（十九）黄疸
1.古今论治
黄疸亦称黄瘅、盖疸与瘅通。是以面、目、身肤熏黄，小溲黄赤为特征的疾患。多因时气疫毒、湿热、寒湿之邪侵袭，或酒食不节，劳倦内伤，以致肝、胆、脾、肾功能失调，寒湿阻遏，湿热蕴蒸以及气机郁滞，胆失疏泄，胆液渗溢于肌肤，而发为黄疸。
黄疸之名，首见于《素问·平人气象论》：“溺黄赤安卧者，黄疸。……目黄者曰黄疸。”《素问·六元正纪大论》曰：“……溽暑湿热相搏，争于左之上。民病黄瘅而为胕肿。”最先提出炎暑热之邪作为黄疸的病因。同时，《素问·玉机真藏论》还阐述了外邪入侵人体，经过脏腑传变而发为黄疸的机理，谓外邪入侵如不及时治疗，则“……病入舍于肺……弗治，病即传而行之肝……弗治，肝传之脾，病名曰脾风，发瘅，腹中热，烦心，出黄……”《灵枢·论疾诊尺》较详细地描述了黄疸病的临床表现，曰：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤，脉小而涩者，不嗜食。”《灵枢·经脉》还提到“脾所生病者……溏瘕泄，水闭，黄疸”“肾所生病者……黄疸肠癖”。说明黄疸的形成，虽主要是湿热相搏而致，但与脾肾亦有关联。汉·张仲景在《伤寒论·辨阳明病脉证并治》指出：“阳明病……此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”在同篇中又说：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”这是在《内经》基础上的发展，对黄疸的病因，认为不仅有瘀热发黄，而且有寒湿发黄者；他还观察到，热病发黄，往往并非一开始就出现，他说“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者……”指出是在发热几天以后，才出现黄疸。他还在《金匮要略·黄疸病脉证治》中提到黄疸的消退时间和预后：“黄疸之病，当以十八日为期，治之十日以上瘥；反剧，为难治。”有一定参考价值。他的《金匮要略》，更有黄疸专章的论述。据其病因，将黄疸的发病分为谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸等四种。认为谷疸、酒疸的发病与湿热有关，受损害的脏腑主要在脾，所以有“脾色必黄，瘀热以行”的说法。女劳疸系由于纵欲过度，肾虚热浮，可以根据“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利”等症状，来与其他黄疸引起鉴别。黑疸则系由酒疸、女劳疸久久不愈，发展而成。在《伤寒论》《金匮要略》两书中，还对黄疸提出了清热除湿，泄热通腑，清泄实热，淡渗利尿，解表清里，和解枢机，健脾益肾等多种治疗法则；并创制了茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、大黄硝石汤、茵陈五苓散、麻黄连翘赤小豆汤、柴胡汤、小建中汤等方剂。至此，黄疸病的理法方药渐臻完整，至今仍有效地指导着临床。晋·皇甫谧《针灸甲乙经·五气溢发消渴黄瘅》，详细介绍了黄疸的针灸疗法，根据黄疸伴随出现的症状，配用不同的穴位，或针或灸，为后世应用针灸治疗黄疸提供了丰富的经验。隋·巢元方《诸病源候论·黄疸诸候》将黄疸分为二十八候，并对重症黄疸已有所认识，立有《急黄候》一篇，指出：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”还指出：“有得病即身体面目发黄者，有初不知是黄，死后乃身面黄者。”说明当时对重症黄疸的临床过程，已观察得非常细致。唐·孙思邈《千金翼方·黄疸》已初步认识到某些黄疸属于一种具有传染性的“时行热病，多必内瘀著黄”。宋代《圣济总录》有九疸，三十六黄之分，说明黄疸病的范围是相当广泛的，凡具有黄疸症状的疾病均包括在内。元代以后的学者在总结前人经验的基础上，从临床实践出发，对黄疸的分类，多主张舍繁从简。《丹溪心法·疸》说：“疸不用分其五，同是湿热，如盦曲相似，轻者小温中丸，重者大温中丸。热多加芩连，湿多者茵陈五苓散加食积药。”罗天益在《卫生宝鉴·发黄》中，根据黄疸的症状，将黄疸分为阴黄与阳黄两大类，指出“身热不大便，而发黄者，用仲景茵陈蒿汤”，若是“皮肤凉有烦热，欲卧水中，喘呕脉沉迟无力而发黄者，治用茵陈四逆汤”。明·张景岳对黄疸发生的原因，有了新的认识，《景岳全书·黄疸》中明确指出：“黄疸一证，古人多言为湿热，及有五疸之分者，皆未足以尽之。而不知黄之大要有四，曰阳黄，曰阴黄，曰表邪发黄，曰胆黄也。知此四者，则黄疸之证无余义矣。”在《黄疸证》一节中，又明确指出：“盖胆伤则胆气败而胆液泄，故为此证。”这是我国医学文献第一次提出黄疸和胆汁外泄的关系。清·沈金鳌在《杂病源流犀烛·诸疸源流》中指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。”认识到这一类黄疸具有起病急，病情凶险，又有传染性等特征。黄元御《四圣心源》对黄疸的病机，有进一步的发挥，他在《黄疸根源》一节中，认为黄疸“其病起于湿土，而成于风木”。说明黄疸病变的脏腑，不仅是脾，而且和肝也有密切的关系。钱镜湖的《辨证奇闻》之《肝胆》一节中，也明确指出黄疸的病因是由于“肝气之郁”。《临证指南》也认为黄疸的产生是由于“胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤”所致。
本病与西医论述的黄疸含义相同，都是指出现巩膜及全身黄染的一类疾病。大致可以包括病毒性肝炎、肝硬化、溶血性黄疸、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体病等疾病。另外败血症等，如出现黄疸见症，亦可参照本病治疗。
【病因病机】黄疸的病因病机可归纳为以下五个方面。①湿热壅结：又可分为感受湿热和饮食不节两个方面。感受湿热是黄疸的一个主要病因。湿热之邪侵入人体，内阻中焦，郁而不达，使脾胃运化失常；湿热交蒸于肝胆，致使肝失疏泄，胆汁外溢，浸渍于肌肤，下流于膀胱，使面目小便俱黄，这正是《河间六书》所说“以湿热相搏而体发黄也”。饮食不节，酗酒过度或饥饱无常，皆能损伤脾胃，以致运化功能失常，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸于肝胆，胆汁不循常道，熏染肌肤而发黄。《金匮要略·黄疸病》指出：“谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通……身体尽黄，名曰谷疸。”《景岳全书·黄疸》也明确指出：“因饮食伤脾而得者，曰谷疸；因酒后伤湿而得者，曰酒疸。”②肝胆瘀热：由于情志不舒，气机怫郁，或经受大惊大怒，均能伤及肝胆，致使肝失条达，胆失疏泄，郁而化热，久经煎熬，结成砂石，阻塞胆液，使其不循常道，泛溢于肌肤而发为黄疸。③脾胃虚寒：劳伤太过，脾胃虚弱，可能发生黄疸。其病机有二：一是脾虚不能运化水湿，以致寒湿阻滞中焦，胆液排泄受阻，渍于肌肤而发黄。《临证指南》说：“阴黄之作，湿从寒水，脾阳不能化湿，胆液为湿所阻，渍于脾，浸淫肌肉，溢于皮肤色如熏黄。”二是脾虚不能运化水谷以生气血，由于气血亏虚，血败而不华色，可以发生黄疸。《景岳全书·黄疸》在阴黄证中曾有所论述，他认为阴黄证“则全非湿热，而总由血气之败，盖气不生血，所以血败；血不华色，所以色败”。④热毒炽盛：外感湿邪夹热毒或瘟毒，其性酷烈，热毒内入营血，损及肝肾，陷入心包，蒙蔽神明，则发为急黄重症。⑤积聚：积聚日久不清，瘀血阻滞，胆汁外溢亦可产生黄疸。此即《张氏医通·杂门》所谓：“有瘀血发黄，大便必黑，腹胁有块或胀……”说明癥瘕积聚，亦是产生黄疸的病因之一。总之，黄疸病的病因，从外邪来说，以湿为主，故《金匮要略·黄疸病》篇有“黄家所得，从湿得之”的说法。湿与热合，引起湿热黄疸；湿与寒合，引起寒湿发黄。感受热毒、瘟毒则引起急黄重症。黄疸病若具有流行性、传染性，则称为“瘟黄”。此即吴又可《瘟疫论》中所谓“疫邪传里，移热下焦，小便不利，其传为疸，身黄如金”之证。从内因来说，情志不遂，气机怫郁，癥瘕积聚等，都可以使脾胃失其健运，肝胆失其疏泄，遂使胆液运输不循常道，外溢肌表而发黄。此外，由于气血亏虚，血败不能华色，而为黄疸。
【诊断与鉴别诊断】诊断：黄疸病男女老少均可发生，但以青壮年较多。在发病初期，黄疸并不出现，而以畏寒发热，食欲不振，四肢无力等类似感冒的症状表现为先驱，三五天以后，才逐渐出现黄疸。因此，为早期做出诊断，对这些临床表现，应有足够的认识。黄疸的诊断依据：目黄、身黄、小便黄赤。其中以目白睛发黄最有诊断价值，因目白睛发黄是最早出现而最晚消失的指征。鉴别诊断：黄疸病与钩虫病（黄胖病）、萎黄、湿病进行鉴别。黄疸：病机为湿蕴肝脾，胆汁外溢；主要症状为目黄，身黄，小便色黄；兼证为胃纳呆滞，腹胀呕恶；鉴别要点为双目黄，小便黄短。黄胖：钩虫匿伏肠中，耗伤气血；面及全身黄胖，黄中带白；易饥善食，嗜食异物；双目不黄。萎黄：血亏气耗，气血不足；面及全身萎黄；眩晕心悸；双目不黄。湿病：湿困肌表，经气不舒；身黄如烟熏；一身尽痛；双目不黄。
【辨证论治】要辨别黄疸证候的性质：从发病时间及病程长短来辨别，阳黄起病急，病程短；阴黄起病慢，病程长；急黄起病急骤，变化迅速。从黄疸的色泽及临床症状进行辨别：阳黄色鲜明，属热证实证；阴黄色晦暗或黧黑，属虚证寒证；急黄身黄如金，属虚实错综，寒热夹杂之证。要辨别黄疸病势轻重：主要是以观察黄疸的色泽变化为标志。如黄疸逐渐加深，提示病势加重；黄疸逐渐浅淡，表明病情好转。黄疸色泽鲜明，神清气爽，为顺证，病轻；颜色晦滞，烦躁不宁，为逆证，病重。其证候：阳黄 ①湿热兼表，治宜清热化湿解表；方药麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹。②热重于湿，治宜清热化湿，解毒散结；方药茵陈蒿汤。③湿重于热，治宜利湿化浊，清热退黄；方药茵陈四苓散。④肝胆瘀热，清肝利胆，化湿退黄；方药清胆汤（柴胡、黄芩、金银花、连翘、蒲公英、姜半夏、丹参、枳实、大黄、玄明粉）。阴黄 ①寒湿阻滞，治宜健脾和胃，温化寒湿；方药茵陈术附汤。②肝郁血瘀，治宜活血通瘀，疏肝退黄；方药鳖甲煎丸。③脾虚血亏，治宜健脾温中，补益气血；方药小建中汤。急黄 ①热毒炽盛，治宜清热解毒，泻火退黄；方药茵陈蒿汤、黄连解毒汤合五味消毒饮。②热毒内陷，治宜清热解毒，凉血救阴；方药犀角散（犀角、黄连、升麻、山栀子、茵陈）。
【转归预后与预防护理】阳黄、阴黄虽属不同的证候，但在一定的条件下可以互相转化。阳黄治疗不当，迁延日久，脾阳不振，可转化为阴黄；阴黄不愈，重感时邪，复加热毒，可加重病情，虚中夹实，病变更为复杂。急黄抢救及时，治疗得当，虽然热毒渐解，但正气渐衰，可形成正虚邪恋之候。黄疸为常见之病，治疗得当，预后良好。急黄预后多不良。在预防护理方面：感受外邪引起的黄疸，多具有传染性，对这类黄疸病人应进行隔离，至少30～60天；注意饮食卫生，餐具要煮沸消毒；流行期间可进行预防服药（茵陈30g，生甘草10g。或决明子15g，贯众15g，生甘草10g；或茵陈30g，凤尾草30g。任选一方，每日一剂，水煎服，连服3～7日）。护理因黄疸性质不同而应分别对待：阳黄，病人要卧床休息，保持心情舒畅，饮食进丰富营养的软食，禁辛热、酒及油腻之品。阴黄，要注意休息，适当参加体育锻炼，进营养丰富的饮食，不食油炸、坚硬的食物。急黄，病人要卧床休息，吃流质饮食，禁辛辣、肥腻、油炸之品。
2.锦秘良方
1）方药组成：泽泻15～25g，茵陈35～50g（先煎），栀子5～7g，大黄12～18g，白术15g，柴胡6g，蒲公英25g，连翘12g，茯苓15g，猪苓15g，金银花35g，黄芩12g，丹参20g，桂枝10g，野菊花10g，白芍20g，建曲10g，焦山楂10g，炒麦芽10g，炙甘草12g。
2）临证加减：①辨证加减 阳黄，湿热兼表者加麻黄6g，薄荷9g，藿香12g；热重于湿者加车前草15g；湿重于热者加藿香15g，白豆蔻10g（后下）；肝胆瘀热者加金钱草35g，川楝子15g，元胡索15g。阴黄，寒湿阻遏者加制附子6g，干姜9g；肝郁血瘀者加鳖甲25g（先煎），桃仁10g，厚朴10g，人参15g（先煎），阿胶9g（洋化服）；脾虚血亏者加炙黄芪35g，当归9g，生地25g。急黄，热毒炽盛者加黄连6g，黄柏9g；热毒内陷者加黄连6g，生地25g，玄参15g。②症状加减 若大便溏泻，每日超过2次要减大黄用量或去掉大黄；若口苦，渴欲饮水，舌苔黄燥者加龙胆草15g，车前子15g（包煎），通草3g；若大便溏、小便少，口中甜者加藿香12g，佩兰9g，桂枝10g；若胁痛者加川楝子12g，元胡索12g；若胃寒冷，大便泄者加制附子6g，干姜9g；若脘腹胀满，纳呆神倦，食少便溏，脉细弱者加当归12g，砂仁6g（后下），人参15g（先煎），香附12g；若大热烦渴，皮肤发斑，齿龈出血者加生石膏35g（先煎），生地35g，水牛角粉25g（先煎），牡丹皮12g，赤芍15g；若吐衄发斑者加水牛角粉25g（先煎），黄连6g，升麻6g；若颤动，抽搐者加羚羊角6g（先煎），钩藤10g（后下），珍珠母25g（先煎）；若吐衄，便血，斑疹者加侧柏叶15g，仙鹤草15g，地榆炭12g，白茅根35g。③靶点加减 促进胆汁分泌药选用金钱草、茵陈、郁金、姜黄、黄连、黄芩、黄柏、十大功劳、山栀子、大黄、柴胡、枳实、乌梅、五味子。松弛胆道括约肌药选用金钱草、木香、柴胡、郁金、制香附、乌梅、汉防己、厚朴、海桐皮、八角枫。降转氨酶药选用五味子、灵芝、龙胆草、丹参、柴胡、垂盆草、田基黄、连翘、甘草、鸡内金、大青叶、水牛角、败酱草、野菊花、豨莶草。降麝香草酚絮状实验、脑磷脂胆固醇絮状实验药选用当归、丹参、桃仁、郁金。保护肝脏或促进肝细胞再生药选用当归、生地、黄芪、白术、灵芝、柴胡、甘草、连翘、水牛角、枸杞子、泽泻、丹参、虎杖。降低血清胆红素药选用茵陈、山栀子、大青叶。增加血清蛋白药选用大枣、郁金、党参、白术、肉桂。软缩肝脾药选用丹参、泽兰、王不留行、鸡内金、地龙、三棱、莪术。
3）用法及疗程：每日一剂，水煎服；每个疗程7天，服2～4个疗程。随后将汤剂改为散剂，每次6g，每日3次，巩固治疗。14天为1个疗程，服4～8个疗程。
4）按语：黄疸是以面、目、身肤熏黄，小溲黄赤为特征的疾患。与西医的黄疸含义相同，包括病毒性肝炎、肝硬化、溶血性黄疸、胆石症、胆囊炎、钩端螺旋体病等疾病。另外败血症等，如出现黄疸见症，亦可参照本病治疗。
病因病机：黄疸的病因病机可归纳为五个方面，即湿热壅结，肝胆瘀热，脾胃虚寒，热毒炽盛，积聚而致。总之，黄疸病的病因，从外邪以湿为主；从内因来说，情志不遂，气机怫郁，癥瘕积聚等，使脾胃失其健运，肝胆失其疏泄，遂使胆液运输不循常道，外溢肌表而发黄。此外，由于气血亏虚，血败不能华色，而为黄疸。
诊断与鉴别诊断：黄疸的诊断依据为目黄、身黄、小便黄赤。黄疸病须与钩虫病（黄胖病）、萎黄、湿病进行鉴别。
辨证论治：阳黄 有湿热兼表，热重于湿，湿重于热，肝胆瘀热等证型。阴黄 寒湿阻滞，肝郁血瘀，脾虚血亏等证型。急黄 热毒炽盛，热毒内陷等证型。
良方分析：黄疸病的治疗原则，重在通利小便，阳黄配以清热解毒；阴黄配以健脾化湿、益气养血或疏肝活血；急黄清热解毒，凉血养阴。故方中用泽泻、茵陈以通利小便，清热退黄为君药；栀子、大黄以利三焦通二便，引湿热下行而解毒，白术、柴胡以健脾化湿，疏肝活血，蒲公英、连翘以清热解毒，共为臣药；茯苓、猪苓以通利小便，金银花、黄芩以清热解毒，丹参、桂枝以健脾化湿，益气活血，野菊花、白芍以清热解毒，凉血养阴，共为佐药；建曲、焦山楂、炒麦芽、炙甘草以健脾和胃，调和诸药，共为使药。诸药配伍，共奏利尿退黄，清热解毒，健脾疏肝，凉血养阴之功效。临证应用时，在锦秘良方的基础上，进行辨证加减、症状加减、靶点加减，就会取得较好的治疗效果。