陈旧性踝关节骨折与脱位
踝关节骨折脱位超过3 周以上，属于陈旧性损伤。因此时已失去了闭合复位的最佳时间，手术切开复位是唯一可行的途径，但前提是关节软骨无明显破坏。
（一）切开复位
1．双踝骨折
可采用内侧和外侧切口，分离骨折线及切除骨断端间的瘢痕组织，同时需清除踝关节内的瘢痕组织。此时即能直视下复位。首先固定外踝，距骨及内踝移位也往往随之纠正。外踝及内踝分别用螺丝钉固定。当然也可用张力带钢丝固定。
2．陈旧性三踝骨折（内翻外旋骨折）
关键在于恢复胫腓联合的解剖关系，外踝亦必须尽力解剖复位。对伴有胫骨后唇骨折者，宜采取后外侧手术进路。此切口特别适宜用于胫骨后唇的后外部分骨折。如伴内踝骨折，另作不同的切口。术中：暴露内踝、胫骨后唇骨片及外踝骨片后，切除各骨折断间及胫腓下联合间瘢痕组织，清楚地显示胫骨之腓骨切迹。切除距骨体与胫骨下关节面间的瘢痕，以便恢复容纳距骨体的踝穴。在新鲜三踝骨折中，首先固定胫骨后唇骨折。在陈旧性损伤，胫骨后唇骨片借胫腓后韧带与外踝相连，外踝未复位前，胫骨后唇无从复位。先将外踝置于胫骨之腓骨切迹内，用钢板螺丝钉先固定腓骨，由于腓骨受周围挛缩软组织的牵拉，此时胫腓下联合必将仍分离。因此用螺丝钉固定胫腓下联合成为陈旧性踝关节脱位手术中的重要步骤。用两枚螺丝钉固定胫腓下联合，再复位固定胫骨后唇就比较容易。胫骨后唇骨片与距骨间存在瘢痕，妨碍骨片复位，常需将瘢痕切除。
3．外翻外旋型陈旧性损伤
内侧为内踝骨折或三角韧带断裂，外侧为腓骨中下1/3 骨折，胫腓下联合分离，腓骨骨折线以下骨间膜破裂。
经内侧和外侧进路，在内侧暴露内踝骨折，外侧暴露腓骨干及胫腓联合。切除骨端和瘢痕，显露胫骨远端的腓骨切迹，然后将腓骨用钢板螺丝钉固定，胫腓下联合亦用螺丝钉固定，即将外踝及腓骨远端固定于胫骨之腓骨切迹内。此时距骨及内踝即已复位，内踝即可用螺丝钉固定。固定内踝时，踝关节置于90°位，固定胫腓下联合时，踝背伸20°位，防止下联合狭窄及踝穴缩小。
若内踝无骨折，而踝关节内侧间隙增宽大于3 mm，则在作钢板螺丝钉固定腓骨及胫腓下联合前，要先切除内踝与距骨关节面间的瘢痕，不然距骨难以复位。同时探查三角韧带深层。如发现三角韧带断裂，应先缝合三角韧带，但陈旧性损伤病例，其三角韧带的断端常挛缩，通常不能直接修补，需要用胫后肌腱替代。
4．内踝及外踝骨折畸形愈合
视畸形不同，可行外踝斜形截骨，纠正外踝与距骨向外脱位。用两枚克氏针暂行固定胫骨和腓骨。切除距骨与内踝间瘢痕酌情内踝截骨，同时修补三角韧带。然后固定内踝及外踝。如果胫腓下联合不稳定，则螺丝钉经外踝穿过胫腓下联合至胫骨，以固定胫腓下联合。
5．内踝骨折不连接
如果内踝假关节伴有疼痛和压痛，则需手术治疗。在伴有外踝骨折时，则应先固定外踝。如果内踝骨折骨片较大，可以修整两骨面，去除硬化骨，螺丝钉固定即可。植骨有利于内踝的愈合。考虑到内踝部位皮肤及软组织紧张，植骨片绝对不应置于骨折之表面，而用骨栓植入骨皮质深面。
（二）踝关节融合术
适用范围是踝关节软骨关节面破坏无法修复。(https://www.daowen.com)
1．腓骨截骨融合术
采用经腓骨切口。切除胫骨及距骨软骨，切除胫骨外侧骨皮质及距骨外侧面，切除腓骨远端之内侧面，然后切取腓骨置于踝关节外侧，胫腓骨间用两枚螺丝钉固定，外踝与距骨用一枚螺丝钉固定。
2．腓骨截骨加压融合术
位于胫腓下联合前纵形切口，切开皮下组织及深筋膜，游离腓浅神经的外侧支。切断并结扎腓动脉穿支。距外踝尖端6 cm 处切断腓骨。游离腓骨软组织附着，自近侧向远侧，腓骨远端内侧皮质及外踝关节面切除，切除胫骨远端关节面，切除距骨之关节面，用粗纹螺丝钉固定胫距关节。然后切除距骨外侧关节面及胫骨的腓骨切迹，远端腓骨复位后用螺丝钉固定胫腓骨，另一枚螺丝钉固定外踝及距骨，此融合术方法简便，融合接触面广，骨片间有一定压力，有利于骨愈合。
3．前滑槽植骨踝关节融合术
采用踝关节前路，暴露关节囊，进入踝关节。自胫骨远端前面，截取2 cm×6 cm 长方形骨片。切除胫距骨间软骨，同时纠正踝关节畸形，用粗克氏钢针或斯氏钉暂时固定踝关节，然后于距骨颈及体部位开槽，以接纳胫骨骨片。将胫骨片下端插入距骨槽内，近端骨片嵌于胫骨槽内。骨片与胫骨和距骨分别用螺丝钉固定。自胫骨槽内取骨松质，填塞在踝关节前间隙，缝合伤口，石膏固定。
（三）踝关节成形术
1．手术指征
手术适用于：①踝关节创伤性或骨关节炎关节周围韧带完整，距骨无明显内翻或外翻畸形。②类风湿踝关节炎未长期用激素，无明显骨破坏。
2．禁忌证
（1）踝关节损伤性关节炎伴韧带损伤，距骨有20°以上内外翻畸形，解剖结构破坏，近期感染等。
（2）类风湿踝关节炎，经长期激素治疗，明显骨破坏。
（3）踝关节融合失败者。
（4）距骨无菌性坏死。
踝关节成形术后步态改变：踝关节活动范围可在正常限度内，但是在步行周期中的某些阶段活动模式异常。正常人足着地时，仅足跟先着地，踝关节处中和位。当该足负重结束，足趾离地时，踝关节由背伸转为明显跖屈位。而踝关节假体置换术后，行走开始时整个足着地，即足跟及足趾与地面接触踝关节处在最大被动的跖屈位，而足趾离地时，踝关节无跖屈或轻度跖屈，因此缺乏推进力。步态的改变与关节稳定性，踝关节及足部的疼痛或僵硬无关，与跗中关节疼痛无关。
（朱 琦）