（二十）郁证
1.古今论治
郁证多由情志不舒，气机郁滞而致病。以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要症状。郁字有积、滞、蕴结等含义，本篇着重阐述由于精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变的一类郁证。
《内经》没有郁证的病名，但有关于五气之郁的论述。《素问·六元正纪大论》曰：“郁之甚者，治之奈何？木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”在《内经》里，还有较多的关于情志致郁的病机方面的论述。《素问·举痛论》曰：“思则心有所存，神有所归，正气留而不存，故气结矣。”《灵枢·本神》曰：“愁忧者，气闭塞而不行。”《素问·本病论》曰：“人忧愁思虑即伤心”“人或恚怒，气逆上而不下，即伤肝也。”汉·张仲景在《金匮要略·妇人杂病篇》里，有属于郁证的脏躁及梅核气两种证候。该书说：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”正确地观察到这两种病证多发于女性，所提出的治疗方药沿用至今。隋·巢元方的《诸病源候论·气病诸候·结气候》说：“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不存，故结于内。”指出忧思会导致气机郁结。金元时期，开始比较明确地把郁证作为一种独立的病证来论述。元·朱丹溪《丹溪心法·六郁》已将郁证列为一个专篇，并说“气血冲和，方病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”，强调了气、血的郁滞是导致许多疾病的重要病机变化。朱丹溪并提出了气、血、火、食、湿、痰六郁之说，创立了六郁汤、越鞠丸等相应的治疗方剂，丰富了中医学对郁证的认识和治疗内容。明·王履《医经溯洄集》列有《五郁论》的专篇，认为“凡病之起，多由乎郁。郁者，滞而不通之义。或因所乘而为郁，或不因所乘而本气自郁，皆郁也。岂惟五运之变能使然哉？郁既非五运之变可拘，则达之、发之、夺之、泄之、折之之法，固可扩焉而充之矣。可扩而充，其应变不穷之理也欤”。明确指出，感受外邪及情志郁结都可以致郁，非独立五运之变才会引起郁证，因此治疗方法上也应作相应的扩充。明·虞抟《医学正传》首先采用“郁证”作为病证名称。此《素问·六元正纪大论》及《丹溪心法·六郁》为主要依据，所论郁证包括情志、外邪、饮食等因素所致的广义的郁。该书说：“或七情之抑遏，或寒热之交侵，故为九气怫郁之候。或雨湿之侵凌，或酒浆之积聚，故为留饮湿郁之疾。”自明代以后，所论的郁证虽然仍包括外感致郁及情志致郁在内，但已经逐渐地把情志所引起的郁作为郁证的主要内容。明·徐春甫《古今医统·郁证门》说：“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。”明确指出郁证的病因是七情不舒，并深刻认识到郁久可以出现多种多样的临床症状。孙一奎《赤水玄珠·郁门·郁》说：“有素虚之人，一旦事不如意，头目眩晕，精神短少，筋痿气急，有似虚证，先当开郁顺气，其病自愈。”指出了体质素虚是郁证发病的内在因素。张景岳对郁证做了比较详细的论述，《景岳全书·郁证》说：“凡五气之郁则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也。”将五气之郁称为因病而郁，将情志所致的郁，称为因郁而病。现代所称的郁证即是指因郁而病的情志之郁。在情志之郁中，张景岳着重论述了怒郁、思郁、忧郁三种郁证的证治。张氏认为，情志活动中的恼怒、思虑、悲忧等精神因素，在郁证的发病中起着更为重要的作用。张氏并对治疗郁证的方药做了比较详细的归纳、补充。明·叶天士《临证指南医案·郁》所载的病例，均属情志之郁，治则涉及疏肝理气，苦辛通降，平肝熄风，清心泻火，健脾和胃，活血通络，化痰涤饮，益气养阴。用药清新灵活，颇多启发。对六郁间的关系也有所论述，谓“郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。初伤气分，久延血分”。并且充分注意到精神治疗对郁证具有十分重要的意义，认为“郁证全在病者能移情易性”。王清任总结其临床经验，对郁证中血行郁滞的病机，在《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》项下强调说：“瞀闷，即小事不能开展，即血瘀”“急躁，平素和平，有病急躁，是血瘀”“俗言肝气病，无故爱生气，是血府血瘀。”对于应用活血化瘀法治疗郁证作出了贡献。由上述可知，《内经》有情志致病病机的较多论述。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》最早论述了属于郁证范围的脏躁、梅核气两种病证的辨证论治。对郁作专篇论述于《丹溪心法》。而把郁证作为病证名称则首见于《医学正传》。中医学所说的郁，有广义和狭义的两种。广义的郁，包括外邪、情志等因素所致的郁在内，金元以前所论的郁大多属此。狭义的郁，是指以情志不舒为病因，以气机郁滞为基本病变的郁，即情志之郁。明代以后所论的郁，即以情志之郁为主要内容。
根据郁证的临床表现及其以情志内伤为致病原因的特点，主要见于现代医学的神经官能症。其中尤以神经衰弱即癔病为多见。另外也见于更年期综合征及反应性精神病。当这些疾病出现郁证临床表现时，可参考本篇进行辨证施治。
【病因病机】情志因素是郁证的致病原因。但情志因素是否造成郁证，除与精神刺激的强度及持续时间的长短有关外，也与机体本身的状况有极为密切的关系。《杂病源流犀烛·诸郁源流》说：“诸郁，脏器病也，其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。六郁者，气、血、湿、热、食、痰也。”说明了机体的“脏气弱”，是郁证发病内在因素。①忧思郁怒，肝气郁结：肝主疏泄，性喜条达，忧思郁虑，愤懑恼怒等精神刺激，均可使肝失调达，气机不畅，以致肝气郁结而成气郁，这是郁证的主要病机。因气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀，气郁日久，影响及血，使血液的运行不畅，甚至发生瘀血阻滞，则形成血郁。若气郁日久化火，则会发生肝火上炎的病变，而形成火郁。津液运行不畅，停聚于脏腑、经络，凝聚成痰，则形成痰瘀。郁久耗伤阴血，则可导致肝阴不足。②忧愁思虑，脾失健运：由于忧愁思虑，或长期伏案思索，使脾气郁结；或肝气郁结之后横逆侮脾，均可导致脾失健运，使脾的消磨水谷及运化水湿的作用受到影响。若脾不能消磨水谷，必致食积不消，而形成食郁；若不能运化水湿，水湿内停，则形成湿郁；若水湿内聚，凝为痰浊，则形成痰郁。久郁伤脾，饮食减少，气血生化乏源，则可导致心脾两虚。③情志过极，心失所养：由于所愿不遂，精神紧张，家庭不睦，遭遇不幸，忧愁悲哀等精神因素，损伤心神，心失所养而发生一系列病变。若伤心气，以致心气不足，则心悸、短气、自汗；耗伤营血以致心血亏虚，则心悸、失眠、健忘；耗伤心阴以致心阴亏虚，心火亢盛，则心烦、低热、面色潮红，脉细数；心神失守，以致精神惑乱，则悲伤哭泣、哭笑无常等多种症状。心的病变还会进一步影响到其他脏腑。《灵枢·口问篇》曰：“悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇。”综上所述，郁证的病因是情志内伤。病机变化与心、肝、脾有密切关系。郁证初病体实，病变以气滞为主，常兼血瘀、化火、痰结、食滞等，多属实证。经久不愈，则由实转虚，随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同，而形成心、肝、脾、肾亏虚的不同病变。《类证治裁·郁证》说：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”临床上，虚实夹杂，以及初起即因耗伤脏腑的气血阴阳而表现为虚证者，亦较多见。
【诊断与鉴别诊断】诊断：郁证的诊断要耐心细致询问病史，深入了解和观察症状，对正确诊断郁证具有重要的意义。一是临床症状，气机郁滞所引起的气郁症状，如精神抑郁、情绪不宁、胸胁胀满疼痛等为各种郁证所共有，是诊断郁证的重要依据。在此基础上，继发其他的郁滞，则会出现一些相应的症状，如血瘀：兼见胸胁胀痛，或呈刺痛，部位固定，舌质有瘀点、瘀斑或舌质紫暗；火郁：兼见性情急躁易怒，胸闷心痛，嘈杂吞酸，口干而苦，便秘，舌质红，苔黄，脉弦数；食郁：兼见胃脘胀满，嗳气酸腐，不思饮食；湿郁：兼见身重，脘腹胀满，嗳气，口腻，便溏腹泻；痰郁：兼见脘腹胀满，咽中如有物梗塞，苔腻。虚证则兼有相应的虚证症状。而脏躁发作时出现的精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑无常，以及梅核气所表现的咽中如有炙脔，吞之不下，咯之不出的具有特异性的症状，对诊断郁证中的这两种证候具有重要意义。二是病史，患者大多数有忧愁、焦虑、悲哀、恐惧等情志内伤的病史。并且郁证病情的反复常与情志因素密切相关。三是性别，郁证多发生于青中年女性。鉴别诊断：与阴虚喉痹相鉴别：郁证中痰气郁结形成的梅核气一证，以咽中如有物梗塞，要注意和阴虚喉痹鉴别。梅核气多见于青中年女性，因情志抑郁而起病，自觉咽中有物梗塞，但无咽痛及吞咽困难，而当心情抑郁或注意力集中于咽部时，则梗塞感觉加重。阴虚喉痹则以青中年男性发病较多，多因感冒、长期烟酒及嗜食辛辣食物等引起发病，咽部除有异物感外，尚觉咽干、灼热、咽痒，常咯出藕粉样痰块，咽部症状与情志波动无关，但过度辛劳或感受外邪，易于加剧。与噎膈相鉴别：梅核气尚应与噎膈相鉴别。梅核气如上所述。噎膈则多发于老年男性，梗塞的感觉主要在胸骨后的部位吞咽困难，逐渐加重，《证因脉治·噎膈论》说：“内伤噎膈之症，饮食之间渐觉难下，或下咽稍急，即噎胸前，如此旬月，日甚一日，渐至每食必噎，只食稀粥、不食干粮。”日久则因疾病的影响及饮食少进而形体消瘦。与癫狂相鉴别：郁证中的心身惑乱所致的脏躁一证，有精神恍惚，大笑大哭，哭笑无常等表现，要与癫狂相鉴别。《张氏医通·神志门·悲》说：“凡肺燥悲愁欲哭，宜润肺气、降心火为主……若作癫疾用金石药则误矣。”脏躁多发于中年妇女，在精神因素的刺激下呈间歇发作，在不发作时可如常人。而癫狂多发于青壮年，男女发病率无显著差别，病程迁延，心神失常的症状极少自行缓解。《证治准绳·癫狂病总论》说：“癫者或狂或愚，或歌或哭，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈。”
【辨证论治】要辨别受病的脏腑及六郁的不同：郁证的发生主要为肝失疏泄，脾失健运，心失所养。虽然与三脏都有关系，但在治疗时应辨清是否兼有血、火、食、湿、痰诸郁，即要分清楚六郁。气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾。虚证中与心的关系最为密切。如心失所养，心血不足，心阴亏虚等均为心的病变，其次是肝、脾、肾的亏虚。还要辨别证候的虚实：郁证中的虚实同样是指邪气实和正气虚两个方面。气郁、血瘀、化火、食积、湿滞、痰结等属实。而心失所养，脾失健运，肝阴不足等属虚。也有一些属于正虚邪实，虚实夹杂的证候，如既有肝气郁滞，又有脾虚不运的症状。历代医家对郁证的分类不太一致，自朱丹溪之后，按郁证引起的主要病变而以六郁分类者为多。但亦有按病因中以何种情志所伤为主，结合临床症状而分者。《景岳全书·郁证》分为怒郁、思郁、忧郁三种。《证治汇补·郁证》又有五脏之郁之分。《类证治裁·郁证》有思郁、忧郁、悲郁、怒郁、恐郁等，并结合损伤脏腑而分为多种郁证。为了便于临床应用，将古医籍对郁证的分类，根据常见的证候，结合损伤脏腑与主要病变分为：①肝气郁结，治宜疏肝解郁，理气畅中；方药柴胡疏肝散。②气郁化火，治宜疏肝解郁，清肝泻火；方药丹栀逍遥丸。③血行郁滞，治宜活血化瘀，理气解郁；方药血府逐瘀汤。④痰气郁结，行气开郁，化痰散结；方药半夏厚朴汤。⑤心阴亏虚，治宜滋阴养血，补心安神；方药天王补心丹。⑥心脾两虚，治宜健脾养心，益气补血；方药归脾汤。⑦肝阴亏虚，治宜滋养阴精，补益肝肾；方药杞菊地黄丸。⑧心神惑乱，治宜甘润缓急，养心安神；方药甘麦大枣汤。
【转归预后与预防护理】郁证的预后一般良好。针对具体情况，解除情志致病的原因，对本病的预后有重要的作用。而在受到精神刺激后，病情常有反复或波动，易使病程延长。郁证中之病程较短，情志致病的原因得以解除者，通常郁证可以治愈；病程较长，情志致病的原因未能解除者，则往往需要较长时间的治疗，才能获得比较满意的疗效。在预防护理方面，要适当加强体力劳动及体育运动，增强体质；正确对待各种事物，避免忧思郁怒，防止情志内伤，是预防郁证的重要措施。要做好精神治疗工作，使病人正确认识和对待疾病，增强治愈疾病的信心。《类证治裁·郁证》说：“然以情病者，当以理谴以命安，若不能怡情放怀，至积郁成劳，草木无能为挽矣。”
2.锦秘良方
1）方药组成：柴胡9g，香附12g，枳壳12g，川芎15g，苍术15g，陈皮15g，山栀子9g，神曲10g，白芍15g，浮小麦50g，大枣6g，甘草9g。
2）临证加减：①辨证加减 肝气郁结者加厚朴10g，茯苓15g，砂仁6g（后下）；气郁化火者加牡丹皮9g，当归6g，白术15g；血行郁滞者加桃仁10g，红花10g，当归6g；痰气郁结者加法半夏10g，茯苓15g，生姜12g；心阴亏虚者加人参15g（先煎），炒酸枣仁25g，五味子12g；心脾两虚者加人参15g（先煎），炙黄芪35g，当归6g。肝阴亏虚者加枸杞子15g，菊花9g，石决明25g（先煎）；心神惑乱者加当归15g，生地25g，珍珠母25g（先煎）。②症状加减 若胁肋胀满疼痛者加郁金9g，青皮6g；若嗳气频作，胸脘不舒者加代赭石25g（先煎），法半夏12g；食滞腹胀者加焦山楂9g，炒鸡内金9g；若腹胀腹痛腹泻者加乌药12g，薏苡仁25g；若胸胁刺痛，舌质瘀点、瘀斑者加丹参20g，红花6g；若纳差，胀满者加砂仁6g（后下），茯苓15g；若口苦，便秘者加龙胆草15g，生大黄6g（后下）；若口苦，嘈杂吞酸者加黄连6g，吴茱萸1g；若头痛目赤者加菊花9g，钩藤10g（后下）；若烦热胁痛，胃脘灼热，反酸者加青皮9g，牡丹皮12g；若胸胁刺痛，胃纳差，脉弦涩者加桃仁10g，红花10g；若胸脘痞满，嗳气，舌苔腻者加佛手15g，白梅花15g；若烦躁，舌红，苔黄者加竹茹6g，黄芩12g；若心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热口苦咽燥者加麦冬15g，黄连6g；若心烦不眠，心悸腰酸者加玄参15g，炒酸枣仁35g，黄连6g；若头痛者加白芷10g，白术15g；若少气懒言，自汗，心悸，不眠者加炙黄芪36g，当归6g；若手足蠕动或抽搐者加生地35g，钩藤10g（后下）。③靶点加减 镇静和催眠药选用酸枣仁、五味子、灵芝、茯神、钩藤、白蒺藜、蔓荆子、山栀子、莲子心、琥珀、珍珠、朱砂、牛黄、磁石、龙骨、首乌藤、柏子仁、合欢皮、浮小麦、龙眼肉、天竺黄、石菖蒲；抗痉厥药选用羚羊角、全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、南星、钩藤、灵芝、天麻、石菖蒲、珍珠母、天竺黄；镇痛药选用延胡索、细辛、桂枝、汉防己、白芷、吴茱萸、徐长卿、蔓荆子、藁本、薄荷、秦艽、豨莶草、臭梧桐、南五加皮、甘松、乳香、没药、青风藤、怀牛膝、独活、威灵仙、王不留行、秦皮、白屈菜、山慈菇、檀香、刺猬皮、狗脊、千年健、鸡骨草、鸡血藤、伸筋草、络石藤、茜草、九香虫、凌霄花；对中枢神经系统有兴奋作用药选用人参、五味子、茶叶、黄芪、党参、太子参、麝香、冰片、苏合香、安息香、樟脑、白芷、马钱子、艾叶、薄荷、连翘。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎服，7天为1个疗程，服1～2个疗程。然后将汤剂改为散剂，每次6g，每日服3次；14天为1个疗程，服2～4个疗程。
4）按语：郁证以心情抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，或易怒欲哭，或咽中如有异物梗阻等症为主要症状。由于精神因素所引起，以气机郁滞为基本病变的一类郁证，主要见于现代医学的神经官能症，更年期综合征及反应性精神病。当这些疾病出现郁证临床表现时，可参考本篇进行辨证施治。
病因病机：情志因素是郁证的致病原因。其病机为忧思郁怒，肝气郁结，忧愁思虑，脾失健运，情志过极，心失所养。
诊断与鉴别诊断：郁证的诊断要耐心细致询问病史，深入了解和观察症状。气机郁滞所引起的气郁症状，是诊断郁证的重要依据。在此基础上，继发其他的郁滞，血瘀，火郁，食郁，湿郁，痰郁。而脏躁，梅核气具有特异性的症状。郁证须与阴虚喉痹，与噎膈，与癫狂鉴别。
辨证论治：要辨别受病的脏腑及六郁的不同：气郁、血郁、火郁主要关系于肝；食郁、湿郁、痰郁主要关系于脾。虚证中与心的关系最为密切，其次是肝、脾、肾的亏虚。根据常见的证候，结合损伤脏腑与主要病变分为：肝气郁结，气郁化火，血行郁滞，痰气郁结，心阴亏虚，心脾两虚，肝阴亏虚，心神惑乱。
良方分析：柴胡、香附以疏肝行气解郁，为君药；枳壳以行气开胸，宽中除胀，川芎以行气活血止痛，苍术以健脾运湿，陈皮以理气和胃，山栀子以清热泻火，神曲以消食和胃，共为臣药；白芍以柔肝止痛，浮小麦以养肝补心，除烦安神，大枣以益气和中，润燥缓急，共为佐药；甘草以调和诸药，为使药。诸药配伍，共奏理气开郁，清热除烦，滋阴安神之功效。临证应用时，在锦秘良方基础上，进行辨证加减、症状加减、靶点加减，就会取得较好的治疗效果。