三、关节外骨折
关节外骨折占所有跟骨骨折的30%～40%。一般由较小暴力引起，常不需手术治疗，预后较好。
1．前结节骨折
前结节骨折可分为两种类型。撕脱骨折多见，常由足跖屈、内翻应力引起。分歧韧带或伸趾短肌牵拉跟骨前结节附着部造成骨折。骨折块较小并不波及跟骰关节。足强力外展造成跟骰关节压缩骨折较少见，骨折块常较大并波及跟骰关节，骨折易被误诊为踝扭伤。骨折后距下关节活动受限，压痛点位于前距腓韧带前2 cm 处，向下1 cm。检查者也可用跨指置于患者外踝尖部，中指置于第5 跖骨基底尖部，示指微屈后指腹正好落在前结节压痛点。加压包扎免负重6 ～8 周，预后也较好。
2．跟骨结节骨折
跟骨结节骨折也有两种类型：一种是腓肠肌突然猛烈收缩牵拉跟腱附着部，发生跟骨后部撕脱骨折；另一种为直接暴力引起的跟骨后上鸟嘴样骨折（图6-5）。骨折移位较大时，跟骨结节明显突出，有时可压迫皮肤坏死。畸形愈合后可使穿鞋困难。借助Tompson试验可帮助判断是否跟腱和骨块相连。有时骨块可连带部分距下关节后关节面。骨折无移位或有少量移位时，用石膏固定患足跖屈位固定6 周。骨折移位较大时，应手法复位，如复位失败可切开复位，螺钉或钢针固定。
图6-5 跟骨结节骨折
A．撕脱骨折；B．鸟嘴样骨折(https://www.daowen.com)
3．跟骨结节内、外侧突骨折
单纯跟骨结节内、外侧突骨折少见且常常无移动位，相比较而言，内侧突更易骨折。骨折常由足内或外翻时受到垂直应力而产生的剪切力作用所致，通过跟骨轴位或CT 检查可做出诊断。无移位或少量移位时可用小腿石膏固定8 ～10 周。可闭式复位，经皮钢针或螺钉固定。如果骨折畸形愈合且有跟部疼痛时，可通过矫形鞋改善症状，无效者也可手术切除骨突起部位。
4．载距突骨折
单纯载距突骨折很少见。按Sanders 分类此类骨折为ⅡC 骨折。骨折后可偶见屈趾长肌腱卡压于骨折之中，移位骨块也可挤压神经血管束，被动过伸足趾可引起局部疼痛加重。无移位骨折可用小腿石膏固定6 周。移位骨折可手法复位足内翻跖屈，用手指直接推挤载距突复位，较大骨折块时也可切开复位。骨折不愈合较少见，不要轻易切除载距突骨块，因为有可能失去弹簧韧带附着而致扁平足。
5．跟骨体骨折
跟骨体骨折因不影响距下关节面，一般预后较好。骨折机制类似于关节内骨折，常发生于高处坠落伤。骨折后可有移位，如跟骨体增宽，高度减低，跟骨结节内外翻等。此类骨折除常规X 线摄片外，还应行CT 检查，以明确关节面是否受累及骨折移位情况。骨折移位较大时，可手法复位石膏外固定或切开复位、内固定。
（何灿杰）