泄泻用四神丸的研究与应用
1.四神丸的来源
四神丸又名久泻丸、故纸四神丸。处方来源《内科摘要》卷下（薛己著作）。药物组成：肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸。功效：温肾暖脾，涩肠止泻，大补下焦元阳。通癸水，保戊土，散虚寒，固真阴。主治：命门火衰，脾肾虚寒，纳差便溏，五更泄泻或产后泄泻，肚腹作痛。制备方法：上药为末，用水一碗，煮生姜四两，红枣五十枚，水干，取枣肉为丸，如梧桐子大。用法用量：每服五十至七十丸，空心、食前服。
2.各家对四神丸的论述
1）《古今名医方论》引程郊倩：命门无火，不能为中宫腐熟水谷，脏寒在肾，谁复司其闭藏？故木气才萌，不疏泄而亦疏泄，虽是木邪行土，实肾之脾胃虚也。此即补脾不如补肾。补骨脂有温中暖下之能，五味子有酸收固涩之性，吴茱萸散邪补土，肉豆蔻涩滑益脾。暖肾而使气蒸，破滞而使气壮，补肾乃是补脾矣。
2）《古方名医方论》引柯琴：夫鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也。因阳气当至而不至，虚邪得以留而不去，故作泻于黎明，其由有四：一为脾虚不能制水，一为肾虚不能行水，故二神丸君补骨脂之辛燥者，入肾以制水；佐肉豆蔻之辛温者，入脾以暖土；丸以枣肉，又辛甘发散为阳也。一为命门火衰不能生土，一为少阳气虚无以发陈，故五味子散君五味子之酸温以收坎宫耗散之火，少火生气以培土也；佐吴萸之辛温，以顺肝木欲散之势，为水气开滋生之路，以奉春生也。此四者病因虽异而见证则同，皆水亢为害。二神丸是承制之剂，五味散是化生之剂也。二方理不同而用则同，故可互用以助效，亦可合用以建功。合为四神丸，是制生之剂也，制生则化，久泻自瘳矣。称曰四神丸，比理中、八味二丸较速欤！
3）《医方集解》：此足少阴药也，破故纸辛苦大温，能补相火以通君火，火旺乃能生土，故以为君；肉蔻辛温能行气消食，暖胃固肠；五味咸能补肾，酸能涩精；吴萸辛热除湿燥脾，能入少阴、厥阴气分而补火；生姜暖胃，大枣补土。所以防水，盖久泻皆由肾命火衰，不能专责脾胃，故大补下焦元阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣。
4）《古方选注》：四神者，四种之药，治肾泄有神功也。补骨脂通癸水之真阳，肉豆蔻保戊土之真气，俾戊癸化火以运谷气；吴茱萸远肝邪而散虚寒；五味子摄肾气而固真阴；姜、枣和营卫，辛酸相辅，助阳强阴，则肾关自健固矣。
备注：久泻丸［《全国中药成药处方集》（昆明方）］、故纸四神丸［《全国中药成药处方集》（吉林及哈尔滨方）］。《小儿痘疹方论》薛己附方四神丸用肉豆蔻二两，补骨脂四两，五味子二两，吴茱萸（浸，炒）一两，生姜八两，红枣五十枚。
3.古今临床应用
1）五更泻。脾肾虚寒，饮食不思，五更必作泻。治宜温补肾元。用四神丸加减治之。吴茱萸1两（盐汤浸炒），五味子2两（炒），破故纸4两（酒浸炒），白茯苓3两，人参1两5钱，炒白术3两，罂粟壳1两，干姜8钱，生姜8两，红枣百枚。先将姜、枣煮熟，去姜，取枣肉和药捣丸，如梧桐子，临卧用米汤或姜汤送下4钱。
2）过敏性结肠炎。患者9年多来经常腹泻，大便溏薄不成形，每日泻3～5次，无脓血便及里急后重症，曾经用中西药治疗未效。实验检查：大便有脓球少许。X线钡剂灌肠透视和摄片所见：结肠充盈良好，但结肠外形较细，结肠袋较浅，尤以乙状结肠、降结肠和横结肠为明显。诊为过敏性结肠炎。入院后先用参苓白术散治疗，虽有一定效果，但不巩固；后考虑到久病入肾，可能为肾泻，故改用四神丸，每日3次，每次6g。药后泄泻即渐减少，服药20天后，大便已成形，每天1～2次；又续服10天，大便正常，腹痛已止。停药观察1个月，疗效巩固。
3）积瘕。阳气衰微，清晨泄泻，病在肾经，小腹积瘕有年，亦是阴邪痼冷之疾。宜温补下焦元阳为本原之治法。用破故纸4两（酒浸炒），五味子3两（炒），肉豆蔻2两（面裹煨），生姜8两（切片），吴茱萸1两（盐汤泡），大枣百枚。先以姜、枣同煎候烂，去姜，取枣肉和诸药捣丸，每服2钱，临卧盐汤送下。
4）遗尿。患者赵某某，男，16岁，学生，自幼遗尿，每夜至少2次，常因天寒、劳累加重，经多方医治效果不佳。查其舌淡，苔薄白，六脉沉迟，此乃肾阳不足，膀胱气化不利，以四神丸加味施治。补骨脂9g，吴茱萸6g，五味子9g，肉豆蔻7g，益智仁9g，肉桂2g，石菖蒲6g，乌药9g，猪脬1个。将以上中药装入猪脬内，并将其口扎好，用粗针头将猪脬刺数孔，放入盆内，加水1.5千克，沸后煮1小时左右，去渣及汤液，取猪脬切片食之。1次食完，2剂告愈，随访半年未发。
4.考察古今医家用四神丸治脾肾虚寒之五更泻
四神丸治五更泻，均以补骨脂为君药，而不同时代的医学家对其方中的其他药味剂量虽有不同，都认为是脾肾虚寒而致泄泻，依此方临床治疗泄泻，疗效不佳。四神丸中用补骨脂四两，肉豆蔻二两，五味子二两，吴茱萸五钱或一两或二两，生姜四两或八两，大枣四十九枚或五十枚或一百枚。泄泻是指大便次数增多，粪质溏薄或完谷不化，甚至泻出如水样而言。古有将大便溏薄者称为泄，大便如水样者称为泻，现在临床上一般都统称为泄泻。其证首载《内经》，《素问·气交变大论》有“鹜溏”“飧泄”“濡泄”“注下”等病名。《难经·五十七难》谓“泄凡有五，其名不同：有胃泄、有脾泄、有大肠泄、有小肠泄、有大瘕泄，名曰后重”。汉·张仲景，在《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治第十七》中，将痢疾与泄泻，统称为下利。晋·王叔和《脉经》称“泄利”。宋·陈无择《三因极一病证方论》也称“泄泻”。元·朱丹溪，明·张景岳、李中梓，清·吴谦、叶天士、程钟龄等均称之为“泄泻”。对其病因的论述，《内经》或言风，或言湿，或言寒，或言热。如“春伤于风”，“长夏善病，洞泄寒中”。陈无择认为不仅外邪可以导致泄泻，情志失调亦可引起泄泻，他说：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泻。”朱丹溪说“泄泻有湿、火、气虚、痰积、食积”之分。张景岳曰：“泄泻之因，惟水火土三气为最。”清代诸家强调湿邪致病。对病机的论述，《内经》曰“清气在下”“邪气流连”。张仲景有虚寒、实滞、气利之机。张景岳“凡泄泻之病，多由水谷不分”。清代医学家在病机上重视肝脾肾在发病中的重要作用。叶氏认为久患泄泻“阳明胃土已虚，厥阴肝风振动”。对治疗法则的论述，张仲景立温阳止利、通因通用法。朱丹溪立燥湿渗泄、伐火利小水法。张景岳立利水法。李中梓提出“淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩”等九法。叶天士立泄木安土法。近代对泄泻病证的论述颇详，方药古今亦颇多，但临证疗效不够满意。吾用“四神丸”治疗泄泻，效果较好。
1）四神丸药物组成剂量、用法及疗程。①药物组成剂量：大枣30g，生姜24g，补骨脂12g，肉豆蔻6g，五味子6g，吴茱萸6g。②用法及疗程：水煎服。每日一剂，7天为一疗程，3～4个疗程。散剂，每次6g，每日3次，用生姜24g，大枣30g，水煎为引，14天为1个疗程。
2）验案举例：例1 赵某，男，31岁，宁城县天义镇人，农民，门诊号10267717，2019年8月17日初诊。该患五更左下腹部疼痛即泻，泻后痛止，加重15天。此证有20年的历史，逐渐加重。近15天来症状更甚，伴有消瘦，半个月内体重下降8千克，形体瘦，面色萎黄，舌质胖红，舌苔薄黄，脉沉细而弱。胃镜检查所见：慢性浅表性胃炎；结肠镜检查所见：慢性结肠炎。此为肺阳虚所致。诊断：中医，五更泻（肺阳虚型）；西医，慢性浅表性胃炎，慢性结肠炎。治宜：健脾益肺，补肾涩肠。方药：四神丸改为四神汤。5剂，每日一剂，水煎，分3次饭前服。8月22日二诊，服药后大便成形，腹部偶有疼痛之感。继服一诊方药，7剂，每日一剂，水煎，分3次饭前服。9月1日三诊，服药后症状基本消失，体重增长3.5千克。为巩固治疗效果，汤剂改为散剂，服一个疗程。服药后五更泻告愈。例2 王某某，男，63岁，宁城县大双庙镇人，农民，门诊号10283794，2019年9月21日初诊。该患大便溏泻1年余。一年来大便溏泻，每日3～4次，反复发作，逐渐加重，形体瘦，面色黄，舌质胖淡，舌苔薄黄，脉沉细。此为肺阳虚弱所致。诊断：泄泻（肺阳虚弱型）。治宜：健脾益肺，补肾涩肠。方药：四神丸改为四神汤。7剂，每日一剂，水煎分三次饭前服。10月3日二诊，服药后症状缓解，大便每日2～3次，大便成形。继服一诊方药，14剂，每日一剂，水煎，分3次饭前服。10月20日三诊，服药后症状基本消失。为巩固治疗效果，汤剂改为散剂，服一个疗程。服药后泄泻病瘥。
5.对四神丸临床应用的几点认识
1）四神丸的来源及其用量分析。四神丸来源于明·薛己的《内科摘要·下卷》。引用许叔微《普济本事方·卷二》二神丸和五味子散加生姜、大枣而成。二神丸用破故纸（四两，炒），肉豆蔻（二两），为末。用大红枣四十九枚、生姜四两（切碎），煮熟，去姜取枣肉，和药丸梧桐子大，每服五十丸，空心盐汤下。治脾肾虚弱，清晨五更作泻，或全不思食，或食而不化，大便不实，神效。五味子散用五味子（炒，二两），吴茱萸（炒，五钱），为末，每服二钱，白汤调。治脾肾虚弱，在清晨五更泻，饮食不进，或大便不实，不时去后，为丸尤效。四神丸以肉豆蔻、补骨脂、五味子、吴茱萸（各为末），生姜（四两），红枣（五十枚）。用水一碗，煮姜枣，去姜，水干取枣肉，为丸梧桐子大。每服五七十丸，空心食前服。王肯堂的《证治准绳·类方泄泻门》载四神丸用肉豆蔻二两，补骨脂四两，五味子二两，吴茱萸浸炒一两，为细末，生姜八两，红枣一百枚，煮熟取枣肉，和末为丸如桐子大。每服五七十丸，空心或食前白汤送下。治脾肾虚弱，大便不实，饮食不思或泄泻腹痛等症。三位医学家虽然处于不同时代，其方药与治疗却相同，仅用量有所不一。近代谢明主编的《方剂学》载四神丸，引自《内科摘要》，用肉豆蔻二两，五味子二两，补骨脂四两，吴茱萸（浸）二两。上为末，生姜四两，红枣五十枚，用水一碗，煮姜、枣，水干，取枣肉，丸桐子大，每服五七十丸，空心食前服（现代用法：水煎服）。治脾肾虚寒之五更泻，其治疗药物及用量同上，故临床应用疗效不佳也（见后述）。
2）依据傅延龄教授中国历代衡制换算：明代1两=37.3g，1钱=3.7g，1分=0.37g。四神丸上述的用量：补骨脂四两（149g），肉豆蔻二两（74.6g），五味子二两（74.6g），吴茱萸五钱或一两或二两（18.7g或37.3g或74.6g），生姜四两或八两（149.2g或298.4g），大枣四十九枚或五十枚或一百枚（中等大红枣每枚4.5g，49枚≈220.5g≈六两、50枚≈225g≈六两一钱、100枚≈450g≈十二两二钱）。依据仝小林院士对疾病的程度用量（古代1两取3g、6g、9g、12g、15g）：古代1两取3g，组成方剂，用生姜24g，大枣36.6g，补骨脂12g，肉豆蔻6g，五味子6g，吴茱萸6g。由于大枣的小中大的不同，其重量每枚分别有2.8g、4.5g、10.3g。故取中枣小些，用30g。治疗案例1五更泻，案例2泄泻，均取得很好的疗效。
3）四神丸方义分析：四神丸应是治疗肺阳虚，大肠不固而导致的泄泻，非为脾肾阳虚所为之，故姜枣用量大于其他药物也。泄泻是肺阳虚弱，大肠不固，“虚者补其母”“子能令母实”，而用大枣30g，补脾益胃，以助运化，培土生金肺阳充为君药；生姜24g温胃散寒，补脾土宣肺金，补骨脂12g以补肾助阳，温肺脾止泻，子令母实，二药助阳固肠止泻，为臣药；肉豆蔻6g敛肺涩肠行气，五味子6g，益气收敛固涩助止泻，共为佐药；吴茱萸6g，温中散寒，开宣腠里，助阳止泻，为使药。诸药配伍，共奏温补肺阳，益脾实肾，固肠止泻之功。故使泄泻告愈矣。
综上所论，对四神丸临床治疗泄泻病的考察，以及组方药味配伍、剂量等方面所述，依其对四神丸临证用方药的解读分析，较为精准用其剂量，临证又依此指导治疗泄泻疾病，方可确切回归临床，取得较好的愈病效果。也是对“读古籍做临床，抓其病机用经方”“神奇的中药，神秘的剂量” 的名医之言的实践验证。此方药实践愈病再次证明，中医药学真乃伟大也。