（二十二）汗证
1.古今论治
汗证是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理开阖不利而引起汗液外泄的病证。根据汗出的表现，一般可分为自汗、盗汗、绝汗、战汗、黄汗等。时时汗出，动则益甚者为自汗；睡中汗出，醒来即止者为盗汗；大汗淋漓或汗出如油，肢冷息微者为脱汗；急性外感热病中突然恶寒战栗而后汗出者为战汗；汗色黄而染衣者为黄汗。
《内经》对“汗”早有认识，《素问·宣明五气论》曰：“五脏化液：心为汗……”指出汗与心的关系最为密切。关于出汗的原因，《内经》认为是由于人体的阳气蒸发阴液所致。正如《素问·阴阳别论》所述“阳加于阴，谓之汗”。并认为出汗有生理性和病理性两种。生理性出汗如《灵枢·五癃津液别论》曰：“天暑衣厚则腠理开，故汗出。”《素问·热论》曰：“暑当与汗皆出，勿止。”病理性出汗如《素问·经脉别论》曰：“故饮食饱甚，汗出于胃。惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。腰体劳苦，汗出于脾。”又如《素问·举痛论》曰：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄矣……”《灵枢·经脉篇》说：“六阳气绝，则阴与阳相离，离则腠理发泄，绝汗乃出。”《灵枢·热病论》曰：“热病已得汗出而脉尚躁盛，此阴脉之极也，死，其得汗而脉静者，生。”等等。由此可见，汗液的异常是脏腑功能失调的表现，在临床上可以通过观察汗液的变化来判断病情。这些论述为后世认识和治疗汗证，奠定了理论基础。汉·张仲景将外感病汗出的见症分为漐漐汗出、自汗出、大汗出、手足濈然汗出、额汗、头汗出、汗出而喘、盗汗、黄汗等。并根据出汗的性质、程度、部位来推断疾病的病机。如外感病的汗证可有在表、在里、为寒、为热、属实、属虚等不同，大大丰富了汗证的辨证内容。他所拟定的许多名方，例如调和营卫的桂枝汤，清热生津的白虎汤，通下泻火的承气汤，利湿退黄的茵陈藁汤，回阳固脱的四逆汤等，对证应用，都有针对病源，治疗汗证的作用。《金匮要略·水气病脉证并治》一章，详细论述了黄汗的证因脉治，对后世认识和治疗汗证也很有启发意义。隋·巢元方《诸病源候论》有“虚劳汗候”“虚劳盗汗候”“风虚汗出候”等记载。认为汗证多属阳虚、卫阳不固所致。唐·孙思邈《千金药方·卷十》载有治伤寒病后汗不止十一方，其中牡蛎散自谓“止汗之验无出于此方”。此外，有麻黄根、牡蛎、甘草、雷丸、干姜做粉扑身止汗的外治方，堪称汗证专方之始。宋·朱肱《类证活人书》对外感自汗的病因病机作了进一步的分析，他说：“伤寒……自汗者九证，卫不和、伤风、风温、中湿、中暑、阳明病、亡阳、柔痉、霍乱皆自汗。”金·成无己在《伤寒明理论》中将自汗、盗汗的病机归纳为“自汗之证，又有表里之别，虚寒之异焉”“伤寒盗汗者，非若杂病之虚，是由邪气在半表半里使然也”。金元时期医家论述汗证多从杂病着眼。《丹溪心法·自汗·四十九》中指出“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰”。治疗方面则引述李东垣方药，治自汗用“人参、黄芪，少佐桂枝；阳虚附子亦可少用，须小便煮；火气上蒸胃中之湿，亦能汗，凉膈散主之”。又强调“自汗大忌生姜，以其开腠理故也”。对于盗汗则认为“盗汗属血虚、气虚”。在治疗上，朱氏认为东垣之当归六黄汤“甚效”，“但药性寒，人虚者，只用黄芪六一汤。盗汗发热，因阴虚，用四物加黄柏。兼气虚，加人参、黄芪、白术”。这些均为经验之谈，可供临床参考。明、清时期，治疗汗证的方法不断丰富，不仅用复方，而且有很多单方、验方；不仅使用内服药，而且使用外用药。其中以明·戴元礼《证治要诀》一书记述较详。明·李中梓《医宗必读》将汗证按杂病与伤寒分别论述，眉目清晰，很有参考价值。明·张景岳《景岳全书·汗证》总结前人经验，提出“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”。将伤寒、杂病、自汗、盗汗等汗证统一起来，进行辨证论治，很有特色。有关战汗的论述，《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解。”其临床表现、病因病机均和战汗相仿。《景岳全书》对此作了补充，指出“凡伤寒欲解，将汗之时，若其正气内实，邪不能与之争，汗出自不作战，所谓不战，应知体不虚也。若其人本虚，邪与正争，微者为振，甚者为战，正胜邪则战而汗解也”。战汗在临床上常作为观察病情变化和预后的一个重要手段，至明清温病学派更有所发挥。吴又可《温疫论》、叶天士《外感温热篇》对战汗均有较详细的阐述，叶氏并且进一步通过药物来达到“战汗透邪”的目的，他说：“若其邪始终在气分流连者，可冀其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并，热达腠开，邪从汗出。”至今临床仍有一定参考价值。
汗证可见于西医多种疾病及传染病中，且可成为主要症状。如甲状腺功能亢进、自主神经功能紊乱、风湿热、结核病、低血糖、虚脱、休克及某些传染病等的发热期和恢复期，均可参考本病行辨证论治。
【病因病机】汗证的主要病因病机：①营卫不和 卫气有固护津液，不使妄泄的作用。肺主气属卫，肺气不足之人，肌表疏松，腠理不固而汗自出。明·王肯堂《证治准绳·自汗》说：“或肺气微弱，不能宣行荣卫而津脱者。”此外，风邪侵袭表虚之体，或湿邪留于肌肤，也可使营卫不和，卫外失司而见汗出。如《伤寒论·辨太阳病脉证并治》所述“太阳病，头痛，发热，汗出恶风者，桂枝汤主之” 等。②里热炽盛 风寒入里化热或感受风温、暑热，邪客于肺，肺热内炽，蒸发津液则大汗出。亦即《素问·举痛论》所谓：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄……”若里热久蕴，肺胃热盛，津伤肠燥，亦可迫津外泄而作汗。亦有因饮食不节，过食辛辣、炙煿之人，胃肠积热，每易汗出。③湿热熏蒸 饮食不节或外感湿邪，损伤脾胃，脾胃失运，湿浊中阻，蕴久化热，湿热熏蒸肌表，则可为自汗；上蒸于头，则头汗出；旁达四末则为手足汗出；湿热蕴于肝胆，胆汁随汗液外渍肌肤，则见汗出色黄，而为黄汗。湿热久蕴，阴血已伤，则可为盗汗。④阴虚火旺 心主血，肾藏精，精神过用，起居不慎，亡血失精，致血虚精亏，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而外泄作汗。《证治准绳·盗汗》说：“虚劳之病，或得于大病后阴气未复，遗热尚留；或得之劳役、七情、色欲之火，衰耗阴精；或得之饮食药味，积成内热，皆有以损阴血，衰惫形气。阴气既虚，不能配阳，于是阳气内蒸，外为盗汗……”若久患失眠之人，心血暗耗，心神被扰，以致阴不济阳，每遇情绪激动之时而汗自出。⑤阳气衰微 《素问·生气通天论》说：“阳者卫外而为固也。”久病重病，正气耗伤，化源不充则阳气衰弱，不能敛阴，汗液妄泄，甚者可发生亡阳之变而绝汗出。气虚乃阳虚之渐，故肺气虚、心气虚、心阳虚、脾气虚、脾阳虚、肾阳虚均因津液失于固护而汗出。若高热、暴泄而阴竭者，阴阳离决也可导致亡阳汗脱之变。⑥正邪交争。
在急性热病中，由于失治、误治或正气素虚，致病邪在气分稽留不去，正邪相争，常先战栗而后汗出，称为战汗。
【诊断与鉴别诊断】诊断：汗证的诊断比较简单，根据患者汗出的情况，一般不难作出诊断。自汗、盗汗在临床上较为常见。男女老幼，任何年龄，均可罹患此病。战汗在临床上较为少见，主要发生在发热患者，具有全身战栗而汗出的特征。脱汗主要见于急重病人，全身大汗淋漓，并伴有亡阴、亡阳等危重见症。黄汗则主要见于黄疸患者，汗如黄柏，染衣着色，一望便知。鉴别诊断：自汗、盗汗、战汗、黄汗四者虽为汗证，但各具特色，临床表现各不相同，治疗转归亦不一致应加鉴别。①自汗：不问朝夕，动或不动，醒时汗出，名曰自汗。《景岳全书·汗证》说：“自汗者，濈濈然无时，而动作则益甚。”鉴别要点是醒时汗出，这一点有别于盗汗。②盗汗：睡时出汗，醒时汗止，名曰盗汗。《丹溪心法·自汗》说：“盗汗者，谓睡而汗出也，不睡者不能出汗。方其熟睡，湊湊然出焉，觉则止而不复出矣，非若自汗而自出也。”鉴别要点是熟睡之时汗出，醒后汗则收敛。③绝汗：发生于疾病危笃之时，病人可见全身大汗淋漓，或出汗如油，伴有肢冷，脉微，呼吸低弱，甚至神识不清等症，古人亦称为绝汗。④战汗：主要见于发热患者，是机体正气与病邪斗争，驱邪外出的一种防御措施，其特点是全身战栗，随之汗出。⑤黄汗：黄汗是汗色发黄，染衣着色，因此和其他汗证较易鉴别。多见于患黄疸病的病人，但偶也可见于无明显黄疸的患者。
【辨证论治】汗证的辨证，主要辨别自汗、盗汗、战汗、绝汗、黄汗。汗证有虚、实、寒、热之分，应当细致辨证，四诊合参，作出正确的诊断。盗汗以虚热为多见，但气虚、阳虚、湿热亦间或有之，应细审辨察。脱汗见于阳亡阴竭；战汗则多见于虚人外感；黄汗多属湿热。对这些病证俱当辨识。其证候：自汗 ①营卫不和，治宜调和营卫；方药桂枝汤。②肺脾气虚，治宜益气固表；方药玉屏风散。③里热蒸迫，治宜清泄里热；方药竹叶石膏汤。盗汗 ①心血不足，治宜补血养心；方药柏子仁汤。②阴虚火旺，治宜滋阴降火；方药当归六黄汤。绝汗 治宜益气固脱，回阳救阴；方药生脉散加附子。战汗 不需处理，依症辨治即可。黄汗 治宜清热利湿，方药茵陈五苓散。
【转归预后与预防护理】自汗若由于营卫不和所致者，予以调和营卫则汗自止。由于肺脾气虚所致者，因正气虚弱，不能一时得效，需慢慢调补，始能使正气渐复，汗出自止。盗汗若由于阴虚火旺引起者，重在滋阴，阴津得复，虚火自熄，盗汗即能收敛。绝汗乃重危之证，是生命垂危、阴阳离决的一种表现，应采取紧急措施。治不及时，往往可危及生命。汗证除绝汗外，只要治疗得当，一般预后均较良好。锻炼身体，增强体质，使表卫腠理固密，是预防汗证的重要方面。其他尚需要注意劳逸适度，饮食有节，生活有常。汗出过多，藩篱不固，容易感受外邪，要注意揩干汗水，更换衣服，居处环境要注意避风。由于热邪而引起的汗证，应按发热患者观察和护理，脱汗患者更应专人守护，及时注意病情变化。
2.锦秘良方
1）方药组成：炙黄芪25g，桂枝18g，白芍36g，白术25g，防风12g，人参9g（先煎），麦冬9g，当归6g，黄连6g，五味子9g，生石膏15g（先煎），淡竹叶6g，生地6g，泽泻15g，生姜18g，大枣10g，炙甘草12g。
2）临证加减：①辨证加减 若营卫不和者加煅龙骨15g（先煎），煅牡蛎15g（先煎）；若脾胃气虚者加浮小麦25g，煅龙骨25g（先煎），煅牡蛎25g（先煎）；若里热蒸迫者加生石膏量至45g；若阴虚火旺者加熟地25g，黄芩6g，黄柏6g；若心血不足者加半夏12g，柏子仁15g；若绝汗者加黑附子6g；若黄汗者加茵陈35g（先煎），猪苓12g，茯苓15g。②症状加减 若周身疲倦，气短喘息者加黄精12g，西洋参10g（先煎）；若腹胀，便秘者加生大黄9g（后下），莱菔子15g，焦山楂10g，枳实10g；若骨蒸潮热者加知母15g，地骨皮15g，青蒿15g（后下），鳖甲25g（先煎）；若汗多者加生龙骨15g（先煎），生牡蛎15g（先煎）。③靶点加减 固表止汗的麻黄根9g，浮小麦30g，糯稻根须30g。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎服，7天为1个疗程，服1～2个疗程。
4）按语：汗证可分为自汗、盗汗、绝汗、战汗、黄汗等。
病因病机：主要为外感和内伤导致营卫不和，里热炽盛，湿热熏蒸，阴虚火旺，阳气衰微，正邪交争等。
诊断与鉴别诊断：汗证的诊断比较简单，自汗、盗汗，在临床上较为常见。男女老幼，任何年龄，均可罹患此病。战汗较少见，主要发生在发热患者，具有全身战栗而汗出的特征。绝汗见于急重病人，全身大汗淋漓，并伴有亡阴、亡阳等危重见症。黄汗见于黄疸患者，汗如黄柏，染衣着色。鉴别诊断，自汗、盗汗、战汗、黄汗四者虽为汗证，但各具特色，临床表现各不相同，治疗转归亦不一致应加鉴别。
辨证论治：汗证的辨证，自汗有营卫不和，肺脾气虚，里热蒸迫。盗汗有心血不足，阴虚火旺。绝汗、战汗、黄汗如前【辨证论治】所述。
良方分析：方中炙黄芪，温中固表，桂枝，透营达卫，白芍，益阴敛营，为君药；白术，益气固表，防风，祛风散邪，补中兼疏，人参，大补元气，益肺生津，固脱止汗，麦冬，滋阴润肺，当归，养血育阴，黄连，泻火除烦，为臣药；五味子，生津敛汗，生石膏，清热生津，淡竹叶，除烦，生地育阴滋液，泽泻利水养阴，为佐药；生姜，解肌散邪，暖胃止呕，大枣，益气和中，滋脾生津，炙甘草益气和中，调和诸药，为使药。诸药配伍，共奏益气固表，滋阴清热，止汗之效。临床治疗汗证时要在良方基础上，进行辨证加减、症状加减、靶点加减，就会取得较好的效果。