四、诊疗经过

入院后予完善相关检查，维持左下肢皮牵制动，予止痛、消肿、对症治疗，血常规示：白细胞8.92×109/L，红细胞2.89×1012/L ↓，血红蛋白量88 g/L ↓，血小板253×109/ L，红细胞比积0.262 ↓，中性粒细胞百分数61.90%，中性粒细胞计数值5.52×109/ L，ABO 红细胞定型A，RH 血型鉴定阳性（+）；血生化示：电解质基本正常，葡萄糖6.49 mmol/L ↑，肌酸激酶213 U/L ↑，总蛋白58.5 g/L ↓，白蛋白38.7 g/L ↓，球蛋白19.8 g/L ↓，间接胆红素9.25 μmol/L，总胆汁酸4.8μmol/L，其他肝功酶、心功酶及肝肾功能正常；凝血六项未见明显异常，D-二聚体2.58 mg/L ↑。X 线片示左股骨粗隆间粉碎性骨折，心、肺、膈未见明显异常；心脏彩超示主动脉硬化，三尖瓣少量反流，左室收缩功能正常，舒张功能降低（Ⅰ级），EF% 70%；血管彩超示双侧颈动脉未见明显异常，左侧胫前动脉管腔纤细、硬化，余双下肢动脉硬化；双下肢深静脉未见血栓。予补充相关诊断。考虑患者血红蛋白水平偏低，于2018-08-02 予配输同型红细胞1.5 U，输血过程顺利。纠正贫血后，排除手术禁忌证，于2018-08-03 在腰硬联合+基础麻下行左股骨粗隆间骨折切开复位PFNA 内固定术，术程顺利，术中手术出血量约800 mL，配输A 型Rh 阳性悬浮红细胞3 U（其中2 U 于手术室输注，1 U 带回病房输注），术后予预防术口感染、消肿、止痛、对症支持治疗，术后复查X 线片示骨折端对位对线好，并予术口换药处理，于2018-08-15 予术口拆线，术口愈合良好，并指导患者行患肢功能锻炼。

术前讨论：结合患者病史、体征及辅助检查，左股骨粗隆间骨折诊断明确，保守治疗疗效欠佳，手术治疗可使患者早期坐起活动，减少压力性损伤、坠积性肺炎等并发症发生概率。目前术前各项检查提示中度贫血，已予配输同型红细胞1.5 U 纠正贫血，术前输血较术后失血过多时再输血效果好。术前应用硝苯地平控释片控制血压，目前无明显手术禁忌证，注意术中出血风险，术前备血，围术期应用抗感染药物预防感染，术后抗凝治疗。术后注意密切监测内科疾病情况，必要时需转重症医学科治疗。

手术记录：麻醉起效后，患者卧于骨科牵引床双下肢固定于牵引架上，给予牵引复位，并经C 臂透视正侧位片均证实骨折端对位对线欠佳，闭合复位困难，转切开复位。常规消毒铺巾。在左髋部外侧扪及大粗隆，作一纵行切口，长约20 cm，切开皮肤、皮下组织、深浅筋膜，见左股骨粗隆间粉碎性骨折，大小粗隆分离，直视下将股骨远端及股骨颈部位骨块复位，维持复位，于骨折端大粗隆骨块旁边作定位进针点，置入导针，逐渐进入，并经透视证实导针在骨髓腔内，选择规格10 mm×170 mm 股骨重建型带锁髓内钉，安装手柄后逐渐置入股骨髓腔内，并经透视证实髓内钉全长均在股骨髓腔内，顶点平齐大粗隆顶点。安装瞄准器，前倾15°左右通过瞄准器钻入导针，透视导针位于股骨颈的中心区域，钻孔，测深后选择10.4 mm×90 mm 髓内钉锁钉，置入锁钉，透视见锁钉位置及长度合适，锁定加压骨折端，安装远端瞄准器，通过静态固定孔瞄准器钻孔后，拧入35 mm 远端锁定钉。再次透视证实骨折端对位对线好，髓内钉在髓腔内。拧入尾钉。将大粗隆游离骨块围绕髓内钉周围缝合包裹固定。冲洗术口，彻底止血，按解剖层次缝合。清点手术器械无误，无菌敷料包扎，术毕。手术过程顺利，手术出血量约800 mL，配输A 型Rh 阳性悬浮红细胞3 U（其中2 U 于手术室输注，1 U 带回病房），术中患者无诉特殊不适，心电监护下生命体征平稳。术前影像学检查见图10-1，术后影像学检查见图10-2。

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图10-1　术前影像学检查

图10-2　术后影像学检查