三、临床表现
破碎型椎间盘突出发病年龄在40 ～50 岁。50 岁以上发病多为退变型突出，而以非典型病突出作为主要病变基础者发病年龄相对低。男性多于女性。
1．外伤史
重要的是判断外伤与椎间盘突出症的病因、病理是否为因果关系。破碎型椎间盘突出多有明确的外伤史，而退变型腰椎间盘突出少有外伤。
2．腰腿痛
（1）腰痛：椎间盘损伤后多有腰痛，如无在椎管狭窄基础上的神经损伤，不出现放射神经痛，部分患者否认或记不起既往外伤。急性外伤可造成椎间盘损伤，撕裂，甚至椎间脱位，但不形成椎间盘突出，当损伤撕裂的椎间盘的修复发生炎症反应时产生椎间盘突出，即破碎型突出，外伤可以造成已有破碎的突出椎间盘的炎型病灶内压急剧增高而破裂，引起急性神经症状。随着损伤修复炎症反应产生并累及神经，开始出现腰痛和神经痛，此时腰背痛的原因是炎性病灶刺激了外层纤维环和后纵韧带中的寰椎神经。腰痛发作常突然，剧烈，多有背部肌肉痉挛，脊柱活动痛性受限，翻身起坐困难，如能注意保护，经3 ～4周多能缓解。退变型腰椎间盘突出，椎间盘多无急性损伤，多无腰痛。可有椎间盘源性疼痛或软组织损伤性疼痛发作，疼痛的发作相对缓慢，多为钝痛，很少完全影响工作。
（2）腿痛：腰腿痛的腿痛指神经痛，多为坐骨神经痛，约占全部腰骶神经根病的95%，少数较高位腰椎间盘突出可有股神经痛，沿神经支配区分布，有时为麻木感，酸胀感。可单侧痛也可因双侧神经受累引起双侧痛。神经痛是机械压力刺激或化学刺激引起神经炎症的结果。发病可急可缓，取决于炎症发生的急与缓。所致坐骨神经痛为放射痛，从臀部开始，沿股后侧，小腿外侧放射到足跟和足。破碎型椎间盘突出，神经炎症发作时，坐骨神经痛剧烈，持续，咳嗽，打喷嚏，椎间盘突出病变部压力和椎管内压力增加，引起炎症神经的刺激，坐骨神经痛加重，患者常采取弯腰、屈髋，屈膝松弛坐骨神经来减轻疼痛。退变型腰椎间盘突出引起坐骨神经痛相对轻微，与狭窄通道内神经炎症反应及神经缺血的轻重有关。患者行走一段路后可出现腿麻痛，蹲下休息片刻疼痛消失，继续再走，又出现腿痛，即所谓间歇性跛行，站立时间长久有类似症状，坐、卧或骑自行车无碍，多被认为是神经慢性炎症缺血所致，与血栓闭塞型脉管炎引起的周围神经缺血的间歇性跛行类似。
3．压痛
椎间盘病变深在，但破碎型椎间盘突出病变和受累神经炎症L4、L5 或L5 ～S1 椎旁常有明确压痛，可有沿坐骨神经的放射痛。退变型椎间盘突出压痛相对轻微，取决于病变神经的炎症程度，退变椎间盘或椎旁软组织的慢性损伤程度。
4．外观
脊柱倾斜比脊柱侧凸描述更确切，多见于破碎型椎间盘突出。由于前述L5 和S1 神经根管的结构特点，L4、L5 椎间盘突出多累及神经的肩部，脊柱向健侧倾斜；L5 ～S1 椎间盘突出多累及S1 神经根腋部，脊柱多向患侧倾斜。病期较久或疼痛严重者可出现下肢肌肉萎缩。
5．脊柱活动
检查脊柱前屈活动，不能单纯依据患者作俯背运动时，躯干长轴或背部切线与下肢的角度判断，因为包含有髋关节的活动。脊柱强直而髋关节正常的人，两手可触地。因此，应明确脊柱活动是每两个椎骨之间活动的总和，而且脊柱不同节段活动阈有差别，需注意脊柱曲度的变化。由于腰痛和神经痛，脊柱活动多有受限，往往在一两个方向上受限明显，常见后伸和侧弯受限。老年脊柱退变，脊柱僵硬活动受限，与活动痛性受限需做鉴别。
6．Laseque 征（直腿抬高试验）(https://www.daowen.com)
患者仰卧，检查者一手握住患者踝部，另一手置于膝上，保持膝关节伸直位，抬高下肢（屈曲髋关节）到一定角度，感到下肢有沿坐骨神经放射痛为阳性。应注意的是个体直腿抬高的角度有差异。不应以抬高的角度来判断，应以两侧对比作依据。其次，应以引起坐骨神经痛为标准，非神经性痛不应作为该试验阳性指征。破碎型椎间盘突出出现Laseque征机会更多。该征提示组成坐骨神经的腰骶神经受累，其机制为坐骨神经紧张，牵扯炎症病变神经根所致。
7．Bragard 征
患者仰卧，检查者一手握住患者踝部，另一手置于膝上，保持膝关节伸直位，抬高下肢（屈曲髋关节）到一定角度，感到下肢有沿坐骨神经放射痛时，稍放低直腿抬高角度，检查者再用手握住患者足前部背伸踝关节，如再次引起坐骨神经痛即为阳性。
8．腘神经压迫试验
患者仰卧，检查者一手握住患者踝部，另一手置于膝部，保持膝关节伸直位，行直腿抬高试验，患者感到下肢有沿坐骨神经放射痛时，稍放低直腿抬高角度，至使放射痛刚刚消失，检查者手指压迫位于股二头肌腱内侧走行的腘神经，即坐骨神经，引起腰和下肢放射痛为阳性。
9．股神经牵拉试验
患者俯卧，检查侧膝关节保持屈曲，过伸髋关节，如出现股前侧放射痛则为阳性。该试验提示组成股神经的腰神经受累，机制为股神经紧张，牵扯椎管内炎症病变神经根。
10．神经定位症状和体征
根据美国国立脊髓损伤学会（NASCIS）和国际截瘫学会（IMSOP）1990 年推荐国际脊髓损伤神经分类标准，其神经系统检查概括为28 个关键感觉点和10 个肌节的关键肌的确认。其合理性和准确性已经过世界范围的验证，是神经系统定位检查的重要工具。
最常受累的L5 神经和S1 神经的关键感觉区分别是第三跖趾关节背侧和足跟外侧。L5的关键肌为足
长伸肌。S1 的关键肌为小腿三头肌。应明确的是由于L5 神经根管起始于L4 ～L5 椎间盘下1/2 水平，L4 ～L5 椎间盘突出病变多累及L5 神经根起点和其背内侧硬膜囊内的S1 神经。因此两个神经同时受累的机会更多，S1 神经发自L5 ～S1 椎间盘上方，该椎间盘水平S1 神经根离开硬膜囊相对较远，突出病变单纯累及S1 一个神经机会更多。L3 ～L4 以上椎间盘突出病变极少有破碎和游离型。因此仅累及马尾神经，神经根均发自椎间盘下方。临床症状和神经定位体征多不恒定，取决于哪一个或哪一些神经受累以及神经病变的病理。患者可以仅有间歇性跛行和下肢的酸沉不适，也可以累及下腰神经和骶1神经，与常见的L4 ～L5、L5 ～S1 相似，须认真加以鉴别。括约肌功能障碍在高位腰椎间盘突出时很少见到（表5-3）。
表5-3 腰神经根病的神经定位
当S3 ～S5 马尾神经受累时，患者可有鞍区麻木，排尿及排便困难。称之马尾神经综合征。该征主要见于破碎性椎间盘突出症。该征主要由破碎型椎间盘突出侵入已经处于长期炎症状态的硬膜囊和蛛网膜下腔引起，常因破裂发作突然，并多有外伤史。神经功能障碍进展较快，严重者可发生尿潴留，排便不能控制。女性患者可发生假性尿失禁。男性患者可有阳痿、异常勃起等性功能障碍。