诊断与鉴别诊断
（一）病史及体格检查
详细的病史询问、严密的体格检查仍然是诊断所有疾病的重要环节。对于急诊患者而言，患者常常不能回忆起受伤时足部怎样扭曲。但是，如果能清楚地记录下受伤时的机制，那么就能对医师的诊断和临床评估提供很大的帮助。需要特别注意的是：在合并有明显或不明显的骨折、关节脱位、肌腱损伤以及其他隐匿性病变时，诊断踝关节韧带损伤是很困难的。有报道发现外踝骨折的患者同时伴有急性韧带不稳定，所以在评估踝与后足的复杂性损伤时要高度怀疑，充分认识到韧带损伤、关节不稳定的可能。
对急性踝关节损伤的体检最好在损伤后肿胀痉挛发生之前立即实行。但是，大多数患者来医院就诊时已经过了24 ～48 小时，通常受伤的踝关节已经明显肿胀。检查者应记录患者能否负重，能否用受伤部位的踝关节蹬地起步，疼痛和肿胀程度以及对受伤机制能否有精确的描述。触诊应包括所有的骨性标志：上胫腓关节、内外踝、跟骨前结节和第五跖骨基底。要检查踝关节和距下关节的主动和被动活动。触摸外侧稳定结构，包括腓骨肌腱（检查有无半脱位或激惹现象）、距腓前韧带、跟腓韧带和骨窦。最后，评估三角韧带和下胫腓联合韧带。将踝关节背屈外展，在远端胫腓关节处施以挤压，可证实此处的损伤。关键是要区别压痛和疼痛时源自骨还是软组织。
须用轻柔的手法做应力试验，包括前抽屉试验和距骨倾斜试验。前抽屉试验的检查方法：检查左足踝关节时，检查者左手食、中指勾住患者足跟，拇指放在足背部与食中指对捏，右手抓住踝关节上方的小腿部，两手相对做前后的推位。检查右足时，手法相反。与健侧对比，明显松动者为阳性。注意，有时患者双侧均有踝关节的不稳定。距骨倾斜试验：检查者用手握住患者足跟部做内外翻的摆动。如果患者疼痛，并存在明显的肌紧张，可在腓骨肌腱鞘和踝关节外侧沟内使用局部麻醉药（1%利多卡因），以便减轻疼痛和肌卫，使得检查者能够准确地判断损伤的程度。
踝关节扭伤的解剖学分型是许多学者在诊断急性踝关节扭伤和踝关节不稳定时常采用的方法，在制订治疗计划与方案时很有帮助。此分型将踝关节急性扭伤分为三度。结合临床发现与解剖异常，分辨受伤的韧带。Ⅰ度扭伤指距腓前韧带部分或完全的断裂；Ⅱ度扭伤指距腓前韧带和跟腓韧带部分或完全的断裂；Ⅲ度扭伤指距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带同时损伤。
踝关节扭伤后慢性疼痛或反复扭伤的患者对踝关节的不信任感，以及患者无法在不平坦的地面行走，并在起步和停止时感到不适是临床医师在初次接触患者时，高度怀疑慢性踝关节不稳定的主要因素。在采集病史时，检查者需要关注先前任何肌腱、韧带的损伤或踝关节的骨折。要注意有否腓骨肌无力，它可自然发生，或与腓骨肌萎缩有关（Charcot-Marie-Tooth 病）。对慢性不稳定患者的检查要像对急性损伤的检查一样，必须全面和完整。要注意任何解剖学病变，如后足内翻或马蹄内翻。检查跟腱和腓骨肌腱的状况，是否存在跟腱挛缩和腓骨肌腱滑脱。有腓骨肌腱鞘内的肿胀和压痛的患者，可能存在腓骨长肌或短肌的纵向撕裂。检查踝关节的活动度时要重点检查距骨的前方接触区以及踝关节内、外侧间隙是否有可触摸到的骨赘形成。许多患者，甚至是20 多岁的不稳定患者，在距骨颈或胫骨下缘或外侧沟内会出现明显的骨赘。最后，作轻柔的应力试验，包括前抽屉试验和距骨倾斜试验。慢性不稳定患者的前抽屉试验常可在踝关节的前方出血凹陷，这是由于关节的活动度增大，距骨向前移位时，空出的空间由于真空负压的原因而引起皮肤内陷，即所谓的真空征。慢性不稳定的患者如有疼痛，也可注射局部麻醉药后进行检查。
（二）放射学检查
在踝、距下关节急性损伤时，应该常规进行放射学检查。包括前后踝穴位、侧位片。全足的侧位片有助于识别跟骨前部或跗中关节的损伤。如果临床检查发现中足外侧部疼痛，应该考虑做足的斜位片。对于所有急性损伤病例，须仔细观察骨性结构的微小细节，仔细辨别腓骨尖下撕脱骨块的出现，下胫腓联合的增宽，以及距骨穹顶、跟骨前突、骰骨、第五跖骨基底部、胫骨和腓骨远端的损伤。放射学发现与相关的临床体征结合可帮助检查者做出正确的诊断。
慢性外侧不稳定的诊断需要功能性不稳定和机械性不稳定的病史特征。在应力位X 线表现上，什么是确定机械性不稳定的最可靠方法仍然存在相互矛盾的观点。较普遍接收的标准是距骨倾斜超过9°，距骨前抽屉试验时半脱位超过10 mm 即为不稳定。如与对侧踝关节比较，距骨前移大于对侧超过3 mm 或距骨倾斜度大于对侧超过3°也可诊断为不稳定。问题是有时患者双侧踝关节都有病变，因此尽管双踝的临床和放射学比较常常有助于踝关节外侧不稳定的诊断，但并非永远如此。
踝关节造影对于慢性不稳定的诊断意义不大。Chandnani 和同事比较了MRI 成像与MRI 成像关节造影，认为后者对于诊断慢性不稳定更加敏感。MRI 对腓骨肌腱病变的诊断效果较好，虽然一般情况下临床检查也足以作出诊断，但MRI 可以分辨出肌腱炎症、肌腱撕裂等。CT 检查对了解撕脱性骨块、距骨穹顶损伤及游离体有帮助。(https://www.daowen.com)
（三）踝-距下关节应力位放射学检查技术
诊断踝关节不稳定，临床症状及体格检查是临床医师进行正确判断的主要依据，而应力位摄片则可帮助临床医师证实自己的诊断。但是，放射科医师如果未经过特殊的训练是很难掌握应力摄片技术的。骨科医师对高度怀疑的踝关节不稳定的患者，最好自己进行应力位X 线片检查。瑞金医院骨科足踝外科组对所有高度怀疑踝关节不稳的患者进行C 形臂机检查，医师在检查的同时，也可进一步的了解关节不稳的情况，制订正确的治疗方案。
在进行应力位摄片之前，踝关节外侧做好消毒准备。用注射器抽取1%利多卡因10 mL，通常浸润距腓前韧带、跟腓韧带和腓骨肌腱鞘。疼痛较重者需对外侧韧带复合体、外侧节囊以及腓骨肌腱复合体进行全面的浸润，此时，不需要将注射针头完全退出，只要重新调整针头的方向即可。产生充分的局部麻醉效果后，让患者仰卧位，双手放松置于腹前。
检查者一只手握住后足的外侧和背侧，另一只手固定在踝关节上方，让足呈轻度跖屈位，然后施以稳定的倾斜应力，摄取X 线片。接着让患者患侧卧位，膝关节屈曲30°。在膝关节下垫一2 英寸（1 英寸＝2.54 cm）厚的泡沫塑料块，使踝关节离开台面并使外踝在摄片时处于中立位。再次使足部放松，踝关节轻度跖屈，从后方握住跟骨下部以避免距下关节显影模糊，将足向检查者牵拉，同时另一只手在胫骨远端前方施以对抗的力量。握住跟骨的手位置要低，以便检查者可以观察到距下关节前移、后距关节面分离的证据，证实距下关节不稳定。
Clanton 采用Broden 位检测距下关节的活动度。球管的投射以跗骨窦为中心，与垂直线成40°角。过度曝光有助于观察距下关节。距骨和跟骨之间的任何分离均提示不稳定，因为正常关节的关节面在任何位置都应该保持相互平行。
（四）鉴别诊断
鉴别诊断包括腓骨肌腱病变、骨与软组织撞击综合征、跗骨窦综合征、腓浅神经及其分支的卡压或牵拉等等。大多腓骨肌腱撕裂、腓骨肌腱炎或腓骨肌腱滑脱在体检时可发现。必要时可在腓骨肌腱鞘内做诊断性封闭来明确诊断。腓浅神经及其分支的卡压或牵拉的主要原因是伸肌支持带卡压或关节周围骨赘或滑膜增生，要在小腿远端1/3 水平用Tinel 征来评估腓浅神经。如果患者不是非常肥胖或处于急性水肿期，将足踝部跖屈内翻可较清晰的显示腓浅神经。
在怀疑骨与软组织撞击综合征的诊断时，可以进行关节造影、CT 或踝关节关节镜检查。踝关节前侧软组织撞击征现在是一个定义明确的疾病，会引起踝关节扭伤后慢性疼痛和功能不稳定的感觉。沿着距骨、胫骨和腓骨之间的凹槽可以看见滑膜炎和纤维化。Ferkel等创造了踝关节前外侧撞击征的名词来定义这种病理情况。距腓前韧带的上部和胫腓下联合韧带可能被涉及。距骨外侧脊上有束带状的增厚或软组织球状纤维化偶尔伴有距骨外侧或腓骨软骨磨损，较常见。常规进行广泛的滑膜切除和关节镜下清扫是有效的。术后，患者可以在保护下立即恢复负重，大约一周内摆脱拐杖。常规早期积极的康复，通常4 ～6周后允许恢复活动。
距下关节不稳定可单独存在，也可以和踝关节不稳定同时存在。两者在治疗上也有些相似。与文献报道相同，瑞金医院骨科足踝外科专业组也发现单独存在的距下关节不稳定可能比估计的更常见。Stephens 和Sammarco 发现在外侧韧带离断后，后足距下关节可出现明显内翻，伸肌支持带外侧下支对保护距下关节复合体的稳定性也起重要作用。Harper，Heilman 也进行了此方面的研究。他们分别将跟腓韧带、骨间韧带和距腓前韧带切断来研究距下关节的稳定性。他们认为对距下关节稳定性最重要的是跟腓韧带，切断后对关节施加应力，在应力位摄片可见后关节面张开。因此，距下关节不稳定的病因首先应考虑是跟腓韧带和骨间韧带损伤。
距下关节不稳定的临床表现与踝关节不稳定的相同。患者可能有或没有疼痛，但有踝关节打软腿和对踝关节的不信任感。因此，临床医师要注意即使没有距骨在踝穴内的不稳定，也可能存在单纯的距下关节不稳定。由于踝关节不稳定的治疗中，一些手术方法如Watson-Jones 方法，未能包含针对跟腓韧带进行的功能重建。因此，在对踝关节不稳定的患者进行评判时，要特别注意患者是否同时存在距下关节的不稳定，以便针对问题制订适当的治疗方案。在应力位摄片中须特别注意距下关节的稳定性。应力位摄片常犯的错误是检查者的手将距下关节遮挡，使所拍的片子不能显示距下关节的情况。故作应力摄片时要时注意手的位置。