脾胃证治升降九法的研究与应用
中医药学的“脾胃”，概括了现代医学中的消化系统疾病、循环系统、血液系统、淋巴系统、免疫系统、内分泌系统等。所谓的脾胃证治，包括了上述系统疾病显现的临床脏腑症状，以及脾胃本脏腑证候者，均可以脾胃为主进行治疗。病因病机概为“三因”，特别是“三伤”，即食伤（饮食所伤）、情伤（七情所伤）、劳伤（劳累所致的形体疲劳，心劳等），损伤脾胃，及其脏腑、器官、组织、筋骨皮毛等，导致气机升降失常，表现阴阳偏盛偏衰之证候。临证各科疾病在进行辨证论治的基础上，注重调理脾胃，恢复人体的气机升降，以达疾病的康复。调理脾胃以恢复气机升降，主要证型：脾胃虚弱证，胃热脾虚证，肝气犯胃证，胃肠实热证，脾胃虚寒证，食积证，湿滞脾胃证，湿痰证，血气瘀滞证等。治宜有九法：益气升降法，清燥升降法，理气升降法，通下升降法，温阳升降法，消食升降法，祛湿升降法，化痰升降法，活血升降法等。九法应用如下所述。
1.益气升降法
主证：脾胃气虚证。面色萎白，语声低微，气短乏力，食少便溏，舌质淡，舌苔白，脉虚弱。分析：脾胃虚弱，气机升降失司而致。治宜：益气升降。方药：四君子汤（《圣济总录》），人参、白术、茯苓、炙甘草各等份。上为末，每服二钱，水一盏，煎至七分，通口服，不拘时候；入盐少许，白汤点亦得。汤剂，每味15g，每日一剂，水煎分3次，饭后服，饭前服亦可。分析：人参甘温益气，健脾养胃，为君药；白术甘温而兼苦燥之性，甘温补气，苦燥健脾，与人参相协，益气补脾之力益著，为臣药；茯苓甘淡，健脾渗湿，与白术相伍，前者补中健脾，守而不走，后者渗湿助运，走而不守，二者相辅相成，健脾助运之功益彰，为佐药；炙甘草甘温益气，合人参、白术可加强益气补中之力，又能调和方中诸药，为使药。四药配伍，共奏益气健脾之功，以达升清降浊之效。注意炙黄芪与茯苓的运用。
2.清燥升降法
主证：气阴两伤证，又称胃热脾虚证。病后，余热未清，身热多汗，心胸烦闷，气逆欲呕，口干喜饮，或虚烦不寐，舌质红，舌苔少，脉细数。分析：胃热脾虚，气机升降失常而致。治宜：清燥升降。方药：竹叶石膏汤（《伤寒论》），竹叶二把（6g），石膏一斤（50g），半夏半升（洗9g），麦门冬一升（去心20g），人参二两（6g），炙甘草二两（6g），粳米半升（10g）。前6味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟，烫成去米，温服一升，日3服。分析：石膏清热生津，除烦止渴，竹叶清热除烦，兼以生津，为君药；人参益气生津，麦冬养阴生津，为臣药；半夏降逆止呕，且助转津液，使补而不滞，粳米甘平养胃和中，为佐药；甘草益气和中调和诸药，为使药。诸药配伍补清两顾，清热兼和胃，补虚不恋邪，共奏清胃燥益脾津之功，以达清燥升降之效。注意苦参与蒲公英的运用。
3.理气升降法
主证：肝气郁滞证，又称肝气犯胃证。胁肋疼痛，胸闷善太息，情志抑郁，嗳气频作，易怒，脘腹胀满，脉弦。分析：肝性喜条达而恶抑郁，其经脉布胁肋，循少腹。若情志不遂，木失调达，则致肝郁血滞，经气不利，胁肋疼痛，胸闷脘腹胀满，善太息；疏泄失职，则情志抑郁；久郁不解，肝失柔顺舒畅之性，则情绪急躁易怒；肝气横逆犯胃，胃失和降，故嗳气频作；脉弦亦为肝郁不舒之征。治宜理气升降。方药：柴胡疏肝散（《医学统旨》），陈皮（醋炒）二钱，柴胡二钱，川芎一钱半，香附一钱半，枳壳（麸炒）一钱半，当药一钱半，炙甘草五分。水二盅，煎八分，食前服。分析：柴胡苦辛凉，主入肝胆，功擅条达肝气而疏郁结，用为君药。香附苦辛而平，专入肝经，长于疏肝理气，止痛作用良好；川芎味辛气雄，主入肝胆，能疏肝开郁，行气活血，止胁痛，二药助柴胡以解肝经之郁结，而增行气活血止痛之效，为臣药。陈皮理气行滞和胃，醋炒以入肝行气，白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛为佐药。甘草调和药性，兼作使药。诸药配伍，共奏疏肝解郁，行气止痛之功，以达理气升降之效。注意虎杖与柴胡的运用。
4.通下升降法
主证：阳明腑实证，又称胃肠实热证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，日晡潮热，神昏谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂，脉沉实；或热结旁流，下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之坚硬有块；或里热实证之热厥、痉病或发狂等。分析：《伤寒论》中的阳明腑实证，系由伤寒化热入里，或伤寒化热、温热之邪入里，与肠中燥屎相结，壅结肠胃，灼伤津液，腑气不通导致。前人用“痞、满、燥、实”四字来概括阳明腑实证。“痞”即自觉胸脘有闷塞压重感；“满”，指脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”，是肠有燥粪，干结不下；“实”，即腹痛拒按，大便不通。阳明旺于日晡申时，经气旺盛与邪相争，故发潮热；热盛于里，上扰心神，则见神昏谵语；四肢禀气于阳明，阳明热盛，逼迫津液外泄，则手足濈然汗出。热结旁流，是因为肠中实热积结较重，机体为排出热结，逼迫粪水从旁而下。实热积滞闭阻于内，阳气受遏，不能达于四肢，则可见热厥；热盛伤津，筋脉失养，可出现抽搐等痉病表现；热扰神明，则神昏，甚至发狂。上述诸证，症状虽异，病机相同，即实热积滞内结肠胃，腑气闭阻，里热亢盛，津液急剧耗伤。治当急下胃肠实热积滞，以救阴液，即“釜底抽薪，急下存阴”之法。治宜：通下升降。方药：大承气汤（《伤寒论》），大黄四两（酒洗），厚朴八两（去皮，炙），枳实五枚（12g），芒硝三合（6g）。上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。分析：方中大黄苦寒泄热通便，荡涤肠胃，为君药。但大黄仅善泄热推荡，软坚之力不及，故臣药为咸寒的芒硝，既助大黄泄热，又能软坚润燥，二药相须为用，增强峻下之力。积滞内阻，腑气不通，而气机不畅，实热积滞难以下泄，故以厚朴行气散满；枳实消痞破结，助大黄、芒硝加速积滞的下行，共为佐使药。四药配伍，具有峻下热结之功，以达通下升降之效。若大便不通，潮热谵语，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者，用小承气汤（《伤寒论》），方药：大黄四两（酒洗），厚朴二两（去皮，炙），枳实三枚（大者，炙）。上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服汤，当更衣，不尔者，尽饮之；若更衣者，勿服之。有轻下热结之功。若大便不通，口渴心烦，或蒸蒸发热，舌苔正黄，脉滑数，以及肠胃积热而致发斑、口齿咽喉肿痛等，用调胃承气汤（《伤寒论》），方药：大黄四两（去皮，清酒洗），甘草二两（炙），芒硝半升。以水三升，煮二物至一升，内芒硝，更上微火一两沸，温顿服之，以调胃气。有缓下热结之功。以上三方比较：大承气汤，大黄生用后下，以泄热除实；芒硝溶服，软坚润燥；且加枳实、厚朴行气除痞满，故攻下之力峻猛，主治痞、满、燥、实具备之阳明腑实重证。小承气汤，不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，具有轻下热结的功用，主治痞、满、实而燥证不明显的阳明腑实证轻证。调胃承气汤，不用枳、朴，仅用硝、黄，芒硝虽后下，但大黄与甘草同煎，甘草又有甘缓的作用，故本方下之力比大、小承气汤都要缓和，具有缓下热结之功，主治阳明燥实内结而无痞满之证。注意炙甘草与大黄的运用。
5.温阳升降法
主证：中焦虚寒证，又称脾胃虚寒证。腹痛喜温，呕吐下利，腹满不食，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉迟，以及霍乱等；或阳虚失血；或小儿慢惊，病后喜吐涎沫，胸痹等中焦虚寒所致者。分析：若脾胃虚寒，寒从中生；或脾阳不足，外寒内侵；或过食冷物；或寒药太过等，均可导致中焦虚寒证的发生。寒性收引凝滞，阳气凝结不通，故腹痛喜温；脾胃司职升降，若升降失常，则呕吐下利；寒则气滞，脾运失司，故腹满不食；口淡不渴，舌淡苔白，脉沉迟等，均为阳虚有寒之象。本证病机为中焦虚寒，纳运无能，升降失司。据“寒者热之”“虚则补之”之旨，治宜温中祛寒，补气健脾为法。方药：理中丸（《伤寒论》），人参、干姜、炙甘草、白术各三两。上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄大。以沸汤数合和一丸，研碎，温服之。日二服。腹中未热，益至三四丸。然不及汤。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。分析：干姜大辛大热，直入脾胃，为温中祛寒，振奋脾阳之要药，为君药；人参甘而微温，补气健脾，促进运化，为臣药，君臣相合，甘温辛热，温补阳气；白术苦温，健脾燥湿，配人参复脾运而正升降，为佐药；炙甘草甘温，益气补中，缓急止痛，兼和诸药，为使药。四药配伍，共奏温中祛寒，补气健脾之功，以达温阳升降之效。注意干姜与白术的运用。
6.消食升降法
主证：食积证。脘腹痞满胀痛，嗳腐吞酸，恶食呕吐，或大便泄泻，舌苔厚腻，脉滑。分析：本证多因饮食不节，暴饮暴食所致。胃司纳谷，脾主运化，若饮食不节，或暴饮暴食，导致脾胃纳化不良，则饮食停滞而为食积；食积内停，清阳不升则泄泻；胃气失和，浊阴不降则呕吐。其病机主要为饮食停滞，气机受阻，脾胃不和。治宜：消食化滞，理气和胃。方药：保和丸（《丹溪心法》），山楂六两，神曲二两，半夏三两，茯苓三两，陈皮一两，连翘一两，莱菔子一两。上为末，炊饼丸如梧桐子大，每服七八十丸，食远白汤下。分析：方中山楂，味酸而甘，消食力佳，能消一切饮食积滞，尤善消肉食油腻之积，为君药。神曲消食和胃，善化酒食陈腐之积，莱菔子下气消食，长于消谷面之积，为臣药。三药配伍，可消各种饮食积滞。因食阻气滞，胃失和降，故用陈皮、半夏行气化滞，和胃止呕，食积内郁，易于生湿化热；又以茯苓渗湿健脾，和中止泻；连翘清热散结，共为佐使药。诸药配伍，共奏消食和胃之功，以达消食升降之效。注意山楂与莱菔子的运用。
7.祛湿升降法
主证：湿滞脾胃证。脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，呕吐恶心，嗳腐吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。分析：此证为湿困脾胃，气机阻滞所致。因脾主运化，喜燥恶湿，湿困脾土，运化失司，阻碍气机，则口淡无味，不思饮食，脘腹胀满；胃失和降，则呕吐恶心，嗳气吞酸；湿性重着，脾阳不振，则肢体沉重，怠惰嗜卧；运化失司，湿浊下注，则常多自利；舌苔白腻，为湿甚之象。本证病机为湿阻脾胃，气机不畅，胃失和降。治宜：燥湿运脾，行气和胃。方药：平胃散（《太平惠民和剂局方》），苍术（去粗皮，米泔浸二日）五斤，厚朴（去粗皮，姜汁制，炒香），三斤二两，陈皮（去白），三斤二两，甘草（锉，炒），三十两。上为细末，每服二钱，以水一盏，入姜二片，干枣二枚，同煎至七分，去姜枣，带热服，空心食前；入盐一捻，沸汤点服亦得。分析：苍术为君药，其味辛苦性温燥，归脾胃二经，辛以散其湿，苦以燥其湿，香烈以化其浊，为燥湿健脾，降浊和胃之要药；以厚朴为臣，其味辛苦性温，行气化湿，消胀除满，助苍术以加强健脾燥湿之力；佐以陈皮行气化滞，醒脾和胃，协助厚朴以加强下气降逆，散满消胀之效；炙甘草、大枣、生姜调和脾胃，以助健运，甘草兼调和诸药，为使药。诸药配伍，共奏燥湿运脾，行气和胃之功，以达祛湿升降之效。注意苍术与厚朴的运用。
8.化痰升降法
主证：湿痰证。咳嗽痰多，色白易咯，胸膈痞闷，恶心呕吐，肢体困倦，不欲饮食，或头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。分析：《医学心悟》曰：“湿痰滑而易出，多生于脾。”若脾失健运，一则水湿不得运化，湿邪凝聚，郁积成痰；二则水谷精微不得运化，停聚为湿，也可凝结生痰。因为“脾为生痰之源”“肺为贮痰之器”，故湿痰犯肺，则咳嗽痰多；其色白易咯，足见不是热痰；痰浊为黏腻之邪，最易阻碍气机，若气机升降运行失常，则见胸膈痞闷，或恶心呕吐等；脾被痰湿所困，运化失司，则肢体困倦，不欲饮食；痰浊内阻，导致清阳不升，浊气上逆，则头眩心悸；苔腻脉滑，也为湿痰证之征。治宜：燥湿运脾，化痰理气。方药：二陈汤（《太平惠民和剂局方》），半夏（烫洗七次），五两，橘红五两，白茯苓三两，甘草（炙）一两半。为末，每服四钱，用水一盏，生姜七片，乌梅一个，同煎至六分，去滓热服，不拘时候。分析：半夏为君，取其辛苦温燥之性，既可燥湿化痰，又可降逆和胃而止呕，使胃气和降则生痰无源。以橘红为臣，理气燥湿，和胃化痰，使气顺痰消。佐以茯苓利湿健脾，脾健则湿除，湿去则痰消；生姜降逆和胃，温化痰饮，既可助半夏化痰，又可解半夏之毒；乌梅，以防祛痰理气药温燥辛散而伤阴；半夏、陈皮得乌梅，则燥湿化痰而不伤正；乌梅得半夏、陈皮则敛阴而不敛邪。使以炙甘草调和诸药，以缓和祛痰药之燥性，又可益气健脾，以杜绝生痰之源。诸药配伍，共奏燥湿运脾，化痰理气之功，以达化痰升降之效。注意半夏与生姜的运用。
9.活血升降法
主证：血瘀气滞证。心腹刺痛，胀满痞闷，脉弦，兼瘀热者尤宜。分析：本方为血瘀气滞，互结于心胃所致心胃诸痛。治宜：活血祛瘀，行气止痛。方药：丹参饮（《时方歌括》），丹参一两，檀香一钱，砂仁一钱。以水一杯半，煎至七分服。分析：本方所治为血瘀气滞，互结于心胃。用丹参，微寒味苦，活血止痛，能“破宿血，补新血”，有活中兼养，祛瘀不伤血之长，故为君；檀香性味辛香，擅胸膈脾胃之气，而行气止痛；砂仁辛温芳香，和胃行气止痛，同为臣药。三药合用，共奏活血祛瘀，行气止痛之功，以达活血升降之效。注意檀香与砂仁的运用。
概而言之，在临床对疾病辨证施治的过程中，注意调理脾胃，恢复气机升降，配合上述九方运用，特别是在益气升降法中用炙黄芪与茯苓；清燥升降法中用苦参与蒲公英；理气升降法中用虎杖与柴胡；通下升降法中用炙甘草与大黄；温阳升降法中用干姜与白术；消食升降法中用山楂与莱菔子；祛湿升降法中用苍术与厚朴；化痰升降法中用半夏与生姜；活血升降法中用檀香与砂仁。将九个对药在方药治脾胃病中巧妙应用，确有较好的治疗效果。