（十六）胁痛
1.古今证治
胁痛是指一侧或两侧胁肋部发生疼痛而言。胁痛主要和肝胆疾病有关，多由肝气郁结、瘀血、痰火等引起。
胁痛一证，最早见于《内经》。《素问·脏气法时论》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。”《素问·举痛论》曰：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泛脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·刺热论》曰：“肝热病也，小便先黄……胁满痛。”说明早在《内经》成书的时代，我国医学家对胁痛与肝脏的关系，已有比较深刻的认识。《素问·热论》还指出：“三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”《素问·脉解》亦曰：“少阳所谓心胁痛者，言少阳盛也。”《素问·缪刺论》曰：“邪客与足少阳之络，令人胁痛，不得息，咳而汗出。”《灵枢·经脉》及同书《胀论》等篇章也有“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧……”“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”等记载。说明除肝病能够引起胁痛以外，胆府有病也同样可以引起胁痛。汉·张仲景《伤寒论》，根据《内经》的认识，提出了“胸胁苦满”“胁下痞鞕”“胁下鞕满”这三个症状作为太阳转入少阳病的一个辨证依据。“满”“痞”“鞕”虽然和“痛”有所不同，但说明胁肋部位的病变，是胆府疾病一个重要依据。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》有“水在肝，胸胁支满，嚏而痛”“留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已”“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”等记载。提出了水饮留于胁肋部引起胁痛的病因病机和临床特点。唐宋医学家对胁痛的论述基本上继承了《内经》《伤寒论》《金匮要略》的认识。如《千金方》曰：“左手关上脉阴实者，足厥阴经也，病苦心下坚满，常两胁痛，息忿忿如怒状，名曰肝实热也。”朱肱《类证活人书》中则有“大抵胁下痛者，此为有饮，须分表里，干呕微利，发热而咳为表有水，小青龙汤加芫花主之；身体凉，表证罢，干呕而胁下痛为里有水，十枣汤主之”等记载。说明当时对胁痛的辨证已有更多的临床实践经验。金元医学家对胁痛一证从病因、病机到治法方药等各个方面的认识都有所发展。张子和《儒门事亲》认为：“夫一切沉积水气，两胁刺痛，中满不能食，头目眩者，可用茶调散。轻涌讫冷涎一二升，次服七宣丸则愈矣。”李东垣《脾胃论》说：“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋腹中急痛，此所不胜乘之也。”朱丹溪《丹溪心法》说“胁痛，肝火盛，木气实，有死血，有痰流注”，并提出了证治方药。明清两代对胁痛的认识更加深入，戴元礼《证治要诀》说：“诸胁痛各有所感，若只是冷气作楚，与颠仆闪挫，宜和气饮及乌药顺气散。或浓煎葱白汤，下枳壳散。”李梴《医学入门》认为“胁痛本是肝家病，宜分左右审虚实”“左右者，阴阳之道路也。左肝阳血阴，右肺阴气阳。实者，肝气实也，痛则手足烦躁。不安卧，小柴胡汤加芎、归、白芍、苍术、青皮、龙胆草或黄连丸。虚者，肝血虚也，痛则悠悠不止，耳目
瞆，善恐如人将捕，四物汤加柴胡梢，或五积散去麻黄加青木香、青皮。虚甚或损，胁下常一点痛不止者，名干胁痛，甚危……”同时，他又提出了“左为怒火与死血，右食痰饮七情居”等论点，并据此拟定了相应的治疗方药。《景岳全书·胁痛》总揽其成，概括了明代以前医家对胁痛的认识，张景岳认为“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉，皆循胁肋故也”。“然而心肺脾胃肾与膀胱，亦皆有胁痛之病，此非诸经皆有此证，但以邪在诸经，气逆不解，必以次相传，延及少阳、厥阴，乃至胁肋疼痛。故凡以焦劳忧虑而致胁痛者，此心肺之所传也；以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也；以色欲内伤，水道壅闭而致胁痛者，此肾与膀胱之所传也。传至本经，则无非肝胆之病矣。至于忿怒疲劳，伤血伤气伤筋，或寒邪在半表半里之间，此自本境内之病。病在本经者，直取本经；传自他经者，必拔其所病之本，辨得其真，自无不愈也”。又认为“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛耳聋而呕，然必有寒热表证者，十居八九，外感胁痛则间有之耳”。张景岳对于将胁痛分为左右气血，病在左者为血积，病在右者为气郁的见解极为不满，直斥道：“古无是说，此实后世之谬谈，不足凭也。”他认为辨别在气在血，“但察其有形无形可知之矣，盖血积有形而不移，或坚硬而拒按。气痛流行而无迹，或倏聚倏散”。这些论述是很精辟的。清·叶天士《临证指南医案》对胁痛之属久病入络者，善于辛香通络、甘缓理虚、辛泄宣瘀等法，立方选药，颇具巧思，对以后医家颇有影响。林佩琴《类证治裁》分胁痛为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类，对叶氏治法亦颇多发明。综上所述，胁痛一证，始见于《内经》，以后历代医家又有不断补充、发展，至清代，认识乃更深入全面，治疗途径也更加丰富。
胁痛是一个常见的病症，可见于西医多种疾病，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫、肝脓肿、肝癌，以及急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆道蛔虫病、肋间神经痛等。凡以胁痛为主要症状的疾病，均可参考本证进行辨证论治。
【病因病机】根据历代医家论述和近代认识，胁痛的病因病机可概括为：①肝气郁结 肝在胁下，胆附于肝下，其经脉分布于两胁，因此肝胆有病，往往反映到胁肋部位而发生胁痛。肝为将军之官，其性动而主疏泄，若因情志抑郁，或暴怒伤肝，皆能使肝失调达，疏泄不利，气阻络闭而致胁痛。《金匮翼·胁痛统论·肝郁胁痛》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。”《杂病源流犀烛·肝病源流》也说：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致胠胁肋痛。”凡此皆足以说明胁痛与肝气郁结之关系最为密切。②瘀血停着 气郁日久，血流不畅，逐渐积滞而成瘀血，阻塞胁络，而发生胁痛。或因受外伤，或强力负重，致使胁肋受伤，瘀血停留，阻塞胁络，而致胁痛。《金匮翼·胁痛统论·污血胁痛》说：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血必归胁下故也。”《杂病源流犀烛·肝病源流》也说：“由污血停留于肝，居于胁下，以致胠胁肋痛，按之则痛甚。”可见瘀血与胁痛的关系极为密切。③肝阴不足 久病体虚，劳欲过度，或由于各种原因引起的失血，均能导致精血亏虚。肝阴不足，血虚不能养肝，是络脉失养而发生胁痛。《景岳全书·胁痛》说：“内伤虚损胁肋疼痛者，凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚不能化气，气虚不能生血而然。”《金匮翼·胁痛统论》也说：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥则经脉失养而痛。”由此可见，肝阴不足与胁痛也有着密切的关系。④外邪侵袭 外邪侵袭，特别是湿热病邪最易侵犯肝胆，使肝胆失于疏泄条达而引起胁痛。《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，两胁中痛。”《素问·刺热论》也曰：“肝热病者……胁满痛。”可见外邪侵袭与胁痛发病的一个原因。以上四个方面是胁痛发病的主要病因病机，其间又互有影响或相兼为病。
【诊断】凡以一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现者，即可诊断为本证。由于病因病机的不同，又有胀痛、刺痛、隐痛以及各种兼证的不同。
【辨证论治】胁痛要辨别外感胁痛和内伤胁痛。外感胁痛，起病较急，大多为湿热病邪侵犯肝胆，临床多有表证，发热、恶寒，并多同时伴有黄疸、恶心、呕吐等症状，脉象浮数或弦数，舌质红，舌苔黄腻。内伤胁痛，起病较缓，没有发热、恶寒等表证出现，多由肝气郁结、瘀血阻络或肝阴不足等引起。胁痛要辨别疼痛的性质。疼痛走窜不定，时痛时止，多属肝郁不舒，气阻络痹所致；以重着疼痛为主，痛有定处，触痛明显，疼痛多为持续性，间歇加剧，多为湿热结于肝胆，肝胆疏泄功能受累所致；以隐痛为主，疼痛轻微，但绵绵不绝，疲劳后可使疼痛加重，按之反觉舒适，多属血不养肝，络脉失养所致；以刺痛为主，痛有定处，触之坚硬，间歇发作，入夜更剧，多为气滞血瘀，瘀血阻滞经脉所致。胁痛要辨别证候虚实。根据胁痛的病因，疼痛的性质，以及脉象、舌诊等方面，对胁痛属虚属实，不难辨别。但在临床上，往往是虚实互见，既有湿热，又有血虚，或是兼有瘀血停着，因此在治疗时就应该统筹兼顾，才能做到丝丝入扣，取得满意的效果。其证候：①肝气郁结，治宜疏肝理气；方药柴胡疏肝散。②瘀血停着，治宜祛瘀通络；方药旋覆花汤。③肝阴不足，治宜养阴柔肝；方药一贯煎。④肝胆湿热，治宜清热利湿；方药龙胆泻肝汤。
【转归预后与预防护理】内伤胁痛的各个证型之间可以互相转化。肝郁胁痛如久延未治，或治疗不当，日久气滞血瘀，可以转化为瘀血胁痛。久病致虚，或久郁成劳，又可出现肝血不足，虚实互见。外感胁痛多属湿热熨于肝胆致病，病久不去，则可见肝胆疏泄失职，气滞血瘀；又可因邪毒久羁而耗劫肝血肝阴，而为虚实错杂之证。胁痛的预后一般比较好，无论内伤外感胁痛，只要治疗将养得法，预后良好。但是也有部分病人迁延不愈，成为慢性，若治疗不得当，演变为癥瘕痞块、肝痈等证，则预后不佳。在预防护理方面，内伤胁痛多与情志有关，因此精神愉快，避免情绪过于激动，以及适当进行体育锻炼，有一定的预防意义。已患胁痛，要注意休息，饮食禁忌辛辣，宜食水果、蔬菜、豆制品等清淡有营养的食物。
2.锦秘良方
1）方药组成：柴胡7.5g，枳壳6g，生地22g，龙胆草7.5g，黄芩10g，陈皮7.5g，香附6g，麦冬10g，枸杞子10g，郁金6g，木香6g（后下），丹参12g，川芎6g，白芍6g，当归10g，山栀子10g，泽泻6g，炙甘草1.5g。
2）临证加减：①辨证加减 肝气郁结者加青皮9g，白芥子6g。瘀血停着者加旋覆花9g，茜草12g，鸡血藤15g；肝阴不足者加沙参12g，玫瑰花9g；肝胆湿热者加车前子12g（包煎），元胡索12g。②症状加减 若胁肋掣痛，烦热口干，二便不畅，舌红苔黄，脉弦数者加川楝子9g，元胡索12g，牡丹皮9g；若胁痛而肠鸣腹泻者加茯苓15g，麸炒白术15g；若胁痛而恶心呕吐者加旋覆花9g，姜半夏12g；若胁肋下有痞块者加莪术9g，三棱6g，土鳖虫6g；若心烦者加炒酸枣仁15g，夜交藤10g；若眩晕者加桑葚子12g，女贞子15g；若发热，黄疸者加茵陈35g（先煎），黄柏12g；若疼痛剧烈，呕吐蛔虫者加乌梅9g，黄连6g，竹茹6g；若胁痛连及肩背的砂石者加金钱草35g，海金沙15g（包煎）；若大便秘结，腹胀满者加生大黄9g（后下），芒硝6g（冲服）。③靶点加减 抗癌药物选用山慈菇、农吉利、白花蛇舌草、莪术、蚤休、天花粉、薏苡仁、茯苓、猪苓、龙葵、夏枯草、斑蝥、土鳖虫、全蝎、壁虎、半枝莲、半边莲、蒲公英、鱼腥草、丹参、赤芍、三七、大蓟、小蓟、石菖蒲、紫草、南星、威灵仙、女贞子、山茱萸、淫羊藿、半夏、乌梅、瞿麦。促进胆汁分泌药物选用金钱草、茵陈、郁金、姜黄、黄连、黄芩、黄柏、十大功劳、山栀子、大黄、柴胡、枳实、乌梅、玉米须、五味子、玫瑰花、马齿苋。松弛胆道括约肌药物选用金钱草、木香、柴胡、郁金、制香附、乌梅、汉防己、厚朴、海桐皮、八角枫。降转氨酶药物选用水飞蓟、五味子、当药、灵芝、龙胆草、丹参、柴胡、垂盆草、田基黄、连翘、甘草、鸡内金、大青叶、水牛角、败酱草、野菊花、豨莶草。降麝香草酚絮状实验、脑磷脂胆固醇絮状试验的药物选用当归、丹参、桃仁、郁金。保护肝脏或促进肝细胞再生药物选用当归、生地、黄芪、白术、灵芝、柴胡、水飞蓟、甘草、连翘、水牛角、枸杞子、泽泻、丹参、虎杖、筋骨草。降低血清胆红素药物选用茵陈、山栀子、大青叶。增加血清蛋白药物选用大枣、郁金、党参、白术、肉桂。软缩肝脾药物选用丹参、泽兰、王不留行、鸡内金、地龙、三棱、莪术。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎服。1个疗程7天，服2～4个疗程。然后服散剂，每次6～9g，每日3次服。1个疗程2周，服2～6个疗程。
4）按语：胁痛是指一侧或两侧胁肋部发生疼痛而言。与西医多种疾病，如急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝寄生虫、肝脓肿、肝癌，以及急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆道蛔虫病、肋间神经痛等病疾，凡以胁痛为主要症状的疾病，均可参考本证进行辨证论治。
病因病机：可概括为肝气郁结，瘀血停着，肝阴不足，外邪侵袭。以上四个方面是胁痛发病的主要病因病机，其间又互有影响或相兼为病。
诊断：凡以一侧或两侧胁肋疼痛为主要临床表现者，即可诊断为本证。由于病因病机的不同，又有胀痛、刺痛、隐痛以及各种兼证的不同。
辨证论治：要辨别外感胁痛和内伤胁痛。其证候有肝气郁结，瘀血停着，肝胆湿热。
良方分析：柴胡、枳壳、生地理气通络，养阴清利为君药；龙胆草、黄芩清热利湿，陈皮、香附疏肝理气，麦冬、枸杞子养阴柔肝共为臣药；郁金、木香理气，丹参、川芎祛瘀，白芍、当归柔肝，山栀子清热，泽泻利湿共为佐药；炙甘草调和诸药为使药。诸药配伍，共奏疏肝理气，祛瘀通络，养阴柔肝，清热利湿之功效。临床应用良方时，要进行辨证加减、症状加减、靶点加减，就会取得很好的效果。