三、临床治疗
胫腓双骨干骨折的治疗原则主要是恢复小腿的长度和负重功能。因此，应重点处理胫骨骨折。对骨折端的成角和旋转移位，应予以完全纠正。无移位骨折只需用夹板固定，直至骨折愈合；有移位的稳定性骨折（如横断形骨折），可用手法整复，夹板固定；不稳定性骨折（如粉碎性骨折、斜形骨折），可用手法整复，夹板固定，配合跟骨牵引。开放性骨折应彻底清创，尽快闭合伤口，将开放性骨折变为闭合性骨折。再行跟骨牵引，伤口愈合后，再行夹板固定，但不做内固定。合并筋膜间室综合征者应切开深筋膜，彻底减压。
（一）手法整复
1．仰卧复位法
患者平卧，膝关节屈曲呈150°～160°一助手用肘关节套住患者腘窝部，另一助手在下，一手握住足背，一手持握足跟，两助手沿胫骨长轴作对抗牵引3 ～5 分钟，矫正重叠及成角畸形。若近端向前内移位，在持续牵引下，术者面向患者站在患肢外侧，两拇指置于近端前侧，余四指环抱远端后侧，提端远端，两拇指向后按压近端，使之复位。如仍有左右侧移位，可同时推挤近端向外、远端向内，一般即可复位。螺旋形、斜形骨折时，远端易向外移位，术者可用拇指置于胫腓骨间隙，将远端向内侧推挤，其余四指置于近端的内侧，向外用力提拉，并嘱助手将远端稍稍内旋，可使其完全对位。
2．小腿下垂直复位法
患者仰卧于诊断床上，膝以下小腿下垂床边，利用桌边缘和一名助手之牵引进行骨折复位，术者两手置于骨折处，先矫正前后移位，然后再矫正正侧方移位，其他手法同仰卧位复位法。
（二）固定方法
1．小夹板固定
根据骨折断端复位前移位的方向及其倾向性而放置适当的压力垫。
胫腓上1/3 部骨折时，膝关节置于屈曲40°～80°位，夹板下达内、外踝上4 cm，内外侧板上超过膝关节10 cm，胫骨前嵴两侧放置两块前侧板，外前侧板正压在分骨垫上。两块前侧板上端平胫骨内、外两侧髁，后侧板的上端超过腘窝部，在股骨下端作超膝关节固定（图3-13）。
图3-13 胫腓骨干骨折的夹板固定
A．上1/3 部骨折夹板位置；B．中1/3 部骨折夹板位置；C．下1/3 部骨折夹板位置
胫腓中1/3 部骨折时，外侧板下平外踝，上达胫骨外侧髁上缘；内侧板下平内踝，上达胫骨内侧髁上缘。后侧板下端抵于跟骨结节上缘，上达腘窝下2 cm 以下不妨碍膝关节屈曲90°为宜。两前侧板下达踝下1/3 部，上平胫骨结节。
胫腓下1/3 部骨折时，内、外侧板上达胫骨内、外侧髁平面，下平齐足底，后侧板上达腘窝下2 cm，下抵跟骨结节上缘，两侧板与中1/3 骨折相同。
将夹板按部位放好后，用布带先捆中间两道，后捆两端。下1/3 骨折的内、外侧板在足跟下方作超踝关节结扎固定；上1/3 骨折，内、外侧板在股骨下端作超膝关节结扎固定，松紧适度，腓骨小头处应以棉垫保护，避免夹板压迫腓总神经而引起损伤。需配合跟骨牵引者，穿钢针时，跟骨外侧要比内侧高1 cm（相当于15°斜角），牵引时足跟便轻度内翻，恢复了小腿的生理弧度，骨折对位更稳定。牵引重量一般3 ～5 kg，牵引后48 小时内做X 线片检查骨折对位情况。如果患肢严重肿胀或有大量水疱，则不宜采用夹板固定，以免造成压力性损伤、感染，暂时单用跟骨牵引，待消肿后再上夹板固定。运用夹板固定时，要注意抬高患肢，下肢在中立位置，膝关节屈曲呈20°～30°，同时可放置适当的条形沙袋，以稳定骨折或进一步纠正骨折畸形，每天注意调整布带的松紧度，检查夹板、纸垫有无移位，若骨对位良好，则4 ～6 周后作X 线片复查，如有骨痂生长，则可解除牵引，单用夹板固定，直至骨折愈合。
2．石膏固定
骨折复位后，可用超膝踝长腿石膏托固定，2 周后为配合膝关节功能锻炼，可改为铰链石膏托固定，或待伤口愈合后直接改用夹板固定。
无论夹板或石膏托外固定，均应注意：①尽量维持固定牢靠，并保持膝踝早期功能锻炼；②防止小腿筋膜间室综合征或腓总神经慢性压迫损伤；③防止小腿骨突部压力性损伤。
（三）手术治疗(https://www.daowen.com)
1．外固定支架固定
外固定支架固定治疗胫腓骨干骨折，亦有很好的治疗效果，其原理是在骨折的远、近端部位穿入钢针，根据骨折移位方向的不同，通过固定在骨上钢针的调节使移位的折端复位，然后将方向调节及延长调节装置的锁钮旋紧，使已复位的骨折端稳定，患者可早期下地行走。尤其适用于断端粉碎有短缩移位的骨折。因此，近年来得到普遍推广。但对多段骨折不宜适用。
2．小腿钳夹固定
小腿钳夹固定适用于小腿斜形、螺旋形等不稳定性骨折。首先进行X 线透视，以确定钳夹位置，钳夹力的方向应尽量做到与骨折线垂直。然后消毒铺巾，局部麻醉达骨膜，将钳环尖直接刺入皮肤，直达骨质，作加压固定，一定使两尖端稍进入骨皮质内，以防滑脱（图3-14）。经X 线检查，若骨折对位良好，用无菌敷料包扎两个钳夹入口，再以小腿夹板做辅助固定患肢。6 ～8 周后拆除钳夹，小腿夹板可继续固定1 ～2 周。
图3-14 小腿钳夹固定器固定法
A．小腿钳夹固定器；B．钳夹固定法
3．钢板固定
其主要适用于斜形、横断、粉碎骨折、畸形愈合与不愈合。由于胫骨前内侧皮肤及皮下组织较薄，因此习惯将钢板置于胫骨外侧、胫前肌深面，因其张力侧在胫骨内侧，在皮肤条件好的情况下也可将钢板置于胫骨内侧，但有时可引起伤口破溃等并发症。钢板固定其主要缺点是骨外膜常剥离过多。近年来的钢板已逐渐被加压钢板（Compression Plate）、AO 学派的微创稳定系统（MISS）、高尔夫钢板、林可解剖钢板所占主导。因其各有优缺点，术前的选取，要根据具体情况而定。
4．髓内针固定
其主要适用于斜形、横断、粉碎、多段骨折及骨折不愈合。具有操作简单，对组织损伤小，一般不需要超关节的长期固定，患者肢体负重时间早等优点。近年来骨干骨折已由不控制轴向旋转、不能加压的髓内装置，发展到既能控制轴旋转又能加压的交锁钉髓内装置。目前有分歧的是在远近端1/4 交锁的使用，交锁钉和螺钉的力学以及对闭合和开放性骨折扩髓与不扩髓的适应证。膝下5 cm 区和踝上5 cm 内的骨折是交锁钉的最佳有效范围。穿针技术有扩髓与不扩髓，闭合穿针与开放穿针。如何选择需根据具体情况而定，原则是能闭合穿针时尽量不用开放穿针，能不扩髓尽量不采用扩髓。因为扩髓虽然能加大髓内针与髓腔骨质的接触面积，但对骨内膜损伤较大，开放性穿针也会造成部分骨外膜损伤，不利骨折的愈合。目前各种髓内针种类繁多，早些年应用的多枚弹性髓内针、中心髓内针（如Kuntscher 针即梅花针、Lotter 针、Ender 钉、“V”形针）已基本上淘汰，被带锁髓内针所占据主导。带锁髓内针解决了中心髓内针的不足，胫骨结节远端4 cm 至踝关节近端5 cm之间的骨折都可应用，对多段骨折有不可比拟的优势。有人主张静力锁钉常规动力化，现在多数学者认为穿针后很少需动力化，如果动力化过早可能造成骨折旋转、短缩移位。
5．开放性骨折治疗
治疗原则是尽可能将开放性骨折变为闭合性骨折。首当其冲的是进行基本清创；固定骨折端且最大限度保留损伤部位的血运，为软组织的修复提供稳定环境；预防性抗菌治疗，降低残留细菌的存活度；4 ～7 天内应行各种软组织覆盖术，重建防止细菌污染的软组织屏障。如果骨折需内固定，也可在内固定后用健康肌肉软组织覆盖骨折端，令皮肤创口开放，待炎症消退后，再行延迟一期闭合创面或二期处理，最好选用外固定架治疗。
（四）功能锻炼
胫腓双骨折复位固定后，即行跖趾、踝关节屈伸活动及股四头肌的舒缩活动。行跟骨牵引者，可用健侧腿和两手支持体重抬起臀部，稳定性骨折从第2 周起进行抬腿及膝关节活动，在第4 周开始扶双拐不负重下地锻炼，不稳定性骨折解除牵引后仍需在床上锻炼1周后才可扶拐不负重下地锻炼。此时患肢虽不负重，但是足底要放平，不要足尖着地，也不要悬空，经避免骨折端受力引起旋转或成角移位，锻炼后骨折部无疼痛，自觉有力，可试行用单拐逐渐负重行走。3 ～5 周内为了维持小腿的生理弧度，防止骨折端向前成角，在床上休息时可用两枕法，如果去除跟骨牵引后，胫骨有轻度的向内成角者，可令患者屈膝90°，髋屈曲外旋，将患肢足置于健侧的小腿上，呈盘腿姿势，利用肢体本身重力来恢复胫骨的生理弧度，经过10 周左右根据X 线片、临床检查，达到临床愈合标准就可去除上固定。骨性愈合后可取出内固定。
胫腓骨干骨折的治疗重点是处理胫骨骨折，胫骨干下1/3 血液循环差，容易引起骨折迟缓愈合和不愈合，牵引治疗时应定时作X 线复查，防止过牵而影响骨折愈合。
对于骨折后软组织损伤较严重者，注意观察末梢血运和感觉，积极防治筋膜间室综合征。
缺血的早期症状是足趾剧痛和被动牵拉痛。开放复位注意保护骨膜下动脉，否则可能加重迟缓愈合或不愈合。夹板固定时，注意用棉垫保护腓骨小头，以免引起腓总神经损伤。
（熊 杰）