一、概述
骨与关节结核多发于儿童与青少年，30 岁以内的患者占80%以上。好发于负重大、活动多、易创伤的部位。脊柱结核最常见，约占50%，其次为膝、髋、肘关节结核。常引起脊柱、四肢畸形，应早期诊断和治疗，防止发生关节功能障碍或残疾。
（一）病理
结核菌经血行进入骨与关节并不立即发病，可潜伏多年，当身体抵抗力降低时发病。最初病理变化为单纯性滑膜结核、单纯性骨结核，发病初期关节软骨面是完好的。如被很好地控制住，关节功能不会受影响，若病情进一步发展，使关节软骨面受到损害则称为全关节结核。晚期全关节结核出现继发感染，形成瘘管或窦道，将会遗留各种关节功能障碍。
（二）临床表现
1．全身症状
骨与关节结核是慢性病，早期可有低热、盗汗、乏力、食欲减退、贫血等结核中毒症状。也有起病急骤、高热及毒血症，多见于儿童患者。
2．局部表现
（1）疼痛：骨关节结核局部疼痛较急性化脓性炎症轻微，与病变部位一致。关节内病变的压痛点分布在关节周围，叩击相应的棘突时，有时能引出疼痛。儿童于熟睡后由于保护性肌肉痉挛的消失，翻身或关节活动时引起疼痛，突然哭叫，称为“夜啼”。
（2）肿胀：位置表浅的膝、肘、腕、踝关节肿胀明显。随病情发展，关节附近的肌肉萎缩，关节呈梭形肿胀。位置较深的髋、肩关节或脊柱结核，肿胀不明显。
（3）功能障碍：全关节结核影响关节功能，晚期全关节结核导致关节强直。脊柱结核可使脊柱活动受限；下肢骨关节结核可出现跛行。
（4）冷脓肿：骨关节结核病灶产生的脓肿，表皮不红、不热，称为寒性脓肿或冷脓肿。脓肿位于病灶周围，如颈椎结核形成咽后壁脓肿可引起吞咽障碍；也可以沿疏松的软组织间隙向远处流注，如腰椎结核形成腰大肌脓肿，可流注到髂窝，触诊时髂窝饱满，有波动感。脓肿破溃后在大腿部位形成窦道，流出稀薄脓液夹杂干酪样物、小块死骨，可继发混合感染。窦道闭合与反复发作交替，经久不愈。
（5）畸形：椎体结核楔形变引起角状后凸畸形；髋关节结核可出现髋关节屈曲挛缩畸形；下肢骨关节结核累及骨骺者，可造成双下肢不等长畸形。
（6）脊髓压迫：脊柱结核侵犯椎管压迫脊髓可产生肢体瘫痪。
（7）病理性脱位与骨折。
（三）辅助检查
1．实验室检查
有轻度贫血，合并混合感染时白细胞计数增高、红细胞沉降率加快。冷脓肿脓液结核分枝杆菌培养阳性率70%。
2．影像学检查
（1）X 线片检查：一般在2 个月后有X 线片的改变，对诊断骨关节结核及其疗效判定都具有重要价值。
1）单纯滑膜结核：滑膜肿胀，附近骨质疏松，关节间隙增宽。
2）单纯松质骨结核：骨小梁模糊呈磨砂玻璃状，晚期有溶骨性变化，可见死骨形成或空洞。
3）骨干结核：髓腔内呈溶骨性改变，骨膜新生骨较多，可见小死骨。(https://www.daowen.com)
4）全关节结核：早期关节间隙稍变窄，骨端松质骨有破坏；晚期关节间隙明显狭窄或消失。常合并脱位或畸形。
5）脊柱结核：除具备松质骨结核的特征外，可见椎间隙变窄、椎体压缩变形及椎旁软组织脓肿阴影。
（2）CT 检查：对病灶周围冷脓肿、死骨与病骨可清晰显示。
3．MRI 检查
在炎症浸润阶段显示异常信号有早期诊断价值，并可观察脊髓受压情况。
（四）诊断及鉴别诊断
1．诊断
骨关节结核早期诊断：①仔细询问结核病史及接触史。②骨关节结核临床表现。③影像学检查，特别是MRI 检查在炎症浸润阶段显示异常信号有早期诊断价值，X 线检查对诊断骨关节结核具有重要价值，但滑膜结核X 线征象不特异，需注意鉴别。④活动期血沉加速、贫血。脓肿穿刺抽脓作细菌培养等有助于诊断。
2．鉴别诊断
（1）类风湿性关节炎：单纯滑膜结核不易与类风湿性关节炎鉴别。类风湿性关节炎常累及多关节，呈骨性强直但不形成脓肿和窦道。血清类风湿因子呈阳性。诊断困难者可切取滑膜活检或关节液细胞学检查。
（2）化脓性关节炎：急性期发病急骤，寒战、高热、关节疼痛剧烈，白细胞计数升高，与骨关节结核一般不难鉴别。但骨结核穿入关节至全关节结核时，其表现可与化脓性关节炎类似。X 线检查、关节穿刺液细菌学检查有助于鉴别。
（3）骨肿瘤：脊柱结核须与椎体转移癌鉴别，后者多见于中老年人，腰背疼痛剧烈，X 线片显示病变限于一个椎体。寒性脓肿应与实质肿瘤鉴别。必要时穿刺抽脓或切开行病理学检查。
（五）治疗
1．全身治疗
（1）支持疗法：注意休息、加强营养，给足蛋白质和维生素B、维生素C，提高机体抵抗力。贫血者应给补血药物，必要时应间断输新鲜血，混合感染时应用有效抗生素。
（2）抗结核药物治疗，用药原则为，①早期用药：一经诊断立即用药。②联合用药：单用1 种易产生耐药性，宜2 种以上抗结核药联合用药。③足量：包括药量足够及用药时间足够。一般3 个月为1 个疗程，连续3 个疗程。大关节及脊柱结核用药时间需2 年左右。
一般主张异烟肼+利福平，或异烟肼+乙胺丁醇。长期使用抗结核药物，应注意药物反应和毒性作用，如链霉素可损伤第Ⅷ对脑神经，利福平可影响肝功能，乙胺丁醇从肾脏排泄，肾功能不全者慎用。
2．局部治疗
（1）局部制动：用石膏、支架或牵引予以固定。以缓解肌肉痉挛，防止畸形及病理骨折。脊柱结核卧硬板床休息，四肢骨关节结核应减少负重，实践证明，全身药物治疗加局部制动，疗效优于单独抗结核药物治疗，一般小关节结核固定1 个月、大关节固定3 个月。
（2）局部注药：优点为药量小、浓度高、反应小，最适宜单纯滑膜结核，可向关节内注射异烟肼100 ～200 mg，每周1 次，3 个月为1 个疗程。注药前应抽净关节积液并注意无菌操作。寒性脓肿穿刺吸脓或切开排脓后，亦可置入抗结核药物。
（3）手术治疗：①切开排脓。冷脓肿混合感染，体温高、中毒症状明显，不能耐受病灶清除术者，可做冷脓肿切开排脓术。②病灶清除术。缩短疗程提高疗效。手术直接进入骨、关节结核病灶，彻底清除脓液、死骨、结核肉芽与干酪样坏死物质，注入抗结核药物。a．适应证：骨与关节结核有明显死骨及大脓肿；单纯骨结核髓腔内积脓压力大；单纯滑膜结核药物治疗效果不佳，有发生全关节结核的可能；窦道流脓经久不愈；脊柱结核有脊髓受压并截瘫。b．禁忌证：有其他脏器活动期结核性病变；有混合感染，体温高、中毒症状明显；患者合并有其他严重疾病，难于耐受手术者。③其他手术。关节融合、成形或者矫形手术。