六、治疗
关于髋臼骨折的治疗目前意见尚未统一，多数意见主张对骨折块无移位或移位较小者应行下肢骨牵引，骨折块移位较大或股骨头脱位者则先行闭合复位及下肢骨牵引，效果不满意者则应尽早行手术复位及内固定治疗，无法行早期手术治疗者可行非手术治疗，后期视病情行关节重建手术。髋臼骨折多为高能损伤，并发胸腔、腹腔脏器损伤以及其他部位骨折比例较高，并常因大出血而导致出血性休克。因此，髋臼骨折的治疗应特别强调优先处理那些对于生命威胁更大的损伤及并发症。
1．非手术治疗
（1）适应证：一般认为，髋臼骨折无移位或移位程度较轻者应行非手术治疗，而如并发股骨头脱位时则应先行闭合复位。某些髋臼骨折虽有移位但估计对预后影响不大者也可考虑非手术治疗。一些学者提出，对于较为严重的两柱骨折，如髋臼与股骨头对合良好应行非手术治疗。需手术治疗的髋臼骨折如并发全身其他部位严重损伤或严重并发症威胁生命时，应先行非手术治疗；待病情允许时方考虑手术治疗。而局部发生感染或有软组织严重挤压伤者也不应行手术治疗。老年性骨质疏松患者一般应行非手术治疗。
（2）髋关节脱位的闭合复位：多数髋关节中心性脱位可经下肢骨牵引完成闭合复位。牵引方法多采用合力牵引，即沿股骨干纵轴牵引与经股骨上端向侧方的牵引，其合力与股骨颈纵轴一致。沿股骨干纵轴的牵引多采用股骨髁上骨牵引，牵引重量一般需30 kg 左右；而经股骨上端的侧方牵引一般采用经股骨大粗隆穿钉的方法，牵引重量为5 ～7 kg，也可采用宽布带牵引。Rowe 和Lowell 主张在全身麻醉下行闭合复位，在下肢牵引基础上通过外展内旋或内收下肢使股骨头复位。有人认为，如果股骨头脱位程度较轻，仅行下肢骨牵引即可使其复位；但脱位程度较严重甚至整个股骨头已进入盆腔，只凭下肢骨牵引恐难使其复位，尚应辅以手法整复。如闭合复位失败或效果不满意则应尽早行手术治疗。
（3）下肢骨牵引治疗：对于髋臼骨折无移位者或经闭合复位效果满意者，一律应行下肢骨牵引。牵引方法同髋关节中心性脱位闭合复位，但牵引重量应相应减轻。牵引期间应尽早开始髋关节功能锻炼，并逐步减轻牵引重量，股骨上端-侧方牵引一般2 ～3 周后即可去除。2 ～3 个月后去除牵引持拐杖下地活动，但开始负重时间应推迟至复位后3 ～6个月。对于髋臼裂缝骨折或无移位骨折，下肢骨牵引时间可相应缩短，开始负重时间也可相应提前。
2．手术治疗
（1）适应证：髋臼骨折移位明显、骨折累及髋臼顶负重区或股骨头与髋臼对合不佳者，应行手术复位及内固定治疗。而在多发性骨折的病例为便于治疗和护理也可考虑行手术治疗。Stewart 和Milford 曾将髋臼骨折的移位程度分为无移位、轻度移位和重度移位，但这一尺度较难掌握。目前多数意见系将3 mm 作为标准：当骨折片移位超过3 mm 时一般应行手术治疗，≤3 mm 时则可不考虑手术。如骨折线位于髋臼顶负重区，尽管髋臼骨折移位程度较轻，但髋关节稳定性可能较差，此时仍应考虑手术治疗。
股骨头与髋臼对合不佳是影响髋臼骨折远期疗效的重要因素之一。一般常用正位片上髋臼顶弧与股骨头的几何中心之间关系来表示股骨头与髋臼对合关系：正常情况下髋臼顶弧与股骨头的几何中心重合，当两中心不重合时提示股骨头与髋臼对合不佳。关节腔内游离骨块的存在常常是妨碍股骨头解剖复位，即股骨头与髋臼对合不佳的主要原因，而关节腔内游离骨块在X 线平片上常显示不清，因此当股骨头与髋臼对合不佳时应考虑这一可能，必要时应行CT 扫描或三维重建以明确诊断。
（2）手术前准备：除开放性损伤外，髋臼骨折一般不须立即手术。待完成急救处理、明确诊断及病情稳定后可考虑手术治疗。通常髋臼骨折的手术治疗应在伤后3 ～10 d 内进行，超过这一时限将使手术难度增大并对疗效产生不利影响。
术前应对患者进行全面、细致的检查，对已有的影像学资料应反复阅读并进行分析，对急诊未能完成的特殊位置的X 线检查应予补充，有条件者应行CT 扫描。对于手术途径、步骤以及可能遇到的困难应心中有数，较为复杂的骨折应事先安排好复位与内固定的顺序。(https://www.daowen.com)
麻醉一般采用全身麻醉或硬脊膜外麻醉。使用手术台应有利于肢体放置和牵引，手术过程中应保持膝关节屈曲45°～60°，以防止坐骨神经受到牵拉。国外已开始对髋臼骨折手术实行术中监护。
（3）手术入路：Letournel 认为，任何手术入路都无法满足暴露所有类型髋臼骨折的需要，但就一特定类型的髋臼骨折而言，总有一个最适合的手术入路。用于髋臼骨折手术治疗的主要入路有：①Kocher-Langenbeck 入路；②髂腹股沟入路；③延长的髂股入路。
Kocher-Langenbeck 入路：患者俯卧位，切口起自髂后上棘处3 cm 经股骨大粗隆顶端转为沿大腿垂直向下15 ～20 cm。依次切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，顺切口将臀大肌分开，于股骨转子间窝处将外旋肌群的肌腱附着点切断。由此可显露后柱自坐骨切迹至坐骨上缘部分以及髋臼顶的后部，必要时可将一根斯氏钉打入坐骨结节作为牵引。需行关节内探查时还可切开关节囊。Kocher-Langenbeck 入路适用于：①后壁骨折；②后柱骨折；③后柱并发后壁骨折；④横形并发后壁骨折；⑤坐、耻骨向后移位明显的横形骨位，切口起自前2/3 髂嵴，沿髂嵴向内下方至耻骨联合上方2 横指处切开，自髂嵴内面牵开并剥离腹肌和髂肌的附着点，显露髂窝直至骶髂关节和真骨盆上缘。于髂前上棘处沿切口切开腹外斜肌腱膜及腹直肌鞘直至腹股沟外环上方2 cm 处，打开腹股沟管并用橡皮条对精索或圆韧带加以牵引保护。确认腹内斜肌及腹直肌在腹股沟韧带的附着点，并用第2 根橡皮条对髂腰肌、股神经和股外侧皮折；⑥后柱下方骨折块移位明显的T 形骨折；⑦骨折线延伸至髂骨前缘的两柱骨折。手术中应注意避免坐骨神经及臀上神经的损伤。
髂腹股沟入路：患者仰卧神经等加以牵引保护，在股血管内侧切开腹内斜肌和腹横肌的腹股沟镰，进入耻骨后间隙，用第3 根橡皮条牵引保护血管和淋巴管。必要时可将腹直肌肌腱在耻骨的附着部分切断以扩大显露。由此可显露整个髂骨翼的内侧面、前柱和耻骨联合，并可有限地显露后柱。而通过对橡皮条作不同方向的牵引，可作不同部位的显露：最外侧（即髂腰肌外侧）可显露髂窝、前柱和骶骨外侧，而在髂腰肌和血管之间可于前壁水平显露前柱以及方形区、坐骨大切迹等，最内侧可在血管内侧显露耻骨上支甚至耻骨联合。手术后应在耻骨后间隙和髂窝分别置引流管。髂腹股沟入路适用于：①前壁骨折；② 前柱骨折；③前壁或前柱并发后半横形骨折；④少数移位不明显的横大腿中段。切开臀筋膜并于髂骨翼外侧面剥离臀肌至髂前上棘，注意勿损伤股外侧皮神经，然后纵行劈开阔筋膜，显露髋关节囊及股骨大粗隆，自大粗隆外侧剥离臀小肌和臀中肌。最终将包括臀肌、阔筋膜张肌以及神经血管束等在内的皮瓣牵向后方，在切断髋外旋肌群后即可显露整个后柱直至坐骨结节。事实上，这一入路可显露除髂耻隆起以上、除前柱下部以外的整个髋骨的外侧面，并可在髂窝和髋关节前方剥离髂腰肌后有限地显露髋骨内板，如切开关节囊还可行关节内探查。
延长的髂股入路：患者侧卧位，切口起自髂后上棘，沿髂嵴向前至髂前上棘沿大腿前外侧向下（指向髌骨外缘），止于上棘之间，水平向前至股三角外侧。分开臀大肌并切断阔筋膜张肌。于股骨大粗隆部截骨，由此可显露髋臼后柱。如需显露前柱尚要于髂前下棘处剥离股直肌附着点，并将腰大肌牵向内侧。切开关节囊后即可显露髋臼关节面。这一入路适用于横形骨折、横形并发后壁骨折以及两柱骨折。还有人采用所谓放射入路，即以股骨大粗隆为中心作Y 形切口，上至髂前上棘和髂后上棘，下沿股骨干走行，行股骨大粗隆截骨后即可同时显露前、后柱。但也有不少作者认为对于较为复杂的髋臼骨折可采用Kocher-Langenbeck 与髂腹股沟联合入路或Kocher-Langenbeck 与延长的髂股联合入路，而不必勉强在一条切口内完成难度较大的手术，尤其是陈旧性骨折。此外，尚有人于耻骨联合上方2 cm 作横切口，于盆腔内行骨折复位及内固定，使骨折复位及内固定效果更为确实可靠，并使并发症发生率有所减低。
延长的髂股入路适用于：①前壁和前柱骨折；②前壁或前柱并发后半横形骨折；③两柱骨折，尤其是骨折线累及骶髂关节者；④部分经顶横形或T 形骨折，骨折线斜向前下方；⑤受伤时间超过10 d；⑥粉碎骨折。手术中应注意避免坐骨神经及臀上神经的损伤。
以上3 个入路最为常用。其中延长的髂股入路可显露整个后柱和大部分前柱，对于同时累及前、后柱的髋臼骨折尤为适宜。
（4）手术中复位与内固定：髋臼骨折手术时最为常用的器械包括各种型号的复位钳和复位巾钳，用于控制骨折块的复位及在骨块上钻孔。手术野窄小所造成的器械及内固定物操作不便是术中经常遇到的问题，可用克氏针作临时固定以便利于操作。带有T 型手柄的Schanz 螺钉常被旋入坐骨棘以控制容易发生旋转的后柱或横形骨块。股骨牵开器的使用也比较常见，其作用是使股骨头与髋臼相互分开从而便于对关节腔进行探查，也可在处理受伤时间较久之骨折时帮助复位。
髋臼骨折复位时一般应先复位并固定单一的骨折块，然后再将其他骨折块与已固定的骨折块相固定。每一步复位步骤都应力争准确，其中关节外骨折块的复位质量将直接影响到关节面复位的质量，而根据关节外骨折块的复位情况也可间接判断关节面是否复位。当然，关节面复位质量的检查最好应在直视下进行。骶髂关节脱位或移位的骶骨骨折应先行复位与固定。经Kocher-Langenbeck 入路手术时钢板通常置于髋臼后方，而在延长的髂股入路可将钢板固定在髋臼后方或髂骨翼上，髂腹股沟入路钢板放置位置则多在真骨盆缘以上。某些骨折块可仅用拉力螺钉固定。手术中应行C 臂透视或摄X 线平片以检查骨折复位及内固定情况。
（5）手术后处理：手术后伤口常规负压引流24 ～72 h，尽早开始髋关节功能锻炼，有条件者应使用CPM 器械进行锻炼。开始负重视骨折严重程度及内固定质量而定，但完全负重时间不应早于2 ～3 个月。