一、远节指骨骨折
远节指骨骨折占手部骨折的15%～30%。只有对远节指骨的解剖结构十分熟悉的情况下才能对这些骨折进行诊断和治疗。纤维隔连于骨膜和皮肤之间，形成间隔，能够稳定远节指骨的骨折（图1-1）。在这些间隔之间常形成创伤性血肿，使这些密闭性间隙内的压力增加，引起剧烈的疼痛。
图1-1 纤维隔膜从骨延伸到皮肤，能保持远节指骨骨折后稳定
指屈肌腱和伸肌腱分别止于每一个远节指骨的掌侧和背侧。从第二指到第五指，指深屈肌腱附于手指的掌侧，指伸肌腱末端附着于手指的背侧（图1-2）。在大拇指，拇长屈肌腱附着于末节指骨基底部的掌侧，拇长伸肌腱止于基底部的背侧。
图1-2 指深屈肌腱附着于远节指骨的掌侧面，而伸肌腱的腱束末端附着于背侧面
当遭受过度的应力时，这些肌腱能够撕裂指骨，临床上引起一定的功能丧失，同时X线片经常能够看到沿指骨基底部的撕脱骨折。这些骨折被认为是关节内骨折。远节指骨骨折在分类时既有关节外骨折也有关节内骨折。
（一）各部位骨折治疗
1．甲粗隆骨折
指骨远端背侧面对指甲床有显著的支持作用，尤其伴发甲板撕裂伤时。骨折应当修复至平整并给予固定以便支持，并给予外科手术修复甲床。相反，如果甲板可以维持其在甲下皮位置的密封状态，且远节指骨背侧面与其保持同一水平，无论甲下血肿面积有多大，都没有必要拔除甲板来修复甲床。甲床缺损可通过邻近或远端甲床的中厚皮层移植修复。修复之后应支撑背侧甲壁，以防止过于贴附于甲床上，并采用引流。同时告知患者可能会出现指甲畸形以及需要较长时间（4 ～5 个月）指甲才能重新长出。
2．指骨干骨折
大部分指骨干骨折因其解剖位置而能限制骨折移位，所以保守治疗是一种比较适宜的治疗方案。主动进行远指间关节功能锻炼可以与治疗同时进行，因为指伸屈肌腔和终端腱的拉力并不通过也不影响骨折部位。只有外部作用力如捏等，才可以使骨折产生畸形。移位明显的指骨干骨折，若骨折片没有紧密接触很容易导致骨不连。对这些骨折来说，采用闭合复位内固定术十分有效，除非有软组织嵌入阻碍复位。若骨折为横行骨折、关节外及远节指骨基底部骨折时，可采用克氏针固定，0/5 不愈合。相比较夹板固定更为适宜（3/18屈曲畸形愈合）。(https://www.daowen.com)
如果骨折移位较少，纵向矢状面的远节指骨干骨折可以一概采用保守治疗。而选用0.7 ～0.9 mm 克氏针的闭合复位内固定术治疗，仅仅适用于少量移位明显的骨折。对于不稳定的横行指骨干骨折，尽管通常骨折外围的软组织可以提供足够的抗旋转稳定性，但还是有必要给予1 枚轴向钢针固定。选用1.1 mm 还是0.9 mm 的克氏针，取决于患手手指的大小，穿针时应仔细注意避免穿透甲床软组织。如果骨折线位于骨干的中段或更远的部位，将钢针穿至远节指骨基底部软骨下，则可提供足够的稳定性。若骨折发生于偏位骨干连接处，则需要钢针穿过远侧指间关节才能达到稳定的固定。然而在骨干骨折治疗过程中，常常出现骨折断端分离的现象，应避免此类情况的发生以减少由此而造成不愈合的发生率。骨折不愈合可以通过掌侧中线入路进行骨移植治疗。这种手术操作习惯可以使固定针外露于甲下皮，便于愈合后在诊所拔除钢针。远节指骨愈合速度往往缓慢，常需要8 周甚至更长时间。幸运的是，从骨折发生时就可以进行手指远侧指间关节康复运动。
3．背侧基底部骨折
（1）闭合复位内固定术：伴有掌侧半脱位和粉碎性骨折的关节损伤，通过闭合性治疗可取得良好的治疗效果，但对于完全移位性背侧基底部骨折，包括超过25%关节面损伤的病例，切开复位内固定则是一种更为有效的治疗选择。对于此类骨折，可行的闭合穿针固定治疗方法有多种方式，但主要固定方式为屈曲防伸直钉固定。在一组86 例患者中，于第4 周拔除固定钉后4 ～6 周达到愈合，并开始被动伸直功能康复锻炼。一组23 例患者接受屈曲防伸直钉固定治疗大块骨折，骨折块平均占关节面40%。结果：平均屈曲范围为77°，伴有4°伸直丧失，其中2 例患者丧失复位。目前问题在于，关于此类损伤已发表的文章，并没有区分背侧骨节折的损伤，背侧骨折仅仅出现终端腱损伤的骨质变化。
（2）切开复位内固定术：背侧基底部骨折很少需要切开复位内固定术治疗。在一些病例中选用切开复位内固定术也可以体现出一定的优势。Lubahn 认为波及30%～40%关节面的骨折，关节面不平整的半脱位及背侧基底部骨折可作为切开复位内固定术的手术指征，他选择30 例此类患者，采用双克氏针固定并与保守治疗相比较，结果：切开复位内固定组，伸直丧失0°～20°，平均活动范围55°，无手指关节的背面突起；保守治疗组，伸直丧失20°～30°，平均活动范围35°，可见手指关节的背面突起；在另一组36例患者报道中采用双克氏针进行内固定治疗，结果：关节平均活动度为2°～69°。一组33 例此类患者病例中选用克氏针进行切开复位内固定术治疗，最终得到关节平均活动度为4°～67°。在尸体进行背侧基底部骨折实验，认为选用张力带缝线固定的效果优于张力带钢丝固定、8 号钢丝及克氏针固定。然而，在一组51 例远节指骨背侧基底部骨折患者病例接受张力带固定，术后进行临床症状体征及影像学检查，31 例结果为差，并出现皮肤溃烂、表浅和深部感染、再次骨折移位等并发症。采用外固定支架固定，可避免以上并发症（0/19）。在一组19 例患者病例中，采用外固定支架固定5 周，结果为平均屈曲范围70°，伸直丧失2°。
4．掌侧基底部骨折
对于高度移位的掌侧基底部骨折并伴有大块关节内骨折和指深屈肌腱功能完整性丧失的病例，切开复位内固定术是一种比较理想的治疗方法。如果掌侧指深屈肌腱骨折片面积足够大，可用1 枚加压螺钉固定或采用屈曲防伸直钉固定，但后者较少使用。位于远节指骨掌侧基底部的残留小骨折片，实际上是肌腱撕脱造成，也应当予以修复，这一点也符合现代屈肌腱修复的治疗原则。
5．背侧基底部关节内骨折
背侧基底部关节内剪切骨折在背侧可产生一个三角形骨折块，同时由于指背腱膜止点存在牵拉力，易造成骨折块分离和翻转。较大的关节内骨折块与指骨残余部分可以保持一定的连续性并向掌侧半脱位，同时可伴有一定程度的手指固有侧副韧带损伤。切开复位内固定术会增加软组织的创伤，况且背侧骨折块通常较小或呈粉碎性，很难用合适的内固定物进行有效固定。对于这一类损伤，屈曲防伸直钉固定是最佳选择。远侧指间关节过度屈曲，可牵拉背侧骨折块向掌侧位移至中节指骨头的位置。用1 枚1.1 mm 克氏针自骨折块的背侧缘穿入固定（但不要通过骨折块），来防止因伸肌腱终端的牵拉，造成骨折块回到收缩位置。远节指骨的残余物包括掌侧关节骨折块和指骨干部分，这些部分可以用于阻塞更小的骨折块和保持关节面平整。用第2 枚1.1 mm 克氏针，从远节指骨穿过远侧指间关节至中节指骨，这2 枚钢针可以固定4 周，在拔除钢针后，进行被动伸展功能锻炼，可进一步压紧这2 个骨折块，并能促进末端松质骨愈合。这种治疗方法在损伤开始起可持续进行4 ～5 周，但早期两骨折块之间的骨痂形成，很难达到令人满意的连接状态。
6．甲床
任何远节指骨背侧开放性骨折均易嵌入甲床组织，尤其在甲床生发层基底部位。在侧位X 线片上可见远节指骨骨折存在明显的背侧皮质骨裂隙，通过手法很难完成复位，在治疗中必须考虑这种因素存在的可能性，并予以解决，从而避免不愈合和手指畸形的发生。然而，缝合甲床往往也是比较困难的，在其修复中，脆弱的甲床组织非常容易被缝合线的轴向拉力所撕裂。在受损甲床底部修复中，缝针也易于连接远节指骨背侧骨皮质。这些问题可以通过采用特殊的7-0 羊肠线配合带匙突尖的缝针修复解决，操作时，使用Castro-Viejo 持针器，充分滚动手指穿针缝合。
（二）治疗注意点
当采用屈曲防伸直钉技术治疗背侧基底部骨折很难完全恢复关节面平整。目前存在两个典型问题：受到伸肌腱末端的牵拉影响；小骨折块发生旋转至伸直位和掌侧关节至指骨干骨折块的悬臂梁效应。第1 个问题的解决方法是用1 枚克氏针经皮加压于小骨折块的背侧皮质骨将其固定，并进行屈曲防伸直钉固定。同时应当注意应用钢针的扁平边进行骨折撬拨复位，而不是其尖端来完成。术者用手把持指骨干骨折远端部分并施加牵引力复位，从而导致了第2 个问题，没有达到理想的关节面平整，以及在干骺端水平上大骨折块的悬臂和复位，反而产生不连续关节裂隙。采用一个工具柄如Freer 剥离起子，横穿背侧基底部位于屈褶纹远侧，用此工具在关节水平上可直接施加伸展力，这样可以解决第2 个问题，使关节及干骺端均达到理想的复位。