慢性化脓性骨髓炎
慢性化脓性骨髓炎是整个骨组织发生的慢性化脓性炎症，多数是由急性感染消退后遗留的慢性病灶或窦道引发，少数一开始呈慢性过程。本病的病理特点是感染的骨组织增生、硬化、坏死、包壳、瘘孔窦道、脓肿并存，反复化脓，缠绵难愈，病程可长达数月、数年，甚至数十年，易造成病残。本病属于中医“附骨痈”范畴。
（一）病因病理
1．中医病因病机
慢性骨髓炎的演变过程，始终存在着“正”与“邪”的抗争。即“正邪相搏”，正气与病邪的斗争一直贯穿于本病的始末，而正气的强弱主导着整个疾病演变的转机。若正气旺盛，抗邪力强，能及时消除其病理影响，抑制细菌的毒力和修复病理损害，使得无效腔变小，骨髓炎愈合。反之，若正气虚弱，抗邪无力，疾病迁延不愈，时而发作。
2．现代医学病因及病理机制
（1）病因：本病的致病因素与急性化脓性骨髓炎相同，大多数慢性骨髓炎是因急性化脓性骨髓炎治疗不当或不及时，病情发展的结果。这是一个逐渐发展的过程，一般认为发病4 周后为慢性期，但时间只作参考，若急性炎症消退后，仍有死骨、窦道、无效腔存在，即为慢性骨髓炎。究其发病原因主要有二：一是急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性；二是低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎的致病菌为多种细菌的混合感染，但金黄色葡萄球菌仍是主要的病原体。此外，革兰阴性菌也占很大的比例。由骶尾部压力性损伤引起者多为葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及奇异变形杆菌等多种细菌引起的混合感染，在人工关节置换或其他异常存留引起的慢性骨髓炎者，其致病菌多为阴性凝固酶葡萄球菌。近年来，真菌引起的感染也屡有报道。
（2）病理：从急性化脓性骨髓炎到慢性化脓性骨髓炎是一个逐渐发展的过程。如在急性期未能得到及时适当的治疗，形成死骨，虽脓液穿破皮肤后得以引流，急性炎症逐渐消退，但因死骨未能排出，其周围骨质增生，成为无效腔。有时大片死骨不易被吸收，骨膜下新骨不断形成，可将大片死骨包裹起来，形成死骨外包壳，包壳常被脓液侵蚀，形成瘘孔，经常有脓性分泌物自窦道流出。
慢性骨髓炎病灶无效腔内含炎性肉芽组织和脓液。无效腔、死骨及附近瘢痕组织等病灶内，由于缺乏血液供应，局部药物的血药浓度低，无法清除病菌导致病菌残留。窦道常时愈时发，因脓液得不到引流，死骨、弹片等异物存在，或因患者抵抗力降低，即出现急性炎症症状。待脓液重新穿破流出，炎症渐趋消退，伤口可暂时愈合。如是反复发作，成为慢性化脓性骨髓炎。骨质常增生硬化，周围软组织有致密瘢痕增生，皮肤不健康，常有色素沉着。
（二）临床表现与诊断
1．病史
多有急性化脓性骨髓炎、开放性骨折、手术史或战伤史。
2．症状与体征
炎症静止期可无全身症状，长期多次发作使得骨失去原有的形态，肢体增粗及变形。皮肤菲薄、色泽暗，有多处瘢痕，稍有破损即引起经久不愈的溃疡；或有窦道，长期不愈合，窦道周围皮肤常有色素沉着，窦道口有肉芽组织增生。有时有小块死骨片自窦道排出。急性感染发作时，局部红肿、疼痛、流脓，可伴有恶寒、发热等全身症状，急性发作约数月、数年一次，反复发作；常由于体质不好或身体抵抗力低下情况下可以诱发。
3．影像学检查
X 线片见受累骨失去原有外形，骨干增粗，骨质增生、增厚、硬化，骨腔不规则、变窄或消失，有大小不等的死骨，如是火器伤偶可见金属异物存留。死骨致密，周围可见一透亮带，为肉芽组织或脓液将死骨与正常组织分离所致，此为慢性骨髓炎特征，死骨外包壳常被脓液侵蚀形成瘘孔。CT 片可以显示出脓腔与小型死骨。部分病例行窦道造影可以充分显示窦道和脓腔。
4．并发症
（1）关节强直：病变侵犯邻近关节，关节软骨被破坏，使关节呈纤维性或骨性强直，或因长期制动固定所致。
（2）屈曲畸形：多因急性期患肢未做制动牵引，软组织瘢痕挛缩所致。
（3）患肢增长或短缩：多见于儿童患者，因炎性刺激骨骺，或骺板破坏，导致过度生长或生长障碍。
（4）关节内外畸形：多为儿童患者因骨骺或骺板受累致使发育不对称所致。
（5）病理性骨折或脱位：感染造成骨质破坏可致骨折，慢性骨髓炎的受累骨质虽粗大但脆弱，易发生骨折，局部肌肉牵拉又可导致脱位。(https://www.daowen.com)
（6）癌变：窦口皮肤长期不愈，反复的炎性刺激可致癌变，常为鳞状上皮癌。
5．鉴别诊断
（1）硬化性成骨肉瘤：一般无感染史，X 线片示恶性膨胀性生长、骨质硬化并可见放射状骨膜反应，病变可穿破骨皮质进入软组织内。
（2）骨样骨瘤：以持续性疼痛为临床特点的良性骨肿瘤。位于骨干者，皮质上可见致密阴影，整段骨干变粗、致密，其间有小的透亮区，即“瘤巢”1 cm 左右，肿瘤可见小死骨，周围呈葱皮样骨膜反应。位于骨松质者，也有小透亮区，周围仅少许致密影，无经久不愈的窦道。病理检查有助于鉴别。
（3）骨结核：发病渐进，可有结核中毒症状，X 线片示以骨质破坏为主。一般不易混淆，结合病史、病程、症状体征及X 线片等可以鉴别。但当慢性骨髓炎和骨结核合并混合感染时，两者均有经久不愈的窦道，X 线片均可见死骨和骨质增生硬化，不易区分，有时须靠细菌学和病理学检查加以鉴别。
（三）治疗
慢性骨髓炎的治疗原则是尽可能彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭无效腔，改善局部血液循环，为愈合创造条件。由于此期患者体质多虚弱，病变部位病理复杂、血供不畅，单用药物不能奏效，必须采用中西医结合、内外同治、手术和药物相结合的综合疗法。
1．西药治疗
根据细菌培养及药物敏感试验，选择大剂量的有效抗生素，进行为期6 ～12 周的治疗。并配合全身的营养支持治疗，予高蛋白、高营养、高维生素饮食等，必要时输血。
2．外治法
急性期选用黄金膏、玉露膏、双柏散、拔毒消疽散或蒲公英、紫花地丁、犁头草、野菊花等外敷清热解毒；非急性期成脓期选用可用冰黄液冲洗，对外有窦道内有死骨难出者可选用八二丹、七三丹、五五丹等药捻插入疮口，以腐蚀窦道疮口排除死骨和脓腐，脓尽后改用生肌散。
3．手术治疗
（1）手术指征：凡有死骨、无效腔、窦道流脓，且有充分新骨形成包壳。可替代原有骨干而支持肢体者。均应手术治疗。术前、术后、术中应给予足量有效的抗生素。术前改善全身情况，如予高蛋白饮食、输血等，增强抵抗力。
（2）手术禁忌证：①慢性骨髓炎急性发作期不宜做病灶清除术，应以抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。②大块死骨形成而包壳尚未充分生成者，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，该类病例不宜手术取出死骨，须待包壳生成后再手术。但近来已有在感染环境下植骨成功的报告，因此可视为相对禁忌证。
（3）手术方法：①病灶清除术。即碟形凿骨术（图7-4），切除窦道，摘除死骨，清除肉芽组织、坏死组织及瘢痕组织，然后用骨凿凿除骨腔边缘部分骨质，使骨腔呈碟形。应注意不可去除过多骨质，防止骨折发生。如行病灶清除术后骨腔较大，可将附近的肌肉做带蒂肌瓣填充术（图7-5）或滴注引流法以消灭无效腔。②骨移植术。对于骨缺损较大的慢性骨髓炎患者可根据骨缺损的情况，选用开放性网状骨移植或带血管的游离骨移植术填充缺损，术后可行闭式持续冲洗或植入用庆大霉素-骨水泥珠链（图7-6），进行局部抗生素治疗，以消灭骨无效腔。③病灶切除术。病骨部分切除，不影响功能者，可局部切除。如腓骨中上段、髂骨、肋骨、股骨大粗隆、桡骨头、尺骨下端和肩胛骨等部位的骨髓炎。④截肢术。指征为，病程较长的慢性骨髓炎患者，受累骨质广泛，肢体严重畸形，患肢废用，功能完全丧失或周围皮肤有恶变者。应用极少，要严格把握指征。
图7-4 碟形凿骨术
图7-5 带蒂肌瓣填充术
图7-6 庆大霉素-骨水泥球链植入