（二十一）水肿
1.古今论治
水肿，是因感受外邪，劳倦内伤，或饮食失调，使气化不利，津液输布失常，导致水液潴留，泛溢于肌肤，引起以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿等为临床特征的病证。
早在《内经》已有“水”“风水”“水胀”“石水”等名称，并对水肿的病因病机、临床表现和治则等，作了简要的论述。如《素问·水热穴论》对水肿的成因，曾说：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”《素问·水热穴论》对水肿的病理，做了明确的论述，如云：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。”《灵枢·水胀篇》则对水肿的临床表现，作了具体的描述，曰：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”关于水肿的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出了“去菀陈莝……开鬼门，洁净府”的基本治则。《内经》对于水肿的论述，一直为后世学者所宗。自《内经》以后，对水肿的理论和治疗，历代都有补充和发展。东汉张仲景在《金匮要略·水气病脉证并治》中，比较详细地论述了“风水”“皮水”“正水”“石水”“里水”“黄汗”“心水”“肝水”“肺水”“脾水”“肾水”等十一类水肿的临床表现；论述了发汗、利尿的证治要点：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”；并拟定了越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、甘草麻黄汤、麻黄附子汤等治疗水肿的有效方剂。隋·巢元方《诸病源候论·水肿病诸候》对水肿证候论述相当详细，有“十水候”“二十四水候”之称。其中“十水候”是根据脏腑分类的，与《金匮要略》的五脏分类相较，则别具一格：“十水者，清水、赤水、黄水、白水、黑水、悬水、风水、石水、暴水、气水也。”并在此基础上，对水肿病机和临床表现作了扼要的概括，认为水肿“皆由营卫否涩，三焦不调，府藏虚弱所生，虽名证不同，并令身体虚肿，喘息上气，小便黄涩也”。唐·孙思邈在《千金要方》《千金翼方》中对于水肿的病因病理有所发挥，更可贵的是补充了大量的治疗方剂，如在《千金要方》里就记载了治疗水肿方四十九首，其中不少方剂疗效良好，至今仍为临床所采用。孙氏还首先提出了水肿必须忌盐的正确主张，这条经验，为后世医家所肯定。元·朱丹溪《丹溪心法·水肿》针对古代水肿分类繁多，不便学习掌握的情况，别开生面地提出了阴水、阳水分类方法：“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水……若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少、不涩赤，此属阴水。”朱氏这种简当的分类方法，一直为后世医家所宗。明·李梴《医学入门》对水肿的病因归纳总结比较全面，认为水肿由冒雨涉水，或兼风寒暑气，或饥饱劳役，或因久病，或因产后，或因饮毒水，或因疮毒等因素所致。其中对疮毒致病的病因，李氏观察相当细致。明·张景岳发展了《内经》治疗水肿的大法，强调补益脾肾的重要性，称补益为治水肿的“正法”。张氏在《景岳全书·肿胀》中说：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温脾补肾，此正法也。”张氏之论，对于虚证水肿的治疗，具有重要指导意义。清·李用粹《证治汇补·水肿》归纳总结了前贤关于水肿的治法，认为调中健脾，脾气自能升降运行，则水湿自除，故为水肿治疗大法。此外，又列举了分治六法，治分阴阳、治分汗渗、湿热宜清、寒湿宜温、阴虚宜补、邪实宜攻。并指出治湿利小便虽为常法，但渗忌太过，往往耗伤正气。李氏对于水肿治法的总结，可谓经验之谈。上述简要的历史回顾说明：水肿的名称和基本理论源出于《内经》，证候类型及临床表现，补充发展于《金匮要略》和《诸病源候论》，具体治疗方药，补充发展于《金匮要略》和唐代《千金方》。唐末以后，历代名家，对于水肿的理论和治法，从各个不同的侧面作了补充和发展。历代关于水肿的理论知识和经验总结，是研究水肿的重要文献资料。
水肿与西医的急、慢性肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调，以及营养障碍等疾病所出现的水肿较为相近，故可以参考进行辨证论治。
【病因病机】人体水液的运行，有赖于脏腑的气化，诸如肺气的通调，脾气的转输，肾气的蒸腾，等等。反之，由于外邪的侵袭，或脏腑功能失调，或脏器亏虚，使三焦决渎失职，膀胱气化不利，均可发生水肿。①风邪外袭 肺为水之上源，主一身之表，外合皮毛，最易遭受外邪侵袭。一旦为风邪所伤，内则肺气失宣，不能通调水道，下输膀胱，以致风遏水阻，风水相搏，流溢于肌肤，发为水肿。②风湿相搏 风湿伤人，可以导致痹证，若痹证不已，反复感受外邪，与脏气相搏，脏气受损，不能化气行水，亦可发为水肿。如《素问·痹论》说“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”；《诸病源候论·脚气病诸候》说“风湿毒气，从脚上入于内，与脏气相搏，结聚不散，故心腹胀急也”。可见风湿相搏之为肿，既可发为痹，痹证不差，复感外邪发为水肿；也可因风湿搏结不散，胀急为肿。③疮毒内犯 诸痛痒疮皆属心火，疮毒内攻，致津液气化失常，也是形成水肿的常见病因。如《济生方·水肿》曰：“又有年少，血热生疮，变为肿满。”明·李梴《医学入门》亦指出：“阳水多兼食积，或饮毒水，或疮毒所致也。”④饥馑劳倦 由于兵戎战祸，或因严重天灾，生活饥馑，饮食不足；或因脾虚失运，摄取精微物质的功能障碍，加之劳倦伤脾，也是水肿发病的常见原因。关于水肿的病机，历代医家多从肺、脾、肾三脏加以阐述分析，其中以《景岳全书·肿胀》论述扼要，如云：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”说明肺肾之间，若肾水上泛，传入肺，而使肺气不降，失去通调水道的功能，可以促使肾气更虚，水邪更盛；相反，肺受邪而传入肾时，亦能引起同样结果。同时，脾肾之间，若脾虚不能制水，水湿壅甚，必损其阳，故脾虚的进一步发展，必然导致肾阳亦衰；如果肾阳衰微，不能温养脾土，则可使水肿更加严重。因此，肺脾肾三脏与水肿之发病，以肾为本，以肺为标，而以脾为制水之脏，实为水肿病机的关键所在。此外，水肿的病机与心、肝两脏也密切相关，如《奇效良方》说：“水之始起也，未尝不自心肾而作。”肝主疏泄和藏血，肝气郁结可导致血瘀水停，发展为水肿。
【诊断与鉴别诊断】诊断：水肿依据头面、四肢、腹背，甚至全身水肿临床表现，即可诊断为水肿。鉴别诊断：水肿须与臌胀相鉴别，臌胀是因腹部臌胀如鼓而命名，以腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露为特征。其肿肢体无恙，胀惟在腹。水肿则不同，其肿主要表现在面、足，甚者肿及全身。
【辨证论治】一要辨别外感内伤。外感常有恶寒，发热，头痛，身痛，脉浮等表证；内伤多由内脏亏虚，正气不足，或反复外感，损伤正气所致。故外感多实，内伤多虚。外感日久不愈亦可由虚转实；内伤正气不足，抗病能力低下，也容易招致外感。二要辨别病性。应分清寒热，查明虚实。阳水属热属实，阴水属寒属虚。三要辨别病位。水肿有在心、肝、脾、肺、肾之分。心水多并见心悸、怔忡；肝水多并见胸胁胀满；脾水多并见脘腹满闷而食少；肺水多并见咳逆；肾水多并见腰膝酸软，或肢冷，或见烦热。四要辨别兼夹证。水肿常与痰饮、心悸、哮喘、臌胀、癃闭等病证先后或同时出现，且部分病人往往还可见到多种兼证。五要辨别病势。疾病开始何脏，累及何脏；是脾病及于肾，还是肾病及脾；是气病及水，还是水停导致气滞；是正复邪退，还是正衰邪感等。其证候：肺水 ①风邪遏肺，治宜疏风解表，宣肺行水；方药越婢加术汤。②痰热壅肺，治宜清金化痰，利尿消肿；方药清金化痰汤合千金苇茎汤。③肺气虚寒，治宜温阳散寒，宣肺行水；方药苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤 。脾水 ①脾胃气虚，治宜补益脾胃，渗湿消肿；方药参苓白术散。②脾阳不足，治宜温脾行水；方药实脾饮。心水 ①心气虚弱，治宜补益心气；方药归脾汤。②心阳不振，治宜温通胸阳，化气行水；方药真武汤。③ 心血瘀阻，治宜活血化瘀；方药桃红四物汤合四苓散。肾水 ①膀胱停水，治宜化气行水；方药五苓散。②下焦湿热，治宜清热除湿，利水消肿；方药通苓散（白术、猪苓、泽泻、茯苓、车前子、通草、茵陈、瞿麦）。③肾阳不足，治宜温肾行水；方药济生肾气丸。④浊邪上逆，治宜化浊降逆；方药温脾汤。肝水 气滞水停，治宜疏肝理气，除湿散满；方药柴胡疏肝散合胃苓汤。
【转归预后与预防护理】随着病情的进退，证候可以发生相应的转化。一般以由实转虚，或由实转化为虚实兼夹者为多见。水肿的预后，新病正气未亏，治疗及时合理，适当的休息与护理，可以获得痊愈。反之，治不及时，或治疗失当，或治不彻底，可反复发作，治疗较难，其中部分病情严重者，可危及生命。水肿渐消，食欲日增，精神好转，脉象和缓，是病情好转的表现，治疗上不要急于求成，轻易改法易方，应谨守病机，稳步前进。如经多方治疗，而水肿日益加重，出现口唇爪甲青紫，呼吸喘促，不能平卧，缺盆、背心、足心平满、纹理消失，肚脐肿满反突，阴囊肿烂，皮肤流水，眼球肿胀，有失神表现，舌质晦暗等，表示病情严重。如果水肿发展成为水邪上犯，浊邪蒙蔽心包，出现神昏谵语；或水邪阻闭三焦，出现关格不通，呕逆不止；或水邪阻滞，伤及血络，出现吐下暗红血水；甚至出现高热神昏，大汗淋漓，或手足青紫逆冷，脉微欲绝，下利清谷等亡阴、亡阳之证，均属危急重症，应及时抢救。在预防护理方面，要注意忌盐，加强护理，避免褥疮，注意精神调养，加强营养，防止伤食。根据病情不同，宜选用既有营养又不碍脾胃运化，既有利治疗，又容易消化吸收的食物调养。尤在病有好转之后，切忌暴饮暴食，过食肥甘之品。
2.锦秘良方
1）方药组成：茯苓15g，泽泻15g，猪苓12g，炙黄芪35g，白术15g，熟附子3～15g（先煎），菟丝子15g，麻黄3～9g，蝉蜕10g，益母草30g，连翘15g，黄芩10g，白茅根30g，山药30g，滑石18g（包煎），生甘草3g。
2）临证加减：①辨证加减 肺水：若风邪遏肺者加生姜12g，生石膏35g（先煎）；若痰热壅肺者加苇茎15g，桑白皮12g，薏苡仁25g；若肺气虚寒者加干姜9g，细辛3g，五味子12g。脾水：若脾胃气虚者加扁豆15g，薏苡仁25g；若脾阳不足者加厚朴12g，草果9g，槟榔9g。心水：若心气虚弱者加人参15g，炒枣仁25g；若心阳不振者加生姜12g，白芍15g，葶苈子9g；若心血瘀阻者加桃仁10g，红花10g。肾水：若膀胱停水者加桂枝15g，炙甘草6g；若下焦湿热者加车前子15g（包煎），茵陈15g；若肾阳不足者加牛膝15g，车前子15g（包煎）；若浊邪上逆者加陈皮15g，厚朴10g。肝水：若气滞水停者加柴胡6g，香附9g。②症状加减 若恶寒无汗脉浮紧者加羌活9g，苏叶6g（后下）；若咳嗽喘促不得卧者加杏仁6g，苏子9g，葶苈子12g；若咽喉肿痛加牛蒡子12g，板蓝根15g；若咳而喘满，咳痰黏稠不爽者加生石膏35g（先煎），鱼腥草15g，杏仁9g；若大便溏，食少短气，肛坠者加人参15g（先煎），升麻6g，当归6g；若腹胀，小便少者加桂枝10g；若气喘不思食者加砂仁6g（后下），紫苏叶9g（后下）；若胸闷气短者加人参15g（先煎），黄芪25g；若心悸，脉结代者加炙甘草15g，干姜9g；若腰痛，小便混浊者加黄柏6g，土茯苓25g，萆薢12g；若小便带血者加生地35g，小蓟12g；若面热，头晕，失眠，腰酸，脉弦数者加菊花9g，钩藤10g（后下），石决明35g（先煎）；若恶心呕吐，神志不清，呼吸微弱，汗出肢冷，二便自遗，舌淡苔腻，脉微欲绝者加人参15g（先煎），麦冬20g，五味子9g；若身热呕吐，神昏谵语，鼻衄，舌质红，舌苔黄燥，脉数有力者加水牛角15g（先煎），生地35g，生大黄9g（后下）；若胁肋胀痛者加丹参20g，郁金12g；若倦怠乏力，少气懒言者加人参15g（先煎），黄精15g；若口苦，小便黄者加茵陈15g，虎杖25g，黄连6g。③靶点加减 具有利尿作用药选用猪苓、茯苓、泽泻、苍术、白术、车前子、车前草、淡竹叶、琥珀、海金沙、萆薢、石韦、滑石、白茅根、芦根、冬瓜皮、麻黄、浮萍、益母草、大腹皮、防己、葶苈子、甘遂、大戟、芫花、商陆、牵牛子；恢复肾功能和消除蛋白尿药选用黄芪、人参、党参、白术、茯苓、鳖甲胶、山药、当归、枸杞子、金樱子、桑螵蛸、莲须、怀牛膝、杜仲、生地、玄参、麦冬、菟丝子、土茯苓、蝉蜕（配紫苏叶、益母草）。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎服，7天为1个疗程，服1～2个疗程。然后将汤剂改为散剂，每次6～9g，每日服3次；14天为1个疗程，服4～6个疗程。
4）按语：水肿，是以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿等为临床特征的病证。与西医的急、慢性肾炎，肾病综合征，充血性心力衰竭，内分泌失调，以及营养障碍等疾病所出现的水肿较为相近，故可以参考进行辨证论治。
病因病机：人体水液的运行，有赖于脏腑的气化，诸如肺气的通调，脾气的转输，肾气的蒸腾，等等。反之，由于外邪的侵袭，或脏腑功能失调，或脏器亏虚，使三焦决渎失职，膀胱气化不利，均可发生水肿。其主要有风邪外袭，风湿相搏，疮毒内犯，饥馑劳倦等。此外，水肿的病机与心、肝两脏也密切相关。
诊断与鉴别诊断：水肿依据头面、四肢、腹背，甚至全身水肿临床表现，即可诊断为水肿。水肿须与臌胀相鉴别。
辨证论治：一要辨别外感内伤，二要辨别病性，三要辨别病位，四要辨别兼夹证，五要辨别病势。其证候：肺水 风邪遏肺，痰热壅肺，肺气虚寒。脾水 脾胃气虚，脾阳不足。心水 心气虚弱，心阳不振，心血瘀阻。肾水 膀胱停水，下焦湿热，肾阳不足，浊邪上逆。肝水 气滞水停。
良方分析：茯苓健脾运水，泽泻益肾化水，猪苓宣肺布水，为君药；炙黄芪、白术补脾消肿，熟附子温阳蒸水，菟丝子补肾益精，辛通四气，复兼四味，麻黄宣肺利水，蝉蜕疏散风热，止痉消肿，为臣药；益母草活血清热，利水消肿，连翘清热解毒，消肿散结，黄芩泻火逐水，解毒止血，白茅根凉血止血，清热利尿，山药入肺脾肾三经，补三脏之虚，为佐药；滑石清热利尿，通三焦，生甘草清热解毒，调和诸药，为使药。诸药配伍，共奏发汗利尿，泻下逐水，清热解毒，扶正养阴，活血祛瘀之功效。临床应用时，要在良方的基础上，进行辨证加减、症状加减、靶点加减，就会取得较好的疗效。