四、治疗
（一）保守治疗
新鲜无移位不需重复位，但患肢应制动。处理股骨干骨折，应注意患者全身情况，积极防治外伤性休克，重视对骨折的急救处理，现场严禁脱鞋，脱裤或做不必要的检查，应用简单而有效的方法给予临时固定，如将患肢与健肢用布条或绷带绑在一起，急速送往医院。股骨干骨折的治疗采用非手术疗法，多能获得良好的效果。但因大腿的解剖特点是肌肉丰厚，拉力较强，骨折移位的倾向力大，在采用手法复位，夹板固定的同时需配合短期的持续牵引治疗。
1．手法整复
患者在单侧腰麻或局部麻醉下，取仰卧位，一助手双手固定骨盆，另一助手双手握住小腿上段，顺势拔伸，并徐徐将患肢屈髋90°，屈膝90°，沿股骨纵轴方向用力牵引，矫正重叠移位后，再按骨折不同部位分别采取不同手法复位。
（1）上1/3 骨折：将伤肢外展，并略加外旋，然后术者一手握近端向后、向内挤按，另一手握住远端由后向前、向外端提。
（2）中1/3 骨折：将伤肢外展，术者以手自断端的外侧向内挤按，然后以双手在断端前、后、内、外夹挤。
（3）下1/3 骨折：在维持牵引下，膝关节徐徐屈曲，并以紧挤在腘窝内的双手作支点将骨折远端向上推迫。
2．固定
成人股骨干骨折，由于患者多为中青年，体壮肌力强大，单用手法复位较困难，即使复位；单纯的小夹板固定，难以防止肌肉收缩引起的变位，因此应采用皮肤牵引或骨牵引，待骨折复位后再用小夹板固定，轻量牵引维持。
（1）持续牵引：皮肤牵引适用于4 ～12 岁或年老体弱的人。用胶布贴于患肢内、外两侧，再用绷带裹住，将患肢放置在牵引架（托马架）上（图3-2）。股骨上1/3 骨折，一般应屈髋45°～60°，外展30°～35°轻度外旋位，促使骨折远端接近近端，下1/3 骨折时，应尽量屈膝；松弛后方关节囊和腓肠肌，减少远端向后移位倾向。4 ～12 岁的患儿牵引重量为2 ～3 kg，时间为3 ～4 周；成人为1/12 ～1/7 体重，一般以不超过5 kg 为宜，时间为8 ～10 周。用皮肤牵引时，应经常检查，以防胶布滑落而失去牵引作用。
图3-2 皮肤牵引
（2）骨骼牵引（图3-3）：①牵引部位。股骨髁上或胫骨节结骨牵引：股骨干上1/3 骨折采用股骨髁上或胫骨结节牵引，患肢屈髋45°～60°，外展30°～40°，屈膝40°，远端稍外旋，置托马架或板式架上；股骨干中1/3 骨折采用股骨髁上牵引，患肢屈髋30°～40°，外展30°～45°，屈膝30°～45°，置板式架或托马架上；股骨髁上牵引：股骨干下1/3 骨折，骨折远端向后移位的屈曲型骨折，适用股骨髁上牵引，膝关节屈曲45°～60°。骨折远端向前移位的伸直型骨折，适用胫骨结节牵引；②牵引重量和时间。牵引重量开始应重，8 ～9 kg。迅速牵开重叠，待骨折复位后，逐渐减小牵引量，一周后减到维持量，一般为4 ～5 kg。
图3-3 骨骼牵引(https://www.daowen.com)
（3）幼儿垂直悬吊皮肤牵引：适用于3 岁以内的儿童。一般牵引3 ～4 周后，改用小夹板固定3 周，再行功能锻炼，骨折均可获得良好的愈合。此法是把患肢和健肢同时用皮肤牵引向上悬吊，用重量悬起，以臀部离开床面一拳之距为宜，依靠体重作对抗牵引（图3-4）。如果臀部接触床面，说明牵引重量不够，要重新调整重量，使臀部离开床面。牵引期间要注意双下肢血液循环情况。此法患儿能很快地适应，对治疗和护理都比较方便。
图3-4 垂直悬吊牵引
（4）夹板固定骨折复位后，在维持牵引下，根据上、中、下不同部位放置压垫，防止骨折的成角和再移位。股骨干上1/3 骨折，应将压垫放在骨折近端的前方和外方；股骨干中1/3 骨折，把压垫放在骨折线的外方和前方；股骨干下1/3 骨折，把压垫放在骨折近端的前方。再按照大腿的长度放置四块夹板，后侧夹板上应放置一较长的塔形垫，以保持股骨正常的生理弧度，然后用四条布带捆扎固定。
（二）药物治疗
按骨折治疗的三期辨证用药，早期可服新伤续断汤，中期服接骨丹，后期服健步虎潜丸。
（三）练功活动
卧床期间应加强全身锻炼，鼓励患者行深呼吸，主动咳嗽排痰，予以臀部垫气圈或海绵垫，预防卧床并发症，较大儿童、成人患者的功能锻炼应从复位后第2 天起，开始练习股四头肌收缩及踝关节、跖趾关节屈伸活动和髌骨被动运动。如小腿及足出现肿胀可适当按摩。从第3 周开始，两手撑床，臀部抬起，健肢蹬床，使身体离开床面，以达到使髋、膝关节开始活动的目的，从第4 周开始，两手提吊杆，健足踩在床上支撑，收腹、抬臀，臀部完全离床，使身体、大腿与小腿成一平线以加大髋、膝关节活动范围。经照片或透视，骨折端无变位，可从第6 周开始扶床架练习站立，解除固定后，对上1/3 骨折加用外展夹板，以防止内收成角，在床上进行各关节的屈伸活动1 周即可扶双拐下地做患肢不负重的步行锻炼。当骨折端有连续性骨痂时，患肢可循序渐进地增加负重。经观察证实骨折端稳定，可改用单拐。1 ～2 周后才弃拐行走。此时再拍X 线片检查，若骨折没有重新变位，且愈合较好方可解除夹板固定。
股骨干骨折的治疗采用中西医结合，固定与活动相结合的原则。固定是从肢体能活动的目标出发，而活动以不影响骨折部的固定为限度，坚强而有限的固定是肢体赖以活动的基础，而合理的活动又是加强固定的必要条件。功能锻炼不但能保持骨折端良好位置，矫正骨折端的残余成角及侧方移位，同时还能对断面施加生理性应力刺激，促进血液循环，增强组织代谢，保持和恢复肢体功能，从而提高骨折愈合质量，缩短疗程（图3-5）。
图3-5 股骨干骨折的练功
股骨干骨折越靠近膝关节，膝关节功能损害越大，血肿容易使股中间肌粘连，造成严重的膝活动度障碍。应早期采用物理治疗以促进血肿吸收，减少粘连形成。早日开始股四头肌和髌骨的锻炼非常重要。在恢复期，物理治疗也宜长期进行。可做持续被动运动（CPM）以改善膝关节活动范围。
早期出现创伤性休克的患者，应积极处理休克，及时补液，并密切注意病情变化。疑有挤压综合征、脂肪栓塞综合征患者，应提高警惕，密切观察，及时对症处理，疑有神经、血管损伤时，若复位后症状未解除，应及时行切开探查，以防肢体坏死。
中西医结合治疗股骨干骨折现已有30 多年的历史。复位、固定、功能锻炼和内用药是处理骨折的四个基本步骤，在采用手法复位外固定治疗骨折时，要求骨折达到基本对位对线即可，不能强求解剖复位，非稳定性骨折在复位固定后应严格限制肢体关节的活动，以免发生骨折畸形愈合、延迟愈合、骨不连等并发症。
（熊 杰）