诊断及鉴别诊断
肱骨近端骨折的分型诊断必须依赖X 线平片。但是详细的病史和体检对分析判断损伤的性质、合并损伤的诊断是非常重要的。绝不能只靠X 线诊断而忽视病史和体检，否则易漏诊严重的合并损伤或造成延误诊断。一般肱骨近端骨折均有明显的外伤史，伤后患肩疼痛、肿胀、活动受限。
诊断骨折的同时必须排除有无神经、血管的损伤。
（一）肱骨上端骨折
肱骨上端骨折也应注意对肩胛骨、锁骨以及胸部的检查。此外也需注意肩袖损伤、病理性骨折的鉴别诊断。
（二）肱骨近端骨折伴盂肱关节脱位
肱骨近端骨折伴盂肱关节脱位应与近端骨折伴肱骨头在关节内向下半脱位或称假性脱位相鉴别。肱骨近端骨折后，由于关节内创伤出血或反应性积液，可使关节腔膨胀，使肱骨头与肩盂间隙加大。肢体重量使肱骨头向下移位，正位X 线平片有类似向下方脱位的表现。但在液体吸收后，半脱位现象可自行消失，不要将此种现象误诊为肱骨头的脱位。
（三）肩部骨折
由于制动，三角肌可发生失用性萎缩，失去正常的张力。由于持续的重力作用，肱骨头可发生向下半脱位的现象，一般当肩部肌肉通过康复锻炼恢复张力后，半脱位现象即可消失。
（四）X 线摄片
标准的X 线平片投照位置和高质量的X 线平片是肱骨近端骨折正确诊断、分型的必要条件，也是决定治疗方案和总结评价治疗效果的重要依据。
目前对肱骨近端骨折诊断通常采用创伤系列投照方法，包括肩胛前后位、肩胛侧位及腋位。三个投照平面相互垂直，可以从不同角度显示骨折线、骨折块的移位方向。因此可比较准确地评价骨折的分型。肩胛骨平面与胸廓的冠状面之间有一夹角，通常肩胛骨向前倾斜35°～40°（图2-8）。因此盂肱关节平面既不在冠状面，也不在矢状面上。
图2-8 肩胛骨与胸廓冠状面夹角
1．肩胛前后位片
通常的肩关节正位片（即前后位片）实际是盂肱关节有一定倾斜角度的投影。肱骨头和肩盂有一定的重叠，不利于对骨折线的观察，而肩胛正位片是盂肱关节的真正前后位的投影，避免了骨与骨的重叠，因此影像清晰。拍摄肩胛正位片时，需将患侧肩胛骨平面贴向胶片，对侧肩向前旋转40°，X 线光束垂直于X 线胶片（图2-9）。(https://www.daowen.com)
图2-9 肩真正前后位X 线平片拍摄法及其投影
A．肩正位X 线平片；B．肩真正前后位X 线平片（肩盂前后缘重叠）
正位片上颈干角平均为143°，是垂直于解剖颈的线与平行肱骨纵轴线的交角，此角随肱骨外旋而减小，随内旋而增大，可有30°的变化范围，可用来测外科颈骨折时的成角畸形。
2．肩胛侧位片
肩胛侧位片也称肩胛骨切线位或“Y”形位片。拍得照片影像类似英文大写字母“Y”。其垂直一竖是肩胛体的侧位投影，上方两个分叉分别为喙突和肩峰的投影，三者相交处为肩盂所在。正常肩关节肱骨头的投影位于“Y”形三个臂的中央，即在盂内。肱骨头脱位时，头可移向前方或后方。侧位片上颈干角数值平均为25°。
拍摄肩胛侧位片时，将X 线平片匣放于患肩前外侧，对侧肩向前旋转40°位，X 线球管在背后平行于肩胛冈。垂直于底片拍摄即可获得肩胛侧位片。
3．腋位X 线平片
腋位X 线平片能为盂肱关节的前、后脱位、肱骨近端骨折的前后移位及成角畸形提供最为清晰，明确的影像，因此在可能时应力求拍摄。
新鲜损伤后，由于患肩疼痛，外履活动受限，拍摄腋位片会有一定的困难。但仰卧位，患肩外展达30°时，片匣放于肩上，球管自腋下方向上投照即可拍得腋位片。
此外，也可采用Velpeau 腋位拍摄。患者可不去除颈腕吊带或三角巾，可站位或坐位身体向后倾斜45°，底片放在肩下方，X 线球管由肩上方向下垂直拍照。
4．穿胸位片
穿胸位片对诊断盂肱关节骨折脱位也有一定价值。但由于与肋骨胸部重叠，影像多不清晰。
5．其他旋转体位拍片
其他旋转体位拍片对某些特定骨块移位大小的判断有一定帮助。断层摄影，CT 检查时对判断肱骨头关节面骨折的范围以及骨折移位的程度有很大帮助。