慢性化脓性骨髓炎的特殊类型
（一）慢性局限性骨脓肿
慢性局限性骨脓肿是指一种侵犯长骨端松质骨的孤立性骨髓炎。多见于儿童和青年，胫骨上端和下端，股骨、肱骨和桡骨下端为好发部位。本病属于中医“附痈疽”和“骨痈疽”范畴。
1．病因病理
一般认为是低毒性的细菌感染所致，或因身体对病菌抵抗力强而使化脓性骨髓炎局限于骨髓的一部分。致病菌常为金黄色葡萄球菌、柠檬色葡萄球菌、白色葡萄球菌。脓肿的内容物，初期为脓液或炎性液体，中期脓液逐渐为肉芽组织代替，后期肉芽组织周围因胶原化而形成纤维囊壁。
2．临床表现与诊断
（1）病史：患者可能有肢体干骺端急性炎症发病史。
（2）症状与体征：病程往往迁徙性，持续数年之久。患肢轻度肿胀、疼痛、时轻时重，可有压痛、叩痛，症状可反复发作，长期存在。当劳累或轻微外伤后，可引起急性发作，疼痛加剧，肿胀加重及皮温升高，并可累及邻近关节。罕见有皮肤发红，使用抗生素后炎症表现迅速消退。
（3）实验室检查：血常规可见白细胞计数增高和中性粒细胞核左移。脓液细菌培养常为阴性。
（4）影像学检查：X 线片可见长骨干骺端或骨干皮质显示圆形或椭圆形低密度骨质破坏区，边缘较整齐，周围密度增高为骨质硬化反应，硬化带与正常骨质明显分界。
本病需与干骺端结核相鉴别，结核发于干骺端时，破坏广泛，周围边缘不整齐，密度不增高，骨破坏腔内可见死骨，并易侵犯关节，而本病多不破坏关节。
3．治疗
偶发时采用中西医结合治疗，中药内外同治，配合抗生素抗感染；急性发作时常需手术治疗。
（1）抗感染治疗：确诊后使用广谱抗生素。
（2）辨证论治：本病以关节红肿疼痛为主要表现。治宜清热解毒，活血通络，扶正祛邪。方选五味消毒饮加减。
（3）外治法：用拔毒消疽散或四黄散外敷。
（4）手术治疗：手术时间为在两次急性发作的间歇期。术前术后都需要使用抗生素。手术方法为凿开脓肿腔，清除脓肿，彻底刮除腔壁肉芽组织，缝合伤口，必要时根据病情、部位配合滴注引流。
（二）硬化性骨髓炎(https://www.daowen.com)
硬化性骨髓炎，又称加利骨髓炎，是一种由低毒性感染引起，以骨质硬化为主要特征的慢性骨髓炎。本病多发于长骨的骨干，如胫骨、股骨、腓骨、尺骨等部位，尤以胫骨为好发部位。本病属于中医“附痈疽”和“骨痈疽”范畴。
1．病因病理
（1）病因：病因尚未完全明确。一般认为是骨组织的低毒性感染，有强烈的成骨反应，产生弥漫性骨质硬化；亦有认为系骨组织内有多个小脓肿，骨内张力很高，因此患者常因病变部位酸胀疼痛而就诊。
（2）病理：本病的主要病理变化过程以骨质硬化改变为主，髓腔变窄甚至消失，没有骨或骨髓化脓、坏死，无死骨形成。在病灶内亦不易发现致病菌。
2．临床表现与诊断
（1）病史：患者可能有损伤病史。
（2）症状与体征：慢性骨髓炎起病多为慢性过程，患处酸胀、疼痛，时轻时重，多有夜间疼痛加重。局部肿胀不明显，多无红肿、发热，症状可反复，劳累或久站、行走多时，疼痛加重。
（3）实验室检查：病灶中细菌培养一般为阴性。白细胞计数可有改变，血沉可有加快。
（4）影像学检查：X 线片可见局限或广泛的骨质增生硬化现象。骨皮质增厚，髓腔狭窄甚至消失，病骨密度增高，常呈梭形。在骨质硬化区内一般无透明的骨破坏，病程长的病例中，可见小而不规则的骨质破坏区。多无软组织肿胀。
本病需与硬化性骨肉瘤、尤因肉瘤、畸形性骨炎、骨梅毒等相鉴别。
3．治疗
采用中西医结合的方法，内外同治，中药辨证施治，并配合抗生素抗感染治疗，缓解急性发作所致的疼痛。对于部分病例，非手术治疗难以奏效者。需手术治疗。
（1）抗感染治疗：确诊后使用广谱抗生素。
（2）辨证论治：①症见骨质增厚硬化，局部疼痛，无红热。治宜解毒散结，活血通络。方选仙方活命饮合醒消丸加减。②病程长，硬化区有骨质破坏，局部阵痛、压痛，并有微热、微红。治宜清热脱毒，活血通络。方选五味消毒饮合透脓散，配醒消丸加减。
（3）外治法：用拔毒消疽散局部外敷，并可用阳和解凝膏掺蟾蜍丸沫外敷于硬肿处。发作期可行局部制动。破溃流脓者，按外科换药。
（4）手术治疗：非手术治疗无效者可行手术治疗，凿开骨皮质，切除增生硬化的骨组织，并清除肉芽组织或脓液，贯通闭合的骨髓腔，以解除髓腔内张力，缓解疼痛。
（杜伟文）