（十七）眩晕
1.古今论治
眩晕是目眩与头晕的总称。目眩即眼花或眼前发黑，视物模糊；头晕即感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故称为“眩晕”。眩晕多属肝的病变，可由风、火、痰、虚等多种原因引起。
眩晕最早见于《内经》，称为“眩冒”“眩”。《内经》对本证的病因病机的论述：①外感致病。《灵枢·大惑论》曰：“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”②因虚致病。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。《灵枢·卫气篇》曰：“上虚则眩。”③与肝有关。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”④与运气有关。《素问·六元正纪大论》曰：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”汉代张仲景对眩晕一证未有专论，仅有“眩”“目眩”“头眩”“身为振振摇”“振振欲擗地”等描述，散见于《伤寒论》和《金匮要略》中。其病因，或邪袭太阳，阳气郁而不得伸展；或邪郁少阳，上干空窍；或肠中有燥屎，浊气攻冲于上；或胃阳虚，清阳不升；或阳虚水泛，上犯清阳；或阴液已竭，阳亡于上；以及痰饮内积胃中（心下），清阳不升等多个方面，并拟订出相应的治法方药。例如小柴胡汤治疗少阳眩晕，刺大椎、肺俞、肝俞治疗太少并病之眩晕，大承气汤治疗阳明腑实之眩晕，真武汤治疗少阴阳虚水泛之眩晕，苓桂术甘汤、泽泻汤等治疗痰饮眩晕，等等，为后世论治眩晕奠定了基础。隋、唐、宋代医学家对眩晕的认识，基本上继承了《内经》的观点。隋·巢元方《诸病源候论·风头眩候》说：“风头眩者，由血气虚，风邪入脑，而引目系故也。……逢身之虚则为风邪所伤，入脑则脑转而目系急，目系急故成眩也。”唐·王焘《外台秘要》及宋代《圣济总录》亦从风邪立论。唐·孙思邈的《千金要方》则首先提出风、热、痰致眩的论点。在治疗方面，诸家方书在张仲景方药的基础上，又广泛采集，使之愈加丰富，《外台秘要》载有治风头眩方剂九首，治头风旋方剂七首；《圣济总录》载有治风头眩方剂二十四首。金元时期，对眩晕的概念、病因病机到治法方药等各个方面都有所发展。金·成无己在《伤寒明理论》中除提出了眩晕的概念外，还指出了眩晕与昏迷的鉴别：“伤寒头眩，何以明之？眊非毛而见其毛，眩非元（玄）而见其元（玄，黑色）。眊为眼花，眩为眼黑。眩也、运也、冒也，三者形俱相近。有谓之眩运者，有谓之眩冒者；运为运转之运，世谓之头旋者是矣；冒为蒙冒之冒者，世谓之昏迷者是矣。”金·刘完素在《素问玄机原病式·五运主病》中给眩晕下的定义是“掉，摇也；眩，昏乱旋运也”。并主张眩晕的病因病机应从“火”立论：“所谓风气甚则而头目眩运者，由风木旺，必是金衰，不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化；阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”张子和则从“痰”立论，提出了吐法为主的治疗方法，他在《儒门事亲》中说：“夫头风眩运……在上为之停饮，可用独圣散吐之，吐讫后，服清下辛凉之药。凡眩运多年不已，胸膈痰涎壅塞，气血颇实，吐之甚效。”李东垣《兰室秘藏·头痛》所论“恶心呕吐，不食，痰唾稠黏，眼黑头旋，目不能开，如在风云中……即是脾胃气虚、浊痰上逆之眩晕，主以半夏天麻白术汤”。并说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”元·朱丹溪更力倡“无痰不作眩”之说，在《丹溪心法·头眩》说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动；又有湿痰者。”明、清时期对眩晕的论述日臻完善。对眩晕病因病机的分析，虽各有所侧重，合而观之颇为详尽。明·徐春甫的《古今医统大全·眩运门》以虚实分论，提出虚有气虚、血虚、阳虚之分；实有风、寒、湿之别。并着重指出“四气乘虚”“七情郁而生痰动火”“六淫过度，肾家不能纳气归元”。“吐血或崩漏，肝家不能收摄营气”，是眩晕发病之常见原因。刘宗厚《玉机微义》、李梴《医学入门》等书，对《内经》的“上虚下实”而致眩晕之论，作了进一步的阐述，认为“下虚者乃气血也，上盛者乃痰涎风火也”。张景岳则特别强调因虚致眩，在《景岳全书·眩运》中认为“无虚不能作眩”“眩运一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。陈修园则在风、痰、虚之外，再加上火，从而把眩晕的病因病机概括为“风”“火”“痰”“虚”四字。此外，明·虞抟提出“血瘀致眩”的论点，值得重视。虞氏在《医学正传·卷四·眩运》中说：“外有因呕血而眩冒者，胸中有死血迷闭心窍而然。”对跌仆外伤致眩晕已有所认识。关于眩晕的治疗，此期许多类书著作，集前人经验之大成，条分缕析，颇为详尽。《医学六要·头眩》即分湿痰、痰火、风痰、阴虚、阳虚、气虚、血虚、亡血、风热、风寒、死血等证候立方。《证治汇补》亦分湿痰、肝火、肾虚、血虚、脾虚、气郁、停饮、阴虚、阳虚；程国彭总结了肝火、湿痰、气虚、肾水不足、命门火衰等眩晕的治疗大法，还着重介绍了以重剂参、附、芪治疗虚证眩晕的经验；叶天士《临证指南医案·眩晕门》华岫云按，认为眩晕乃“肝胆之风上冒”，其证有夹痰、夹火、中虚、下虚之别，治法亦有治胃、治肝之分。“火盛者先生用羚羊（角）、山栀、连翘、花粉、玄参、鲜生地、丹皮、桑叶以清泄上焦窍络之热，此先从胆治也；痰多者必理阳明，清痰如竹沥、姜汁、菖蒲、橘红、二陈汤之类；中虚则兼用人参，外台茯苓饮是也；下虚者必从肝治，补肾滋肝，育阴潜阳，镇摄之治是也”。可谓理明辞畅，要言不烦。此外，元、明、清部分医家还认识到某些眩晕与头痛、头风、肝风、中风诸证之间有一定的内在联系。朱丹溪说：“眩运乃中风之渐。”虞抟《医学正传·卷四·眩运》说：“眩运者，中风之渐也。”张景岳亦谓：“头眩有大小之异，总头眩也……至于中年之外，多是眩仆卒倒等症，亦人所常有之事。但忽运忽止者，人皆谓之头运眼花；卒倒而不醒者，人必谓之中风中痰”。华岫云在《临证指南医案·眩晕门》按语中更明确地指出：“此证之原，本之肝风；当与肝风、中风、头风门合而参之。”这些论述也是值得注意的。总之，继《内经》之后，经过历代医家的不断总结，使眩晕一证的证治内容更加丰富、充实，逐渐趋于条理化与系统化。新中国成立以来，对前人的经验与理论进行了系统全面的整理，并在实践的基础上加以提高，对本证的辨证论治，理法方药等都有进一步的发展。
眩晕是常见临床症状之一，可见于西医的多种疾病。凡耳性眩晕，如美尼尔氏病、迷路炎、内耳药物中毒、前庭神经元炎、位置性眩晕、运动病等；脑性眩晕，如脑动脉粥样硬化、高血压脑病、椎-基底动脉供血不足、锁骨下动脉偷漏综合征等颅内血管性疾病，某些颅内占位性疾病、感染性疾病及变态反应性疾病、癫痫；其他原因的眩晕，如高血压、低血压、阵发性心动过速、房室传导阻滞、贫血、中毒性眩晕、眼源性眩晕、头部外伤后眩晕、神经官能症等，以眩晕为主要表现者，均可参考本证进行辨证论治。
【病因病机】综合历代医家论述，结合近代认识，将眩晕的病因病机可归纳为：①肝阳上亢 肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升，所以《内经》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”阳盛体质之人，阴阳平衡失其常度，阴亏于下，阳亢于上，则见眩晕；或忧郁、恼怒太过，肝失调达，肝气郁结，气郁化火伤阴，肝阴耗伤，风阳易动，上扰头目，发为眩晕；或肾阴素亏不能养肝，水不涵木，木少滋荣，阴不维阳，肝阳上亢，肝风内动，发为眩晕。正如《临证指南·眩晕门》华岫云按：“经云诸风掉眩，皆属于肝，头为六阳之首，耳目口鼻皆系清空之窍，所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳。”《类证治裁·眩晕》也说：“良由肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升；或由身心过动，或由情志郁勃，或由地气上腾，或由冬藏不密，或由高年肾液已衰，水不涵木，或由病后精神未复，阴不吸阳，以致目昏耳聋，震眩不定。”这就进一步指出内风之起，皆由肝之阴阳失调，肝阳上亢所致。②肾精不足 脑为髓之海，髓海有余则轻劲多力，髓海不足则脑转耳鸣、胫酸眩冒。而脑髓的有余不足，取决于肾精的充足与否。肾为先天之本，主藏精生髓，髓聚而成脑。若老年肾精亏虚；或因房事不节，阴精亏耗过甚；或先天不足；或劳役过度，伤骨损髓；或阴虚火旺，扰动精室，遗精频仍；或肾气亏虚，精关不固，滑泄无度，均使肾精不足而致眩晕。③气血亏虚 脾胃为后天之本，气血生化之源，如忧思劳倦或饮食失节，损伤脾胃；或先天禀赋不足，或年老阳气虚衰，而致脾胃虚弱，不能运化水谷，而生气血；或久病不愈，耗伤气血；或失血之后，气随血耗，气虚则清阳不振，清气不升；血虚则肝失所养，而虚风内动，皆能发生眩晕。《景岳全书·眩晕》说：“原病之由有气虚者，乃清气不能上升，或汗多亡阳而致，当升阳补气；有血虚者，乃因亡血过多，阳无所附而然，当益阴补血，此皆不足之证也。”说明气血亏损是造成眩晕的重要原因。④痰浊中阻 饮食不节，肥甘厚味太过，损伤脾胃，或忧思、劳倦伤脾，以致脾阳不振，健运失常，水湿内停，积聚成痰；或肺气不足，宣降失司，水津不得通调输布，津液留聚而生痰；或肾虚不能化气行水，水泛而为痰；或肝气郁结，气郁湿滞而生痰。痰阻经络，清阳不升，清空之窍失其所养，所以头目眩晕。若痰浊中阻更兼内生之风、火作祟，则痰夹风、火，眩晕更甚；若痰湿中阻，更兼内寒，则有眩晕昏仆之虑。⑤瘀血内停 跌仆坠损，头脑外伤，瘀血停留，阻滞经脉，而致气血不能荣于头目；或瘀停胸中，迷闭心窍，心神飘摇不定；或妇人产时感寒，恶露不下，血瘀气逆，并走于上，迫乱心神，干扰清空，皆可发为眩晕。《医学正传·卷四·眩运》说：“外有因坠损而眩运者，胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清经，以散其瘀结。”《景岳全书·妇人规》论述产后血晕时，又提出：“血晕之证本由气虚，所以一时昏晕，然而壅痰盛者，抑或有之。如果形气，脉气俱有余，胸腹胀痛上冲，此血逆证也，宜失笑散。”足见在眩晕的发病中，瘀血也是一个不可忽视的因素。总之，眩晕一证，以内伤为主，尤以肝阳上亢、气血虚损以及痰浊中阻为常见。前人所谓“诸风掉眩，皆属于肝”“无痰不作眩”“无虚不作眩”，等等，均是临床实践经验的总结。眩晕多系本虚标实，实指风、火、痰、瘀，虚则气血阴阳之虚；其病变脏腑以肝、脾、肾为重点，三者之中，又以肝为主。
【诊断与鉴别诊断】诊断：眩晕的诊断，主要依据目眩、头晕等临床表现类来确定。患者眼花或眼前发黑，视外界景物旋转动摇不定，或自觉头身动摇，如坐舟车，同时或兼见耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、汗出、怠懈、肢体震颤等症状。鉴别诊断：①与厥证相鉴别。厥证以突然昏倒，不省人事，或伴有四肢厥冷，发作后一般常在短时内逐渐清醒，醒后无瘫痪、失语、口眼㖞斜等后遗症。但严重者也可一厥不复而死亡为特点。《素问·厥论篇》曰：“厥……或令人暴不知人，或至半日远至一日乃知人者。”眩晕发作严重者，有欲仆或晕眩扑倒的现象与厥证相似，但一般无昏迷及不省人事的表现。②与中风相鉴别。中风以卒然昏仆，不省人事，伴有口眼㖞斜，偏瘫，失语；或不经昏仆而仅有㖞僻不遂为特征。本证昏仆与眩晕之甚者似，但其昏仆则必昏迷不省人事，且伴㖞僻不遂，则与眩晕迥然不同。③与痫证相鉴别。痫证以突然扑倒，昏不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为特点。本证昏仆与眩晕之甚者似，且其发作前常有眩晕，乏力，胸闷等先兆，痫证发作日久之人，常有神疲乏力，眩晕时作等症状出现，故亦应与眩晕进行鉴别。其要点在于痫证之昏仆，亦必昏迷不省人事，更伴口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如做猪羊叫声等表现。
【辨证论治】眩晕的病机比较复杂，但其要不过虚实两端。气血虚者，多见舌质淡嫩，脉细弱。肾精不足偏阴虚者，多见舌嫩红少苔，脉弦细数；偏阳虚者，多见舌质胖嫩淡暗，脉沉细、尺弱。痰湿重者，多见舌苔厚滑或浊腻，脉滑。内有瘀血者，可见舌质紫暗或舌有瘀斑瘀点，唇黯，脉涩。眩晕多属本虚标实之证，肝肾阴亏，气血不足，为病之本；痰、瘀、风、火，为病之标。风性主动，火性炎上，痰性黏滞，瘀性留著，等等，需要辨别。其证候：①肝阳上亢，治宜平肝潜阳，清火熄风；方药天麻钩藤饮。②气血亏虚，治宜补益气血，健运脾胃；方药八珍汤、十全大补汤。③肾精不足，治宜补益肾精，充养脑髓；方药河车大造丸。④痰浊内蕴，治宜燥湿祛痰，健脾和胃；方药半夏白术天麻汤。⑤瘀血阻络，治宜祛瘀生新，行血清经；方药血府逐瘀汤。
【转归预后与预防护理】眩晕的病程较长，且本虚标实，常可见到虚实之间相互转化。实证的痰浊阻滞、瘀血内阻或阴阳失调之肝阳上亢可转换为虚证的气血亏虚、肾精不足；反之虚证的气血亏虚、肾精不足也可转化为实证的痰浊中阻、瘀血内停。此外，在虚证与实证相互转化的过程中，又可出现虚实夹杂的证候。气血亏虚兼痰、兼瘀，或肾精不足兼痰、兼瘀。除虚证与实证之间相互转化之外，就虚证或实证本身各型之间也可能出现相互间的转化和兼夹。气血亏虚，不能化生肾精，则可转化为肾精不足，或气血亏虚兼肾精不足；反之肾精不足，不能化生气血，则可转化为气血亏虚或兼见气血亏虚。阴阳失调之肝阳上亢，日久阴分更伤，而变为肝肾阴虚之虚证，或进一步阴损及阳而成阴阳两虚之证。实证中的痰浊中阻，由于痰郁化火，煽动肝阳，则可转化为肝阳上亢或兼见肝阳上亢；由于痰浊内蕴，阻遏气血运行，日久可致痰瘀互结，等等。因此临床上只有认识眩晕证的各种转化关系和兼夹证候，以发展和变化的眼光分析具体的临床证型，才能确立正确的治疗方法，恰当地遣方用药，收到较为理想的治疗效果。眩晕证的预后与病情轻重有关。病情较轻，治疗护理得当，则预后多属良好；病情较重，则难以获得根治。少数内伤眩晕患者，还可因肝血、肾精耗竭，耳目失其荣养，而发为耳聋或失明之病症。在预防和护理方面，要增强人体正气，避免和消除能够导致眩晕发病的各种内、外致病因素。保持心情舒畅，防止七情内伤，注意劳逸结合，节制房事，尽可能戒除烟酒，还要注意休息，注意生活及饮食上的调理。
2.锦秘良方
1）方药组成：夏枯草25g，黄精15g，炙黄芪35g，龙胆草15g，人工牛黄3g（冲服），桑寄生15g，川牛膝15g，法半夏12g，白术15g，钩藤10g（后下），首乌藤12g，生龙骨25g（先煎），生牡蛎25g（先煎），泽泻25g，车前子25g（包煎），白茅根35g，天麻20g，山栀子6g，炙甘草10g。
2）临证加减：①辨证加减 肝阳上亢者加石决明25g（先煎），益母草25g，黄芩12g；气血亏虚者加西洋参10g（先煎），当归15g，熟地25g；肾精不足者加紫河车9g，鹿角胶6g（冲服），女贞子15g；痰浊内蕴者加茯苓15g，橘红15g，生姜12g；瘀血阻络者加桃仁10g，红花9g，川芎15g。②症状加减 若大便秘结者加生大黄9g（后下），芒硝6g（冲服）；若心悸、不寐、健忘者加枸杞子15g，山药20g，茯神15g；若失血眩晕者加阿胶9g（冲服），白及15g，三七6g；若遗精者加莲须6g，芡实9g，桑螵蛸12g；若呕吐者加代赭石25g（先煎），旋覆花15g（包煎），胆南星6g；若胸闷不食者加白豆蔻10g（后下），砂仁6g（后下）；若耳鸣重听者加石菖蒲15g，灵磁石25g（先煎）；若畏寒肢冷，身倦乏力少气自汗者加黄芪25g，桂枝12g，白芍24g；若骨蒸劳热，肌肤甲错者加丹皮15g，黄柏12g，知母15g；若产后血晕者加当归15g，益母草15g，人参15g（先煎），泽兰9g。③靶点加减 扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量选用瓜蒌、葛根、川芎、丹参、三七、红花、赤芍、制附子、补骨脂、仙茅、桑寄生、菟丝子、益智仁、黄精、玉竹、茵陈、金银花、银杏叶、徐长卿、前胡、杏仁、汉防己。扩张脑动脉，增加脑的血流量选用葛根、羌活。扩张肾动脉，增加肾的血流量选用黄芪、杜仲、罗布麻、枳实。降低血压选用汉防己、葛根、萝芙木、夏天无、臭梧桐、豨莶草、天麻、钩藤、白蒺藜、石决明、全蝎、地龙、黄芩、罗布麻叶、猪毛菜、山楂、木香、野菊花、连翘、夏枯草、地榆、槐花、大蓟、玄参、黄连、牡丹皮、山栀子、莲子心、蔓荆子、藁本、青葙子、茺蔚子、益母草、猪苓、茯苓、泽泻、车前草、车前子、桑白皮、玉米须、萹蓄、瞿麦、黄芪、党参、黄精、丹参、川芎、酸枣仁、制首乌、山萸肉、枸杞子、桑寄生、炒杜仲、怀牛膝、独活、巴戟天、梧桐叶、淫羊藿、无花果。降血脂及抗动脉粥样硬化作用药选用草决明、虎杖、大黄、茵陈、车前草、泽泻、徐长卿、山楂、陈皮、银杏叶、灵芝、制首乌、杜仲、梧桐叶、桑寄生、枸杞子、菊花、黄精、玉竹、芡实、金樱子、黄芪、当归、琥珀、冬葵子、三七。调节血压的药物（对高血压能降、低血压能升）选用南五加皮、五味子。升高血压（改善低血压）选用麻黄、枳实、白芷、艾叶、补骨脂、灵芝、小蓟、马齿苋、红花、细辛。镇吐药选用半夏、生姜、旋覆花、沉香、藿香、吴茱萸、芦根、竹茹、竹叶、公丁香、柿蒂、伏龙肝、地榆、连翘、延胡索。利尿作用药选用猪苓、茯苓、泽泻、苍术、白术、车前子、车前草、淡竹叶、琥珀、扁豆、瞿麦、半边莲、龙葵、海金沙、萆薢、石韦、滑石、玉米须、白茅根、芦根、冬瓜皮、夏枯草、麻黄、香薷、浮萍、茵陈、苦参、黄芩、地肤子、益母草、大腹皮、防己、葶苈子、北五加皮、黄芪、桑寄生、山茱萸、山扁豆、筋骨草。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎服。7天为一疗程，服2～4个疗程。不缓解或不愈者，改为散剂，每次6g，每日3次服。每个疗程2周，服2～6个疗程。
4）按语：眩晕是目眩与头晕的总称。可见于西医的多种疾病。凡耳性眩晕，脑性眩晕，某些颅内占位性疾病、感染性疾病及变态反应性疾病、癫痫；其他原因的眩晕，以眩晕为主要表现者，均可参考本证进行辨证论治。
病因病机：可归纳为肝阳上亢、肾精不足、气血亏虚、痰浊中阻、瘀血内停等。总之，眩晕一证，以内伤为主，尤以肝阳上亢、气血虚损以及痰浊中阻为常见。眩晕多系本虚标实，实指风、火、痰、瘀，虚则气血阴阳之虚；其病变脏腑以肝、脾、肾为重点，三者之中，又以肝为主。
诊断与鉴别诊断：主要依据目眩、头晕等临床表现来确定，如患者眼花或眼前发黑，视外界景物旋转动摇不定，或自觉头身动摇，如坐舟车，同时或兼见耳鸣、耳聋、恶心、呕吐、汗出、怠懈、肢体震颤等症状。眩晕与厥证，与中风，与痫证要进行鉴别。
辨证论治：眩晕的病机比较复杂，但其要不过虚实两端。多属本虚标实之证，肝肾阴亏，气血不足，为病之本；痰、瘀、风、火，为病之标。风性主动，火性炎上，痰性黏滞，瘀性留著等等需要辨别。其证候有肝阳上亢，气血亏虚，肾精不足，痰浊内蕴，瘀血阻络。
方药分析：夏枯草、黄精、炙黄芪滋肝肾，补脾胃为君药；龙胆草、人工牛黄清热熄风，桑寄生、川牛膝补肾活血，法半夏、白术化痰降逆，共助君药以滋肝肾补脾，清热化痰，降逆，为臣药；钩藤、首乌藤熄风安神，生龙骨、生牡蛎潜阳，泽泻、车前子、白茅根凉血利尿，天麻除眩晕，山栀子清火，共为佐药；炙甘草温中调和诸药。诸药共奏滋肾养肝，益气补血，健脾和胃之效。
临证应用时，在良方的基础上，进行辨证加减、症状加减、靶点加减。以滋肾养肝，益气补血，健脾和胃为主，兼肝阳上亢、化火生风者则清之、镇之、潜之、降之；痰浊上逆者则荡涤之；兼外感者则表散之；兼气郁者则疏理之。以上为治标之则。应该标本兼顾，做到滋肝肾合平肝潜阳，健脾益气合化痰降逆，益气养阴合活血化瘀等，方能取得较为满意的疗效。