四、关节流注
关节流注是由化脓性细菌引起的关节内化脓性感染病变。现代称为化脓性关节炎。本病以3 ～12 岁儿童为多见，男多于女。发病以膝、髋关节最多见，其次是肘、肩、踝和骶髂关节。多为单个关节，个别可为多个关节受累。
（一）病因病机
1．病因
关节流注，总因正气不足、湿热邪毒壅阻关节所致。归纳起来常见病因有3 种：
（1）暑湿邪毒：先感受暑湿之邪，继而露卧贪凉，寒邪外束，致令暑湿之邪客于营卫之间，阻于经脉之内，不得宣通外泄，郁久化热，凝注于关节而发病。
（2）余毒留滞：疥疮、疔、痈病后，因正气未复，虽治而余毒未尽，或因挤压、碰撞，邪毒走散，流注关节；或外感风寒，表邪未尽，客于经络，郁而化热，流注关节。
（3）瘀血停滞：因积劳过累，肢体经脉受损，或因跌打损伤，恶血留内，或因产后恶露未尽等，均可郁而化热，恶血热毒流注关节而致本病。
2．病机
湿热毒邪流注关节时，经络气血瘀滞，津液不得输布，水湿内生，蕴热化脓，腐筋蚀骨而发本病。在发病演变过程中，始终处于“正邪相搏”和“邪正消长”的病机中，相争的结果有以下转归：
（1）正盛邪弱期：临床多见于初期，在正气旺盛、邪毒弱时，正能胜邪，如能把握时机，正确及时有效治疗，就能够控制炎症，使热毒消散，炎症吸收而治愈。
（2）正盛邪实期：临床多表现为中期，机体正气虽然还旺盛，但邪毒亦盛，机体处于正邪相争、势均力敌的病机中，如果能得到正确有效治疗，使炎症得到控制，可转为慢性，效果较好。若邪毒盛，正不胜邪，病情发展加剧，关节化脓，则预后较差。
（3）正虚邪盛期：经过初期、中期病机过程，机体正气日衰，毒邪日盛，热毒在关节内扩散，最终形成化脓，使骨坏筋烂，造成严重后果，有的关节可造成强直、脱位等畸形。
化脓性关节炎感染途径有3 种：①血源性感染；②开放性关节损伤合并感染；③关节内穿刺，关节受感染。病理特点：病变常累及关节滑膜、关节软骨和全关节。滑膜受累时，表现为滑膜充血、肿胀、渗出。病理变化分为3 个阶段：①浆液性渗出阶段，滑膜充血、肿胀，白细胞浸润，渗出液增多，关节液呈清晰的浆液状。此时治疗得当，可不留后遗症。②浆液纤维蛋白性渗出阶段，滑膜炎程度加重，关节液呈絮状，但关节软骨仍未受累，此时细菌培养多为阳性。若能得到正确治疗，炎症可得以控制，但关节仍发生粘连。③脓性渗出阶段，病情最为严重，感染波及整个关节及周围组织，关节内渗出脓液，滑膜肿胀、肥厚、坏死，死亡的多核白细胞释放出蛋白质分解酶，使关节软骨溶解破坏。此阶段治疗后多遗有关节功能障碍，或出现强直，或发生病理脱位。
（二）诊断
1．临床表现
（1）全身症状：急性发病，食欲减退，寒战，高热，出汗，体温升高，可达40℃以上，舌苔薄白，脉弦紧数。
（2）局部症状：病变关节疼痛、红肿、压痛、皮温增高、活动受限。患肢不能承受重力，关节稍加活动疼痛加剧。当脓肿形成时，关节内压力增高，疼痛剧烈，触诊可有波动感，关节处于屈曲位畸形。较表浅的关节，如膝关节、肘关节、踝关节等，红肿、压痛较明显。关节积脓多时，局部肿胀更为明显，并有波动感。位于较深部的关节，如髋关节，因周围有较厚的肌肉，早期病变关节常无明显的红、肿、热、痛，到中期关节内脓液增多后，肿胀明显，关节处于屈曲位，使关节囊较松弛，以减轻疼痛。疼痛由大腿内侧向膝部内侧放射。肩关节病变时，患肢常处于半外展位，腋部肿胀、压痛。病变关节到后期，脓液未溃破之前，压力增大加上强烈的肌肉痉挛，常发生病理性脱位。慢性期时，疮口常形成瘘道，经久不愈。
（3）实验室检查：白细胞总数可达20×109/L 以上，中性多核细胞可达0.80 ～0.90。
（4）关节穿刺：早期穿刺，可见浆液性混浊液。中期穿刺即脓肿未破之前，多见血性夹脓性液体，或只是脓液。细菌培养为阳性，涂片检查发现大量脓细胞。
（5）X 线检查：在早期，关节囊肿胀，间隙增宽，骨端逐渐有脱钙现象。不久到后期，关节面软骨破坏，关节间隙变窄，可见病理性脱位及骨骺滑脱。后期之后即晚期，关节下骨质呈反应性增生，骨质硬化，密度增加，关节间隙消失，发生纤维性骨性强直。
2．诊断要点
（1）根据上述病史和临床表现。
（2）关节穿刺抽液抽查，能抽出混浊关节液或血性夹脓性液体，细菌培养阳性，关节液涂片检查发现脓细胞，即可做出诊断。
（3）实验室检查：白细胞总数及中性多核细胞增高，血沉增快。
（4）X 线检查：见临床表现中X 线检查的征象。
以上4 点，2 和4 最为重要，是确诊不可缺少的依据。
3．鉴别诊断
（1）急性风湿热：常为多个关节游走性肿痛，其关节液内无脓细胞，血清抗链球菌溶血素“O”试验阳性，常伴有心脏病体征。全身感染中毒症状比化脓性关节炎轻，服抗风湿药后，症状得以缓解。白细胞计数，增高以单核为多，总数较化脓性关节炎低。
（2）小儿髋关节暂时性滑膜炎：全身情况好，体温稍高，白细胞计数正常或偏高，发病2 周后痊愈。
（3）急性血源性骨髓炎：全身症状与化脓性关节炎相似，病变部位以干骺端为主，局部肿胀、压痛，但关节活动一般影响不大。
（4）关节结核：关节结核起病缓慢，常有午后低热、夜间盗汗、面色苍白、两颧潮红等全身结核中毒症状，局部肿而不红，体温略有增高；关节穿刺，关节结核致病菌为结核分枝杆菌，化脓性关节炎为化脓性球菌。
（三）辨证
根据关节流注病机演变全过程表现出来的证候进行辨证。
1．初期（酿脓期）
此期特点为全身不适，恶寒发热或寒热往来，食欲缺乏，病变关节疼痛，关节处于半屈曲状态，不能伸直，局部肿胀、压痛、扪之灼热，皮色稍红，活动受限，舌质红，苔微黄，脉弦数或弦紧。
2．中期（成脓期）
由于初期失治或治疗不当，病情加重，全身化脓中毒性反应严重，出现寒战、高热、汗出、口干欲饮、胃纳呆滞。病变关节红、肿、热、痛加剧，跳痛，灼热痛，压痛拒按，皮温增高，皮肤潮红，患肢必须放于半屈曲位置，不能活动，肌肉痉挛，疼痛彻夜难眠。舌质红，舌苔黄燥或黄腻，脉洪数或弦数。
3．后期（溃脓期）
此期脓肿成熟，自溃或切开排脓，脓肿压力减低而疼痛减轻，全身和局部症状得以缓解。因脓液淋漓，疮口经久不愈，形成窦道。全身呈慢性消耗病容。舌淡苔少，脉细数或沉细。
（四）治疗
关节流注治疗的目标是控制邪毒所引起的炎症，恢复关节功能，避免病理性脱位及畸形发生。治疗原则是早期诊断，内外结合辨证治疗。急性期配合抗生素等治疗。慢性期中医药治疗有良好效果。基本治法是消、托、补三大法。采用分期治疗，早期脓未成时，以内消为主，兼表邪者，佐以解表；兼湿阻者，佐以化湿；兼血瘀者，佐以化瘀和营。中期脓成未溃时，用托法，选用补益气血、扶正托毒方药。后期脓溃时，用补法，即补益气血，健脾补肾，补养肝肾。外治法强调早期要软坚散结，消肿止痛，脓成后穿刺抽脓或切开引流。
1．一般治疗
应住院治疗，卧床休息，患肢制动，注意营养，饮食宜清淡，忌油腻及辛辣刺激性食物，多饮水。晚期注意关节功能锻炼。(https://www.daowen.com)
2．分期论治（内治法）
（1）初期（酿脓期）
治则：清热解毒，化湿消肿，软坚散结。
方药：黄连解毒汤合五味消毒饮加味。
黄连10 g，黄檗、黄芩、栀子、金银花、连翘、野菊花各12 g，蒲公英，紫花地丁、天葵子、茯苓各15 g，薏仁40 g，豆卷、佩兰、浙贝母、苍术各18 g，甘草6 g。
局部肿硬者，加乳香、没药各10 g。瘀血肿胀者，加桃仁、红花各10 g。
（2）中期（成脓期）
治则：泻火解毒，凉血利湿，消肿止痛。
方药：仙方活命饮合黄连解毒汤加味。
金银花12 g，连翘15 g，蒲公英30 g，当归、浙贝母、天花粉、乳香、没药、黄连、黄芩、黄柏10 g、栀子各10 g，丹参18 g，甘草6 g。
热毒炽盛，高热神昏，或神昏谵语，身现出血点者，加水牛角（先煎）60 g，生地黄30 g，牡丹皮、玄参各12 g；或配紫雪丹，每次1 g，每日3 次，或安宫牛黄丸等。高热不退，气阴亏损，心烦口燥，舌红少苔者，加玄参10 g，麦冬20 g，芦根10 g，知母12 g，生石膏28 g。肿胀明显，久不溃者，加白芷10 g，皂角刺、黄芪各30 g。
（3）后期（溃脓期）
治则：托里透脓，清热解毒。
方药：托里消毒散加味。
生黄芪、皂角刺各30 g，金银花、桔梗、川芎、当归、白术、茯苓各15 g，党参20 g，白芍甘草6 g。
热毒炽盛者，加蒲公英30 g，败酱草20 g，黄檗12 g。肿硬者，加鳖甲、浙贝母各12 g，乳香、没药各6 g。脾胃虚弱，纳谷不香者，加鸡内金、山楂各12 g，谷芽30 g。溃后疼痛，伤口肉色不鲜者，加丹参、骨碎补、续断各10 g。
为加强清热解毒，提高抗感染效果，以上三期皆可配合骨炎片，每次6 ～8 片，每日3 次。
3．外治法
（1）初期：脓肿未成，可外用消肿止痛、软坚散结之药散或药膏，使炎症局限或消散，或脓肿早熟，促进浆液性渗出吸收，减轻后遗症。常用如意金黄散以开水加蜂蜜调匀外敷，也可用金黄膏外贴。一般认为散剂好于膏剂。如意金黄散的制法见附骨疽。如意金黄散更滋润，效果优于传统的金黄散。治疗期间患肢制动，以皮牵引或牵引袋牵引，也可用夹板或石膏托固定。
抗感染洗剂外洗：选用抗感染洗剂，药用黄檗、苦参、艾叶、金银花各30 g，川芎10 g，连翘、玄参各15 g，赤芍、大黄各12 g，甘草6 g。煎汤外洗，每日早晚各1 次，每次30 分钟。适合病情较轻者。也可先用洗剂，再敷如意金黄散。
（2）中、后期：中期脓已形成，后期脓或将溃或已溃破。对未破溃的可先穿刺抽液，抽得脓液后，即行切开引流，疮口内可用三黄液纱条引流换药。三黄液由黄连、黄芩、黄檗各等份，冰片少许混合浸泡于蒸馏水中，3 日后过滤，取液灭菌后即得。后期脓溃后，用三黄液纱条引流，也可选用庆大霉素纱条引流换药。疮口肉芽新鲜红润，脓液已尽时，用生肌散掺三黄液纱条换药收口。
对中期关节已有脓液，但抽出的脓液较少可直接注入抗生素溶液，一般选青霉素160万～320 万U。注射完毕后，保护针道，可继续外敷金黄散。隔日操作一次。牵引同初期，一般牵引3 ～4 周，不能牵引太长，否则可致关节僵硬。
4．恢复期的治疗
经过治疗后，炎症消失，病灶愈合，全身情况恢复良好，即应逐步进行关节功能锻炼，锻炼方法如肌肉自主收缩、关节屈伸等，需循序渐进，绝不可使用粗暴被动活动。如关节粘连，周围软组织挛缩，病员自己锻炼有困难者，选用理筋手法按摩，配合理疗。也可用五加皮汤或下肢损伤洗方熏洗僵硬关节。这些治疗和锻炼能促进血液循环和松解粘连，增加关节活动，以促进功能康复。
5．后遗症的治疗
关节流注后遗症主要有病理性脱位、关节强直和周围软组织瘢痕挛缩。
关节陈旧性病理性脱位：
（1）关节活动尚好，功能障碍不大，行走时关节不疼痛或轻度疼痛，可不做手术，给予温筋通络等药物内服或外治，消除疼痛。
（2）脱位严重、功能障碍大、影响工作和生活者，或行走疼痛明显者，需手术治疗。如髋关节，可做股骨大转子下截骨术，以矫正畸形。现代人工关节技术发展快速，临床效果好，所以对关节畸形严重的痛性关节，应做人工关节全髋置换术。膝关节畸形者，亦可行截骨术或关节切除融合术，以矫正畸形。施行这类手术必须等到炎症完全控制，窦道愈合半年至1 年左右方可进行，以避免病灶炎症复发。
（3）周围软组织瘢痕挛缩者，通过恢复期的正规治疗无效，影响关节功能活动，需做松解术或瘢痕切除植皮术。
（五）预防与调护
注意加强营养，避免感冒。在治疗过程中，高度重视保护关节功能，预防病理性关节脱位，在炎症得到控制后，应动静结合，积极功能锻炼，恢复关节功能。
（六）转归及预后
关节流注的病机过程有三个阶段，应很好把握时机，及时正确治疗。初期，毒邪弱而正气盛，此期采用一切有效措施治疗，可使炎症得到控制吸收、病变消散而治愈，预后良好。中期，机体处于正邪相争、势均力敌的病理过程中，采用扶正排毒等有效治疗，仍能使炎症得以控制，达到治愈，预后较好。后期，邪毒未能控制，即使积极治疗，仍不能逃脱关节化脓、烂筋或脱位等严重后果。
（七）临证提要
（1）凡有关节疼痛伴高热，12 岁以下的儿童，并有关节损伤病史等，应考虑到有患关节流注的可能性，尽早做出诊断。
（2）及时化验检查，可发现白细胞总数及分类计数增高。
（3）患肢关节疼痛、肿胀、压痛明显时，应穿刺抽脓，尽快确诊，脓多应及时切开引流。
（4）关节流注与附骨痈早期症状极为相似，应注意鉴别诊断。
（5）掌握好发病时间，辨证诊断，病变发展阶段采用有效措施，将邪毒控制在初期阶段为最好。初期到后期的治疗过程中，应避免关节病理性脱位。
（6）急性炎症控制后，注意指导患者做关节功能锻炼，避免关节强直。
（李 彦）