（二十四）积聚
1.古今论治
积聚以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征。多因正气亏虚，脏腑失和，气滞，血瘀，痰浊蕴结腹内所致。中医文献中的癥瘕、癖以及伏梁、肥气、息贲等疾病，皆属积聚范畴。
积聚之名，首见于《灵枢·五变》：“人之善病肠中积聚者……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留之，积聚乃伤。”其病因病机，《内经》着重谈到寒邪外侵及内伤忧怒，以致“血气稽留”“津液涩渗”，着而不去，渐结成积。在《内经》里，诸如“伏梁”“息贲”“肥气”“奔豚”等病名，亦皆属积聚范畴。在治疗方面，《素问·至真要大论》提出的“坚者削之”“结者散之，留者攻之”等原则，具有一般的指导作用。《难经·五十五难》对积、聚作了明确的区别，谓：“积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处。”此论成为后世区别积聚的主要依据。在《内经》的基础上，《难经·五十六难》明确地将肥气、伏梁、痞气、息贲、奔豚作为五脏之积的名称，并对其主要症状作了具体描述：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。久不愈，令人发咳逆、㾬疟，连岁不已。”“心之积名曰伏梁，起脐上，大如臂，上至心下。”“脾之积名曰痞气，在胃脘，覆大如盘。久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”“肺之积名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺痈。”“肾之积名曰奔豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时。”除奔豚属于聚的病证外，均指腹部不同部位的癥积包块。汉·张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病》，本《难经》之义，认为：“积者，藏病也，终不移；聚者，府病也，发作有时，辗转痛移。”另在《疟病篇》里，提出了癥瘕的名称及治疗方药。谓疟久不解，“结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”。《中藏经》指出积聚癥瘕是由“真气失而邪气并”所致：“积聚癥瘕杂虫者，皆五脏六腑，真气失而邪气并，遂乃生焉。”《诸病源候论·积聚病诸候》对积聚的病因病理有进一步的论述，既认为积聚主要由于正虚感邪所致，又指出积聚之成，一般都有一个渐积成病的过程：“积聚者，由阴阳不和，府藏虚弱，受于风邪，搏于府藏之气所为也……诸藏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”又同书《癥瘕病诸候》所论癥瘕的症状特点：“盘牢不移动者是癥也，言其形状可征验也”“瘕，痛随气移动是也，言其虚假不牢，故谓之瘕也”“瘕者假也，谓虚假可动也。”可知癥即是积，瘕即是聚。治疗积聚的方药，晋·葛洪《肘后方》收载了“治卒心腹癥坚方”，内服、外用共16方；唐·孙思邈《千金要方》收载治疗积聚的方多至44方，王焘《外台秘要》治积聚方计38方，其中既有大剂复方，也有不少单方。
宋·严用和《济生方·积聚论治》强调积聚发病与七情攸关，其香棱丸、大七气汤等方，一直沿用至今。金元时期《活法机要》一书强调了人体正气亏虚是积聚发病的重要原因，因此扶正是治疗积聚的一个重要原则。罗天益《卫生宝鉴·腹中积聚》搜集治疗积聚的方剂17首，理气导滞、活血消积的药物在处方中所占的比重比唐代的方剂明显增加，而且把三棱、莪术作为治疗积聚的重要药物。明·王肯堂在《证治准绳·积聚》里提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张，谓初者“治其始感之邪与留结之客者，除之、散之、行之，虚者补之”；中者“当祛湿热之邪，其块之坚者消之，咸以软之，此时因病邪久踞，正气尤虚，必以补泻迭相为用”；末则“补益其气，兼导达经脉，使荣卫流通，则块自消矣”。张景岳对攻法和补法在积聚治疗中的运用，作了较好的概括，《景岳全书·积聚》说：“治积之要，在知攻补之宜，当于孰缓孰急中辨之。凡积聚未久而元气未损者，治不宜缓，盖缓之则养成其势，反以难治，此所急在积，速攻可也。若积聚渐久，元气日虚，此而攻之，则积气本远，攻不易及，胃气切近，先受其伤，愈攻愈虚。”李中梓《医宗必读》认为“积之成也，正气不足而后邪气踞之”，他在治疗上把攻、补两大治法与积聚病程中的初中末三期有机地结合起来，谓：“初者病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”并总结临床经验指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”。清·潘楫《医灯续焰》谈到不能将古代医家积属脏病，聚属腑病的说法绝对化，提出“治之者，当于留止聚散上相机，不当于脏腑二字上作功夫也”。这个提法是符合临床实际的。王清任在《医林改错》中特别强调积聚之成，无不与瘀血有关，他说：“无论何处，皆有气血，气无形不能结块，结块者必有形之血也。血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。”所以他无论对左胁、右胁、脐上、脐下、脐左、脐右的积块，均用膈下逐瘀汤。综上所述，在唐代以前，对积聚的病因病理、临床表现及其分类已有较明确的认识。晋唐时期，搜集方药渐多，治疗经验也日益丰富。宋元以至明清，进一步明确正虚、邪结是积聚发病的两个基本方面，重视气血积滞是形成积聚的重要病理变化。治疗方面，确立了扶正祛邪、攻补兼施的原则，并在前人经验的基础上提出了比较完整的治疗方案。解放后，对腹部肿瘤、肝脾肿大及胃肠功能紊乱等疾病进行了治疗及研究，丰富和发展了积聚证治的内容。同时也表明，中医有关积聚的理论与治法对上述疾病的辨证治疗有具体的指导意义。有关积聚的理、法、方、药，值得继续整理发掘，并深入地加以研究。
积聚为腹内结块，或胀或痛的临床表现，主要包括西医的腹部肿瘤、肝脾肿大以及增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等疾病，当这些疾病出现类似积聚的证候时，可参阅辨证论治。
【病因病机】情志抑郁，饮食损伤及感受邪毒是引起积聚的主要原因，而正气亏虚则是积聚发病的内在因素。正如《活法机要》说：“壮人无积，虚人则有之。”《景岳全书·积聚》亦谓：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”即是说，积聚是在正虚感邪、正邪斗争而正不胜邪的情况下，邪气聚之，逐渐发展而成。积聚的发生主要关系到肝、脾两脏；气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化。兹分述之：①情志抑郁，气滞血瘀：正如《济生方·积聚论治》所说：“忧、思、喜、怒之气……过则伤乎五脏……留结而为五积。”情志为病，首先病及气分，使肝气不舒，脾气郁结，导致肝脾气机阻滞。继则由气及血，使血行不畅，经隧不利，脉络瘀阻。若偏重影响气机的运行，则为聚；气血瘀滞，日积月累，凝结成块则为积。②酒食内伤，滋生痰浊：由于饮酒过度，或嗜食肥甘厚味，煎煿辛辣之品；或饮食不节，损伤脾胃，使脾失健运；以致湿浊内停，凝结成痰。痰浊阻滞之后又会进一步影响气血的正常运行，形成气机郁滞，血脉瘀阻，气、血、痰互相搏结，而引起积聚。③邪毒侵袭，留着不去：寒邪、湿热等多种外邪及邪毒如果长时间地作用于人体，或侵袭人体之后留着不去，均可以导致受病脏腑失和，气血运行不畅，痰浊内生，日久而形成积聚。七情、饮食、邪毒等致病因素，常交错夹杂，混合致病。正如《金匮翼·积聚统论》说：“积聚之病，非独痰、食、气、血，即风寒外感，亦能成之。然痰、食、气、血非得风寒，未必成积；风寒之邪，不遇痰、食、气、血，亦未必成积。”说明积聚之成，往往与多种致病因素有关。
【诊断及鉴别诊断】诊断：①积证 以腹部可扪及大小不同质地较硬的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征。积证大多有一个逐渐形成过程。积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀，以及倦怠乏力，胃纳减退，逐渐消瘦等正气亏虚的症状；虚损症状尤以疾病后期更为突出。②聚证 以腹中气聚，攻窜胀痛，时作时止为临床特征。其发作时，可见病变部位有气聚腹满的现象，但一般扪不到包块；缓解时则气聚胀满的现象消失。聚证发作之时，以实证的表现为主，反复发作，常出现倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的症状。鉴别诊断：①积聚应与痞满鉴别 痞满以患者自觉脘腹痞塞不通，满闷不舒为主要症状，但在检查时，腹部无气聚胀急之形可见，更不能扪及坚积包块，临床上以此和积聚相区别。②应与石瘕鉴别 下腹部的积聚，应与石瘕相鉴别。虽然石瘕亦属于积聚、癥瘕的范围，且都有腹部积块的共同表现，但本篇所论下腹部积聚属于内科疾病，而石瘕为妇科疾病，常伴有月经过多、经期紊乱、痛经、白带增多等妇科病表现，《灵枢·水胀》篇曰：“石瘕生于胞宫中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，衃以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下，皆生于女子。”可以为证。③应与臌胀鉴别 臌胀以肚腹胀大，鼓之如鼓为临床特征。其与积聚相同的是腹部都有积块，所不同的是臌胀除腹内积块外，更有水液停聚，肚腹胀大。腹内有无水液停聚，是积聚与臌胀的鉴别要点。
【辨证论治】辨积与聚的不同：积和聚合称为一个病证，二者既有联系，又有区别。积证有积块明显，固定不移，痛有定处，病程较长，多属血分，病情较重，治疗较难等特点；聚证则无明显积块，腹中胀气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，病情一般较轻，相对治疗较易。至于古代以积为脏病，聚为腑病，不可拘泥，实际上不少积块就发生在胃、肠。应理解为脏为阴（血）之有形，故为之积；腑为阳（气）则无形，故为之聚；脏形为积，腑无形为聚也。辨积块的部位：积块的部位不同，标志着所病的脏腑不同，临床症状、治疗方药也不尽相同，故有必要加以辨别。心下属胃，两胁及下腹属肝，大腹属脾。在内科范围的脘腹部积块主要见于胃和肝的病变。右胁腹积块伴见胁肋刺痛，黄疸、纳呆、腹胀等症状者，病在肝；胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃；左胁腹积块伴见患处胀痛、疲乏无力、出血者，多为病在肝脾；右腹积块伴见腹泻或便秘、消瘦乏力者，或左腹积块伴见大便次数增多、脓血便者，其病多在肠。辨别积块的部位，使治疗更有针对性。辨初、中、末期虚实不同：积聚一证，大体上可以分为初、中、末三期。不同时期虚实不同，须加辨识。一般初期正气未至大虚，邪气虽实而不甚，表现为积块较小，质地较软，虽有胀痛不适，但一般情况较好。中期正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大，质地较硬，持续疼痛，舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑，并有饮食日少，倦怠乏力，面色渐黯，形体逐渐消瘦等症。末期正气大虚，而邪气实甚，表现为积块较大，质地坚硬，疼痛剧烈，舌质青紫，或淡紫，有瘀点、瘀斑，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄，或黧黑，明显消瘦等衰弱表现。辨标本缓急：在积聚的病程中，由于病变发展，常可出现一些危急症。如因血热妄行、气不摄血，或瘀血内积而吐血、便血；因胃失和降，胃气上逆而剧烈呕吐；因肝胆郁滞，胆汁外溢而出现黄疸等。这些证候对积聚本病而言，属于标症，应该按照急则治其标或标本兼顾的原则及时处理。其证：积证 ①脘腹之积，治宜活血理气，软坚散结；方药宣明三棱汤（三棱、莪术、当归、白术、木香、槟榔）。②右胁腹之积，治宜疏肝理气，活血消积；方药膈下逐瘀汤。③左胁腹之积，治宜活血化瘀，软坚消积；方药鳖甲煎丸或化癥回生丹。④右腹之积，治宜理气活血，软坚散结；方药荆蓬煎丸（三棱、莪术、木香、青皮、茴香、枳壳、槟榔）。⑤左腹之积，治宜理气活血，软坚散结；方药荆蓬煎丸加白花蛇舌草、肿节风、藤梨根。聚证 ①肝郁气滞，治宜疏肝解郁，行气消聚；方药木香顺气散（木香、青皮、橘皮、甘草、生姜、枳壳、厚朴、乌药、香附、苍术、砂仁）。②湿浊阻滞，治宜理气化浊，导滞通腑；方药六磨汤（沉香、木香、槟榔、乌药、枳实、大黄）。
【转归预后与预防护理】在各种积证中，以脘腹之积及右上腹之积最为多见。右上腹的积证，当积块较大时，不仅在右上腹，而且在脘腹部也可摸到积块。左上腹的积证，除单独发病者外，有相当部分伴见右上腹积证。部分脘腹部及下腹部的积证，病情严重之时会引起右侧胁肋疼痛及右上腹出现积块。聚证的预后一般较好，而积证的预后一般较差。正如《景岳全书·积聚》说：“无形之聚其散易，有形之积其破难。”一般的聚证若治疗得当，解除了病因，可望治愈；但亦有部分反复发作，或先因气聚，日久则血瘀成积者。积证则在腹部扪到积块之前，一般都已经过了一段病程，所以当发展成为积证时，治疗大多比较困难。早在唐代，《外台秘要》一书里就谈到：“凡癥坚之起，多以渐生，而有觉便牢大者，自难疗也。”现在由于治疗技术的发展，积证的预后已有了一些好转，可以使患者症状有所减轻，生存期延长，部分患者，甚至可望获得治愈。积证后期，因肝胆疏泄失常，胆汁外溢而出现黄疸；水液内聚而成为臌胀；火热灼伤脉络，或气虚不能摄血，或瘀血内积而致吐血、便血、衄血等，均为病情重笃，预后不良之象。预防护理方面，积聚之病，起于情志失和者居多，故正确对待各种事物，解除忧虑、紧张，避免情志内伤，至关重要。饮食上应少食肥甘厚味及辛辣刺激之品，多吃新鲜蔬菜；平时应注意锻炼身体，如见胃脘痛、胁痛、泄泻、便血等病症，应早期检查，及时治疗。在护理上，首先要做好病人的思想工作，使病人保持愉快的精神状态，积极配合治疗。积聚患者脾胃运化比较差，食物宜新鲜，清淡可口而又富于营养。注意休息，切勿过劳，病情重者需卧床治疗。
2.锦秘良方
1）方药组成：西洋参10g（先煎），炙黄芪35g，莪术15g，薏苡仁25g，九香虫10g，菟丝子15g，白术50g，山药30g，三棱12g，丹参20g，法半夏12g，厚朴12g，赤芍15g，川芎15g，元胡索15g，郁金9g，苦参10g，蒲公英25g，白花蛇舌草25g，虎杖25g，大腹皮15g，焦山楂15g，茯苓15g，鳖甲25g（先煎），黄精15g，炙甘草10g，当归6g，白芍15g，女贞子15g，生地15g，淫羊藿15g，熟地25g，泽泻15g，槟榔12g，神曲6g，炒麦芽6g，首乌藤10g。
2）临证加减：①辨证加减 脘腹之积者加半枝莲15g，半边莲12g；右胁腹之积者加乌药12g，枳壳12g；左胁腹之积者加桃仁10g，阿胶9g（冲服）；右腹之积者加青皮9g，小茴香9g；左腹之积者加马齿苋25g，白头翁15g；肝郁气滞者加砂仁9g（后下），香附12g；食浊阻滞者加木香6g（后下），炒鸡内金12g。②症状加减 若脘腹疼痛甚者加川楝子15g，元胡索15g；若咽下困难者加郁金9g，砂仁6g（后下）；若朝食暮吐、暮食朝吐或食入经久仍复吐者加丁香6g，吴茱萸6g；若大便色黑者加三七6g，地榆15g，仙鹤草15g；若胃脘灼热，口干欲饮，食后痛剧，五心烦热，大便干结，脉细数者加五味子9g，远志6g；若积块高低不平者加半枝莲12g，半边莲15g，龙葵12g；若饮食减少，上腹部胀满，大便稀溏，体倦乏力者加香附12g，砂仁9g（后下）；若胁痛不休，口干，心烦，手掌发红，舌红少苔，脉弦细者加沙参15g，麦冬15g；若鼻衄、齿衄、出血者加大蓟12g，小蓟12g，仙鹤草15g，三七6g；若黄疸，口苦，胁痛腹胀，舌红，苔黄腻，脉弦滑者加茵陈35g（先煎），金钱草25g，龙胆草12g；若腹痛欲泻，泻后痛止者加陈皮15g，防风6g；若五更泻者加大枣35g，生姜25g，补骨脂12g，肉豆蔻6g，五味子6g；若大便下血或黏冻，甚至里急后重者加马齿苋15g，败酱草15g，白头翁15g；若腹部冷痛，得温则减者加高良姜12g，肉桂6g（后下）；若神志恍惚，悲伤欲哭者加浮小麦35g，大枣12g。③靶点加减 具有抗癌作用药选用山慈菇、农吉利、白花蛇舌草、莪术、蚤休、天花粉、薏苡仁、茯苓、猪苓、粉防己、龙葵、黄药子、夏枯草、土鳖虫、全蝎、壁虎、蜈蚣、蟾酥、水蛭、半枝莲、半边莲、蒲公英、鱼腥草、丹参、赤芍、三七、大蓟、小蓟、石菖蒲、紫草、南星、威灵仙、补骨脂、女贞子、山茱萸、淫羊藿、半夏、海带、海藻、昆布。镇痛药选用延胡索、制乌头、制附子、祖师麻、细辛、桂枝、汉防己、白芷、吴茱萸、徐长卿、蔓荆子、藁本、薄荷、秦艽、豨莶草、臭梧桐、南五加皮、甘松、乳香、没药、青风藤、怀牛膝、独活、威灵仙、王不留行、制香附、郁金、秦皮、白屈菜、山慈菇、白花蛇舌草、蚤休、檀香、刺猬皮、胡芦巴、狗脊、千年健、鸡血藤、伸筋草、金钱草、穿山龙、络石藤、茜草、九香虫、仙茅、丝瓜络、凌霄花。促进胆汁分泌药选用金钱草、茵陈、郁金、姜黄、黄连、黄芩、黄柏、十大功劳、山栀子、大黄、柴胡、枳实、乌梅、玉米须、五味子、玫瑰花、小蓟、马齿苋、天麻。松弛胆道括约肌药选用金钱草、木香、柴胡、郁金、制香附、乌梅、汉防己、厚朴、海桐皮、八角枫。保护肝脏或促进肝细胞再生药选用当归、生地、黄芪、白术、灵芝、柴胡、水飞蓟、甘草、连翘、水牛角、枸杞子、泽泻、丹参、虎杖、筋骨草。降低血清胆红素药选用茵陈、山栀子、大青叶。增加血清蛋白药选用大枣、郁金、党参、白术、肉桂。软缩肝脾药选用丹参、泽兰、王不留行、鸡内金、地龙、三棱、莪术。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎服，2周为1个疗程，服2～4个疗程。然后将汤剂改为散剂，每次9g，每日3次，饭前服；4周为1个疗程，疗程多少要依据包块的部位和大小确定。
4）按语：积聚以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征。中医文献中的癥瘕、癖以及伏梁、肥气、息贲等疾病，皆属积聚范畴。包括西医的腹部肿瘤、肝脾肿大以及增生型肠结核、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等疾病，当这些疾病出现类似积聚的证候时，可参阅辨证论治。
病因病机：情志抑郁、饮食损伤及感受邪毒是引起积聚的主要原因；而正气亏虚则是积聚发病的内在因素，是在正虚感邪、正邪斗争而正不胜邪的情况下，邪气聚之，逐渐发展而成，关系到肝、脾两脏；气滞、血瘀、痰结是形成积聚的主要病理变化。其主要病因病机有情志抑郁，气滞血瘀；酒食内伤，滋生痰浊；邪毒侵袭，留着不去。七情、饮食、邪毒等致病因素，常交错夹杂，混合致病，说明积聚之成，往往与多种致病因素有关。
诊断及鉴别诊断：①积证：以腹部可扪及大小不同质地较硬的包块，并有胀痛或刺痛为临床特征。②聚证：以腹中气聚、攻窜胀痛、时作时止为临床特征。积聚应与痞满，石瘕，臌胀鉴别。
辨证论治：辨积与聚的不同。其证：积证 脘腹之积，右胁腹之积，左胁腹之积，右腹之积，左腹之积。聚证 肝郁气滞，湿浊阻滞。
良方分析：西洋参、炙黄芪培补先后天，莪术、薏苡仁活血化瘀，化痰散结，为君药；九香虫、菟丝子以协西洋参补先天，白术、山药以协炙黄芪补后天，三棱、丹参以协莪术活血化瘀，法半夏、厚朴以协薏苡仁化痰散结，为臣药；赤芍、川芎、元胡索、郁金活血化瘀，苦参、蒲公英、白花蛇舌草、虎杖清热解毒，大腹皮、焦山楂、茯苓、鳖甲扶正祛邪，黄精、炙甘草补气，当归、白芍补血，女贞子、生地滋阴，淫羊藿、熟地温阳，为佐药；泽泻、槟榔、神曲、炒麦芽、首乌藤祛湿通下安神，为使药。诸药配伍，共奏益气补血，疏肝理气，化痰散结，活血化瘀，清热解毒之功效。其中黄芪、白术、薏苡仁有健运脾胃，改善肝功能，提高血浆蛋白水平，以资其本；厚朴、大腹皮、焦山楂，有理气宽胸除胀，改善胃纳，以资化源；鳖甲、当归、丹参有软化增生，疏血流减门脉高压力，缓解纤维化及结节。对积聚治疗更有针对性，可谓靶点用药。
临床应用时，在基本方的基础上，进一步进行辨证加减，症状加减，靶点加减。积聚由于是正气不足，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊、邪毒蕴结为基本病机。祛邪与扶正是两大基本原则。祛邪要疏肝理气，活血化瘀，化痰散结，清热解毒；扶正要益气，养阴，补血，温阳。具体治法要活血化瘀，清热解毒，扶正培本，就会取得较好的效果。