三、治疗
转子间骨折由于局部以松质骨为主，肌肉丰富，血液供应充分，非手术疗法能达到骨折愈合。但由于保守并发症较多，如压力性损伤、尿道感染、关节挛缩、肺炎以及下肢深静脉血栓形成等。在无明确手术禁忌证的情况下，复位与内固定治疗已成为目前转子间骨折治疗的首选方法。
（一）非手术治疗
虽然股骨转子间骨折治疗以手术治疗为首选，但有时候手术治疗不能施行而只能采取保守治疗。
1．保守治疗的相对指征
伤前不能行走的患者；感染的患者；术区皮肤条件差的患者；疾病晚期的患者；存在多种并发症，伴有重要器官功能不全或衰竭，短期内难以纠正的患者等。
2．非手术治疗有两种方式
一种是不顾及骨折的位置以及愈合情况而早期行功能锻炼，适用于无行走可能的患者，伤后数日内，一旦患者可以耐受，将患者自床上移至椅上，以减少长期卧床的并发症；另一种是经骨牵引达到并维持骨折复位直至骨愈合，适于有行走可能的患者，以15%体重行骨牵引8 ～12 周（其间拍摄X 线平片以了解骨折情况并加以调整），之后活动患髋，患肢部分负重，骨折愈合后完全负重。
（二）手术治疗
手术治疗的目的是要达到骨折端坚强和稳定的固定。
1．影响骨折段-内固定系统强度的因素
影响骨折段-内固定系统强度的因素：①骨骼质量；②骨折块几何形状；③复位情况；④内固定的设计；⑤内固定的植入位置。外科医师能控制的只有骨折复位质量、内固定器械的选择及其植入。
2．治疗股骨转子间骨折常用的内固定物
治疗股骨转子间骨折常用的标准内固定物可分为两类，一类是滑动加压螺钉加侧方钢板，如Richards 钉板、DHS、DCS 等；另一类是股骨近端髓钉，如Ender 针、带锁髓内针、Gamma 钉、PFN 等。
3．手术方法(https://www.daowen.com)
（1）滑动加压髋螺钉加侧方钢板固定。其基本原理是将加压螺钉插入股骨头颈部以固定骨折近端，在其尾部套入一侧方钢板以固定骨折远端。复位固定中可通过头端螺钉的螺冠使骨折线的近、远端达到加压固定的作用，在骨折愈合过程中，因断端间的骨质吸收和髋臼压力使骨折两端之间产生自动滑动加压作用，有利于骨折的愈合。由于滑动加压螺钉加侧方钢板系统固定后承受大部分负荷直至骨折愈合；固定后股骨颈干角自然恢复，骨折端特别是骨矩部分可产生加压力，目前已成为股骨转子间骨折的常用标准固定方法。对于不稳定的粉碎性股骨转子间骨折，传统的粗隆部截骨及股骨干内移等提高稳定性的方法也很少应用。若骨折线延至股骨干近端或为反斜形骨折，则由于骨折端间的滑动不能产生稳定骨折的嵌压，致近骨折端外移，远骨折端内移，可致内固定失效，此时应选用DCS 固定。在所有的髋部内固定装置中，髋螺钉植入的方法基本相似。下面介绍经典的Richards加压螺钉的操作方法。
手术步骤：股外侧做纵切口，起自大转子顶部，依据侧方钢板所需长度，切口长度一般为15 ～20 cm。自大转子下横断股外侧肌肌腱，在股外侧肌后缘纵形切开，用骨膜剥离器作骨膜下剥离，向上翻股外侧肌，显露大转子和股骨近侧段，于转子间水平可见骨折线。按量角器确定颈干角度数，自股骨大粗隆下2 cm 向股骨头颈部钻入导针。经正、侧位X 线透视确定导针位置是否满意，并可测定进钉深度。随后用扩孔器扩大骨皮质针进孔，再用预置深度的组合髓芯锉，扩大进钉孔道与皮质骨孔。用预定深度的攻丝器攻丝。上述步骤完成后即可旋入固定螺钉，理想深度应为钉尖达股骨头皮质下0.5 cm 范围内，至少应超越股骨头的中心点。螺钉的全部螺纹必须位于骨折线的近侧，否则不可能达到加压和滑动加压的作用。将套筒式钢板置于股骨皮质外侧，套筒套住固定螺钉的尾部，使固定螺钉钉尾进入套筒滑槽内，如采用加压器送入钢的套筒部分操作时比较容易。调整钢板位置使之与外侧骨皮质完全贴合。选用适当长度的螺钉固定钢板于股骨上。用加压器对固定螺钉尾部进行加压，加压力量应依据骨折类型与骨质疏松程度决定，过度加压易使已十分薄弱的松质骨崩裂，导致固定失败。最后旋入尾螺钉连接螺钉与侧钢板。对于小转子分离病例，可附加1 枚拉力螺钉固定。C 形臂机透视确认骨折复位及内固定位置正确，关闭切口。
（2）股骨近端髓钉固定。股骨近端髓钉固定转子间骨折近年来有了很大的发展。主要有Gamma 钉，Russell-Tayler 重建钉，PFN 等。其特点是通过髓内针插入1 枚螺栓至股骨头颈。其优点为：有固定角度的螺栓可使股骨颈干角完全恢复；有效地防止旋转畸形；骨折闭合复位，髓内固定使骨折端干扰减少，提高骨折愈合率；中心位髓内固定，固定物所受弯曲应力较钢板减少，内固定物断裂发生率降低。目前股骨近端髓钉已成为股骨转子间骨折及粉碎性、不稳定性骨折的首选固定方法。
手术步骤：于大转子顶点上方做朝向背侧的纵弧形切口，长约5 cm，切开皮肤、皮下及阔筋膜张肌，钝性分离臀中肌，摸到大转子顶点，于顶部中1/3 处贴大转子内侧轻开槽并插入导针（依固定钉设计不同，也可直接从梨状窝进针，但穿针时易损伤股骨颈皮质及股骨头血运，因此较少用）。透视下导针穿过骨折线至远端髓腔。沿导针扩髓，以利重建钉（或Gamma，PFN 钉）插入，沿导针打入髓内钉，如转子下骨折线较长时可选用较长的髓内钉。正侧位X 线透视，确定髓内钉位置，调整颈干角及前倾角，防止下肢出现过度内、外旋（保持颈干角在130°左右），然后按定位器要求，打入头内固定螺钉，再锁上远端锁钉。此手术操作简单，出血和创伤小，年龄大、手术耐受力差的患者可以选用此法以减少手术创伤，缩短手术时间。
（三）术后隐性失血的治疗
主要探讨平乐郭氏经典验方对老年粗隆间骨折术后隐性失血的治疗。
股骨粗隆骨折采用PFNA 术使得患者获益颇多，但是术后常伴发不同程度的贫血，这与手术中并不明显的显性失血形成较大的矛盾，因此研究者提出“隐性失血”的概念，用于描述除外显性失血以外围手术期“看不见”的失血部分。
隐性失血常数倍于显性失血，然而隐性失血临床上对其重视程度尚远远不够，常忽视术后失血量对其康复的影响。现代医学对隐性失血的治疗手段有限，疗效参差，以输血及补充造血原料为主要手段，而中医治疗以中医骨伤科学三期辨证施治。红桃消肿合剂为“平乐郭氏正骨”流派（国家级非遗）骨科经典验方，其在活血、化瘀、行气、止痛等诸方面的临床疗效良好。该方由全国首批著名老中医、平乐郭氏正骨第5 代传人郭春园院长所创，在祖传秘方（平乐郭氏13 个经典名方之一，上百年临床运用）的基础上再经60 余年的临床验证，创方红桃消肿合剂；运用中医辩证思维，认为老年下肢骨科大手术后早期应当运用活血化瘀、行气消肿止痛等方法，临床疗效良好，可减轻疼痛，减少隐性失血量、减少卧床时间、加速术后功能恢复、降低并发症、减轻家庭经济负担。
为了验证平乐郭氏经典验方对老年粗隆间骨折术后隐性失血的治疗的疗效，我们也做了相关课题研究。选取了深圳平乐骨科医院2021 年1 月至2023 年1 月符合纳入标准的老年股骨粗隆间骨折行PFNA 内固定术患者60 例。本研究采纳随机数字法将60 名符合本研究中相关标准的患者分为治疗组、对照组，每组30 例。两组均予基础治疗；治疗组在入院后、术后第1 至14 天服用红桃消肿合剂，对照组服用安慰剂（5%红桃消肿合剂处方原药材）；入院当天、术前1 天、手术后第1、3、7、14 天复查血常规，记下血红蛋白及红细胞比容，用Gross 法计算出隐性失血量；手术后第1、3、7、14 天复查炎症指标；采用Harris 髋关节评分系统对术后1 周、2 周、1 月患侧髋关节进行评分；于入院当天、术前1天、手术后第1、3、7、14 天记录疼痛程度、肢体周径差、气滞血瘀中医证候积分及中医疗效，术后并发症等相关指标。
收集数据后进行统计分析，治疗组治疗后血红蛋白及红细胞比容、隐性失血量、炎症指标、Harris 髋关节评分、疼痛程度、肢体周径差、气滞血瘀中医证候积分及中医疗效，较治疗前有所改善，差异具有统计学意义。结果证明红桃消肿合剂治疗老年股骨粗隆间骨折术后隐性失血疗效有统计学意义，验证了红桃消肿合剂治疗老年粗隆间骨折术后隐性失血的疗效和安全性。也验证了红桃消肿合剂对气滞血瘀证候的中医疗效，为中医药治疗隐性失血和改善骨折后气滞血瘀证候提供治疗思路及方法。红桃消肿合剂能减轻患者疼痛，加速术后功能恢复，减少患者及家庭经济负担，提高生活质量和生活能力。
（四）骨质疏松症的治疗
老年转子间骨折患者一般都伴有骨质疏松症，此种骨折在70 岁以上人群中多见，是老年退化型骨质疏松症（Ⅱ型骨质疏松症）的主要并发症之一。骨质疏松症是全身骨骼系统的病变，除了对骨折部位进行必需的外科治疗外，全身抗骨质疏松治疗也是十分必要的。随年龄增大患者骨量进一步丢失，骨质量下降，骨强度降低，将导致其他部位的骨折发生及已愈合部位的发生再骨折。按WHO 的诊断标准脆性骨折的发生属于重度骨质疏松症，因此在进行外科治疗的同时，不能忽视骨质疏松症的治疗。老年骨折患者早期可选用降钙素治疗，并适量补充钙剂，降钙素具有较强的破骨细胞抑制作用，同时有中枢性镇痛作用。因此降钙素对骨折急性期一方面可以抑制活跃的骨吸收，同时又有止痛效果。在患者能下地活动，骨吸收减缓之后，可以加用或改用活性维生素D 制剂（骨化三醇），老年人肠道黏膜细胞的维生素D3受体减少，活性降低，肝、肾的羟化酶减少，体内生的活性维生素D3生成减少，都是导致老年性骨质疏松症的重要原因。因此补充活性维生素D3是十分有益的治疗方法。同时应当适量补充钙剂，并摄取含钙量较高的食物，维生素D3还有调节神经肌肉功能的作用，改善肌肉功能防止跌倒也是对老年骨质疏松症十分有益的另一个方面。阿仑磷酸钠作为新一代的双膦酸盐类药物具有增加骨量作用，对预防再骨折和降低髋部、腰椎的骨折发生危险性都有肯定的作用。
（熊 杰）