不甚肿者为蛊”。《医学新悟·肿胀篇》则从发病部位的时间顺序来区分，认为“目窠与足先肿，后腹大，水也；先腹大，后四肢肿者，胀也”。有助于鉴别。肠覃病首见于《灵枢·水胀》篇，明确指出这是属于妇女所患的疾病，由于寒邪留滞，客于冲任，肠脉之间，结而成块，开始由下腹部发生，逐渐向上增大，最后可大如怀胎足月之状，因此需与臌胀进行鉴别。臌胀初起，腹部尚柔软，叩之如鼓；骨胀晚期，腹部坚硬，不能推动。肠覃则始终均为按之坚硬，但推之可以移动。

【辨证论治】臌胀病机复杂，临床症状变化多端，证候重叠交错，给辨证论治带来一定的困难。因此进行辨证时，一定要抓住重点，辨明起病的缓急，疾病变化的虚实，以及气结、血瘀、水裹的主次，这样才能全面判断病情，进行适当的治疗。臌胀虽然大多数为缓慢发病，但在辨证中仍需注意仔细询问，而且在缓慢发病当中又有缓急之分。若臌胀在半月或一月之间不断进展，则属缓中之急，多为阳证、实证。若臌胀迁延数月，则为缓中之缓，多属阴证、虚证。辨别臌胀的虚实，需从发病的缓急来考虑。一是从体质的强弱、年龄大小、神色方面来判断。《景岳全书·肿胀》认为：“形色红黄，气息粗长者多实；形容憔悴，声音短促者多虚；年轻少壮，气道壅滞者多实；中年积劳，神疲气结者多虚。”对辨证有一定的帮助。二是从临床的症状和体征方面来判断，《医宗必读·水肿胀满》指出：“先胀于内而后胀于外者为实，先肿于外而后胀于里为虚；小便黄赤，大便秘结者为实，小便清白，大便溏泻者为虚；滑数有力为实，弦浮微细为虚。”从胀满与水肿出现的先后、二便的性质、脉象等方面来进行辨虚实，《风痨臌膈四大证治》则根据臌胀本身的表现来辨证，书中指出：“实者腹中常痛，外坚内痛，按之不陷，法当疏利；虚者时胀时减，气虚流滞，按之则濡，法当温药和之。”还要辨别气滞、血瘀、水裹的主次。臌胀主要是由于气、血、水瘀积于腹内，但在疾病的发展各个阶段，气结、血瘀、水裹的主次又有所不同，应该辨明主次，才能恰当用药。大凡臌胀初起一般以气结为主，按压腹部，随按随起，如按气囊。若治疗不当，病情逐渐深入，病变则以水裹或血瘀为主。以水裹为主者，腹部坚满，摇动有水声，按之如囊裹水。若以血瘀为主者，则见腹部青筋暴露，面、颈、胸部出现红缕赤痕。其主要证候：实胀 ①气滞湿阻，治宜疏肝理气，除湿消满；方药柴胡疏肝散合平胃散。②寒湿凝聚，治宜温阳散寒，化湿利水；方药实脾饮。③湿热蕴结，治宜清热利湿，攻下逐水；方药中满分消饮、舟车丸。④肝脾血瘀，治宜活血化瘀，行气利水；方药化瘀汤。虚证 ①脾虚水困，治宜补脾益气，化湿利水；方药加味异功散。②脾肾阳虚，治宜健脾温肾，化气利水；方药附子理中丸合五苓散。③肝肾阴虚，治宜滋养肝肾，凉血化瘀；方药一贯煎合消瘀汤。

【转归预后与预防护理】臌胀病的转归一般分为两个方面。一方面是实胀虚胀以及各个证候之间的转化。臌胀的病因病机比较复杂，分为实胀虚胀以及各个证候，在临床上，则往往是实中夹虚，虚中夹实，虚实互见。因此，实胀如果攻伐不当，可以转为虚胀。虚胀如果一味呆补，也会使标实的症状更为明显。湿热蕴结与寒湿凝聚是不同的证候，但若过于使用清热或温补的药物，二者之间也会互相转化。另一方面就是在病程中出现各种并发症。其中以各种血证如鼻衄、齿衄、吐血、便血等最为常见。疾病后期，肝肾衰竭、阴阳离决，尚可出现无尿、神昏、抽搐、厥逆等症状。臌胀的预后，一般较为严重，得病后常不容易治愈。如果治疗得法，调摄有方，病情可以得到较长时间的缓解，带病延年。由于感染血吸虫引起的臌胀，只要将体内之血吸虫杀灭，注意预防，不再感染，预后大多良好。在预防和护理方面，要避免饮酒过度，避免与疫水接触，避免情志所伤，避免劳欲过度；患病要及时治、休养，低盐饮食，适当活动、锻炼，有利疾病的恢复。

2.锦秘良方

1）方药组成：炙黄芪35g，人参15g，山萸肉15g，白术30g，焦山楂15g，紫河车12g，薏苡仁35g，熟地25g，白芍15g，厚朴15g，大腹皮15g，鳖甲25g（先煎），丹参30g，槟榔10g，防己12g，九香虫9g，当归15g，虎杖25g，柴胡15g，泽泻15g，车前子15g（包煎），炙甘草10g。

2）临证加减：①辨证加减 气滞湿阻者加赤芍15g，香附12g，枳壳12g；寒凝气滞者加干姜10g，草果9g，茯苓15g；湿热蕴结者加黄连6g，枳实10g，砂仁6g（后下）；肝脾血瘀者加桃仁10g，红花10g，牡蛎25g（先煎）；脾虚水阻者加白芍15g，沉香5g（后下），茯苓15g；脾肾阳虚者加制附子6g，干姜9g，茯苓15g；肝肾阴虚者加生地25g，枸杞子15g，麦冬15g。② 症状加减 若泛吐清水者加姜半夏12g，干姜6g；若腹胀甚者加木香6g（后下），砂仁6g（后下）；若单腹胀大，面色晦滞，尿黄少者加白茅根35g，枳实10g，莱菔子15g；若面目俱黄者加茵陈35g（先煎），山栀子6g，生大黄9g（后下）；若吐血、下血为热迫者加水牛角15g（先煎），生地35g，白芍15g，牡丹皮12g；若口干，舌绛少津者加玄参15g，麦冬15g，石斛12g；若午后潮热者加地骨皮15g，龟板25g（先煎）。③ 靶点加减 若乙肝者加土茯苓25g，露蜂房6g，重楼12g，板蓝根15g；若肝癌者加莪术15g，土鳖虫9g；若肝功能异常者加茵陈35g（先煎），山栀子6g，生大黄9g（后下），垂盆草15g，珍珠草15g，五味子15g（打碎）；若消化道出血者加白及15g，三七6g，生大黄5g。抗癌作用药，选用山慈菇、农吉利、白花蛇舌草、莪术、蚤休、天花粉、薏苡仁、茯苓、猪苓、瓜蒌、广豆根、射干、粉防己、龙葵、黄药子、夏枯草、斑蝥、土鳖虫、全蝎、壁虎、蜈蚣、蟾酥、水蛭、半枝莲、半边莲、蒲公英、鱼腥草、丹参、赤芍、三七、大蓟、小蓟、石菖蒲、儿茶、紫草、南星、威灵仙、补骨脂、女贞子、山茱萸、淫羊藿、半夏、海带、海藻、昆布、无花果、乌梅、瞿麦；杀血吸虫药，选用南瓜子、小茴香、丹参、山栀子、瞿麦、昆布；促进胆汁分泌药，选用金钱草、茵陈、郁金、姜黄、黄连、黄芩、黄柏、山栀子、大黄、柴胡、枳实、乌梅、玉米须、五味子、玫瑰花、小蓟、马齿苋、天麻；松弛胆道括约肌药，选用金钱草、木香、柴胡、郁金、制香附、乌梅、汉防己、厚朴、海桐皮、八角枫；降转氨酶药，选用水飞蓟、五味子、当药、灵芝、龙胆草、丹参、柴胡、垂盆草、田基黄、连翘、甘草、鸡内金、大青叶、水牛角、败酱草、野菊花、豨莶草；降麝香草酚絮状实验、脑磷脂胆固醇絮状药物，选用当归、丹参、桃仁、郁金；保护肝脏或促进肝细胞再生药，选用当归、生地、黄芪、白术、灵芝、柴胡、水飞蓟、甘草、连翘、水牛角、枸杞子、泽泻、丹参、虎杖；降低血清胆红素药，选用茵陈、山栀子、大青叶；增加血清蛋白药，选用大枣、郁金、党参、白术、肉桂；软缩肝脾药，选用丹参、泽兰、王不留行、鸡内金、地龙、三棱、莪术；利尿作用药，选用猪苓、茯苓、泽泻、苍术、白术、车前子、车前草、淡竹叶、琥珀、扁豆、瞿麦、半边莲、龙葵、海金沙、萆薢、石韦、滑石、玉米须、白茅根、芦根、冬瓜皮、夏枯草、麻黄、香薷、浮萍、鸭跖草、茵陈、苦参、黄芩、地肤子、益母草、大腹皮、防己、葶苈子、北五加皮、茶叶、黄芪、桑寄生、山茱萸、甘遂、大戟、芫花、商陆、牵牛子、筋骨草；升高血小板药，选用当归、白芍、生地、熟地、山茱萸、紫河车、龙眼肉、大枣、赤小豆、花生衣、大黄、三七、白及、藕节、仙鹤草、肉苁蓉、狗脊、水牛角、黄连、连翘；对血小板下降有治疗作用药，选用太子参、女贞子、五味子、大枣、花生衣；有止血作用药，选用三七、血竭、旱莲草、仙鹤草、白及、花生衣、牡丹皮、山栀子、筋骨草、侧柏叶、白茅根、阿胶、茜草、地榆、槐花、槐角、艾叶、贯众、血余炭、鲜马齿苋、五倍子、马勃、狗脊、乌贼骨、花蕊石、大蓟、小蓟、杜仲、补骨脂、肉苁蓉、木耳、紫珠。

3）用法及疗程：每日一剂，水煎，分3次饭前服。2周为1个疗程，服2～4个疗程。然后将汤剂改为散剂，每次9g，每日3次饭前服。1个疗程为40天，服4～8个疗程。

4）按语：臌胀是以腹部胀大，皮色苍黄，甚至腹皮青筋暴露，四肢不肿或微肿为特征。见于西医的肝硬化腹水。另外结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤等疾病发生腹水而出现类似臌胀的证候时，亦可参照本病辨证论治。

病因病机：主要有情志所伤、酒食不节、劳欲过度、感染血吸虫、黄疸、积聚失治等。臌胀的病机由于肝气郁结，气滞血瘀，遂致脉络壅塞，形成胀。正因为肝气郁滞，血脉瘀阻、水湿内停是形成臌胀的三个重要的病理变化，因此 喻嘉言在《医门法律·胀病论》中概括说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”

诊断与鉴别诊断：诊断臌胀时要详细询问病史，如有无黄疸疾病、酗酒历史，是否到过有血吸虫地区并观察情志状态有助于诊断。腹部胀大是臌胀病的主要特征，可见病人腹部突出，平卧时高出胸部，坐位及走路时突出于身前，四肢不肿，反而更见消瘦，故称为单臌胀。臌胀要与水肿、肠覃鉴别。

辨证论治：臌胀病机复杂，临床症状变化多端，证候重叠交错，给辨证论治带来一定的困难。因此进行辨证时，一定要首先抓住重点，辨明起病的缓急，疾病变化的虚实，以及气结、血瘀、水裹的主次，这样才能全面判断病情，进行适当的治疗。其主要证候：实胀，气滞湿阻，寒湿凝聚，湿热蕴结，肝脾血瘀；虚证，脾虚水困，脾肾阳虚，肝肾阴虚。

良方分析：方中炙黄芪、人参、山萸肉温补脾肾，滋养肝肾为君药；白术、焦山楂助炙黄芪补脾，紫河车、薏苡仁助人参温肾，熟地、白芍助山茱萸滋肝养肾，共为臣药；厚朴、大腹皮治气结，鳖甲、丹参治血瘀，槟榔、防己除水裹，九香虫温阳理气，当归补血，虎杖、柴胡畅达气机，共为佐药；泽泻、车前子通阳利水，炙甘草调和诸药，共为使药。诸药配伍共奏温补脾肾，滋养肝肾，通阳利水之功效。临证应用时，进行辨证加减、症状加减、靶点加减，就会取得很好的效果。