五、治疗
肱骨近端骨折治疗目的是解除疼痛并恢复正常的活动度。要根据骨折的不同类型而选择不同的方法，如颈腕吊带固定，闭合复位经皮穿针固定，多种切开复位内固定技术（顺行或逆行髓内针、钢针、加压螺钉等）以及人工关节置换术。肱骨头切除术和肩关节融合术现已经极少采用。选择哪种治疗方案还要根据有无合并损伤、患者骨质条件、患者年龄、活动量、健康状况，治疗方法的风险和益处以及术者对操作的熟悉程度等来决定。
（一）一部分骨折（轻度移位骨折）
一部分骨折多见于老年人，尤其是老年妇女。由于患者多骨质疏松，在遭受外部暴力时即可发生骨折。骨折多呈粉碎性骨折，但移位相对不大，且多嵌插。总的治疗原则是单纯固定，早期进行功能锻炼，以减少肩关节粘连。
（二）二部分骨折
1．解剖颈骨折
解剖颈骨折较为少见，但肱骨头缺血性坏死率较高。因肩带肌抵止点绝大部分均保留，故人工肩关节置换后效果较好，因此早期人工关节置换是手术适应证。但对于年轻患者，早期仍建议采用切开复位内固定。术中操作应力求减少软组织的剥离，减少进一步损伤肱骨头的血循环。尤其头后内侧仍连有部分干骶端的骨折块时，肱骨头有可能经由后内侧动脉得到部分供血而免于坏死。此外有碎骨折块或解剖复位有困难时，可接受一定的骨折移位，不必强求解剖复位而增加更多的软组织剥离，内固定应力求简单有效，多采用克氏针螺钉或用钢丝张力带固定，以减少手术创伤。
2．外科颈骨折
成人移位的外科颈骨折以肱骨外科颈骨折最多见，占移位骨折的60%～70%，原则上应首选闭合复位治疗。肱骨外科颈骨折在治疗中应首选闭合复位方法，这是由于盂肱关节是人体活动范围最大的关节，肱骨外科颈15°以下的成角，错位小于肱骨近端直径1/3、重叠2 mm 以下的骨愈合对肩关节活动几乎不会造成影响，而切开复位内固定最易发生后遗症是肩关节粘连。此外还有骨折延迟愈合、不愈合，肩关节撞击症等。移位的外科颈骨折可分为骨端间成角嵌插、骨端间完全移位以及骨端间粉碎移位三种类型。
（1）骨端间嵌插成角：畸形大于45°者，应予手法矫正。外科颈骨折侧位片上多有向前成角畸形，正位常为内收畸形。整复时需先行轻柔牵引，以松动骨干与近骨折端间的嵌插，然后前屈和轻度外展骨干、矫正成角畸形。整复时牵引力不要过大，避免骨端间的嵌插完全解脱，否则会影响骨端间的稳定。复位后用颈腕吊带或绷带包扎固定。也可以采用石膏夹板固定。
（2）骨端-侧间移位的骨折：近侧骨折块因大、小结节完整，旋转肌力平衡，因此肱骨头少有旋转移位。远侧骨折段因胸大肌的牵拉向前、内侧移位。整复时应先沿上臂向远侧牵引。当骨折断端达到同一水平时，轻度内收上臂以中和胸大肌牵拉的力量，同时逐渐屈曲上臂以使骨端复位。最好能使骨端复位后正位片上呈轻度外展关系。整复时助手需在腋部行反牵引，并以手指固定近骨折块同时帮助推挤骨折远端配合术者进行复位。复位后如果稳定，则可以吊带及绷带包扎固定或以石膏固定，如果骨折复位后不稳定，可行经皮穿针固定。骨折复位后，自三角肌止点以上部位进针斜向内上至肱骨头，一般以2 枚克氏针固定，然后再从大结节部位进针向内下以第三针固定。最好在C 形臂机监视下操作，核实复位固定后，将克氏针尾剪断并折弯留于皮下。必要时可在前方经远骨折端向头方向以第四枚针固定。术后以三角巾保护，早期进行肩关节功能锻炼，术后4 ～6 周，可拔除固定针，有时骨端间由于软组织嵌入，影响骨折的复位。肱头肌长头肌腱夹于骨块之间是常见的原因。此时只能采用切开复位内固定治疗。手术操作应减少软组织的剥离。可以松质骨螺钉、克氏针、钢丝缝合固定或以钢板螺钉固定。
（3）骨端间粉碎移位：①粉碎性的外科颈骨折，如果移位不明显，可以改善复位后以吊带、绷带或以石膏夹板固定。有时也可采用肩“人”字石膏固定或应用尺骨上端骨牵引维持复位。上臂置于屈曲、轻度外展位。待骨折处相对稳定或有少量骨痂时，可去除牵引以三角巾保护，并开始肩关节功能锻炼；②如粉碎性骨折移位明显，不能行闭合复位或很不稳定时，则需行切开复位内固定。一般可用钢板、螺丝钉固定。如内固定后仍不能达到骨端稳定时，则需加用外固定保护。
3．大结节二部分骨折
大结节二部分骨折约占移位的肱骨近端骨折的14%。手术的指征是移位大于5 mm。早期手术可以避免肩袖组织的挛缩。未做处理的移位大结节骨折可与关节面愈合并限制肩关节上举及外旋，导致肩关节僵硬、疼痛。盂肱关节前脱位合并大结节骨折发生率较高。一般应先行闭合复位肱骨头，脱位复位后大结节骨块多也即复位，可采用非手术方法治疗。如骨块不能复位时，则需行手术复位固定。
4．小结节二部分骨折
单独小结节骨折罕见，约占肱骨近端骨折的0.27%，占移位骨折的0.5%。这种骨折易与钙质沉着相混淆。如果不伴有肩关节脱位，此型骨折治疗主要是颈腕吊带保护早期活动，常合并盂肩关节后脱位。骨块较小，不影响肩关节内旋时，可行保守治疗；如骨块较大且影响内旋活动时，则应行切开复位、缝合固定。
（三）三部分骨折
三部分骨折治疗方法以切开复位内固定最多用。非手术治疗则适用于对功能要求不高的老年人，或其他一些术后不能很好配合的患者，手法复位难以成功。由于肱骨头的血液循环受到部分损伤，因此肱骨头有缺血性坏死的可能。
1．手术治疗原则(https://www.daowen.com)
手术治疗适用于健康成人，它可以重建正常的解剖结构，修复肩袖损伤。
2．手术的关键
手术的关键是将移位的结节骨块与肱骨头及干骺端骨块复位固定，无须力求解剖复位而剥离更多的软组织，以免增加损伤肱骨头的血液循环。内固定以克氏针、钢丝、不吸收缝线固定为主，不宜采用钢板、螺钉固定。年老、严重骨质疏松者，难以行内固定维持复位时，可行人工肱骨头置换术。
（四）四部分骨折
四部分骨折常发生于老年人、骨质疏松者，比三部分骨折有更高的缺血性坏死发生率。对于四部分骨折非手术治疗多数不能达到满意的结果。现在绝大多数学者主张只要患者能耐受手术且能积极进行术后功能锻炼就应切开复位内固定，其中人工关节置换术是治疗中首要手段。
（五）骨折脱位
1．二部分骨折脱位
二部分骨折脱位有三种情况：①盂肱关节脱位合并结节移位骨折时，应先复位肱骨头，关节脱位复位后，结节骨块也多可复位，复位后以吊带或绷带固定患肩。肩脱位复位后，如果结节骨块仍有明显移位时，则需手术复位固定结节骨折块；②肱骨头脱位合并解剖颈移位骨折时，多需行人工肱骨头置换术；③肱骨头脱位合并外科颈移位骨折时，可先试行闭合复位肱骨头，然后再复位外科颈骨折。如闭合复位不成功，则需行切开复位内固定。
2．三部分骨折脱位
一般均需切开复位肱骨头及移位的骨折，选择克氏针、螺钉、钢丝缝合固定，术中注意减少组织剥离。
3．四部分骨折脱位
四部分骨折脱位由于肱骨头失去血液循环，因此应行人工肱骨头置换术。
（六）肱骨头嵌压和劈裂骨折
肱骨头嵌压骨折可同时伴有或不伴有肩关节脱位，常常和其他肱骨近端骨折同时出现。治疗需要明确是否有部分关节面骨折块与大结节或小结节相连，如果相连，可用前述的各种相应方法进行处理；如果关节面骨折块完全碎裂，与大小结节不相连，则应早期行人工关节置换术，以避免肱骨头坏死并可早期活动。
（七）肩关节功能评价标准
目前国际上最常采用Neer 标准用为评定肩关节功能结果。Neer 评定标准总分为100分。疼痛占35 分，功能使用情况占30 分，活动范围占25 分，解剖位置占10 分。总分大于89 分为优；大于80 分为满意；大于70 分为不满意；70 分以下为失败。
（熊 杰）