四、治疗
在治疗Lisfranc 损伤时，如果要想得到功能好而又无痛的足，治疗的关键是解剖复位。新鲜损伤时，如有可能应在伤后24 h 内复位，如果足肿胀严重，可等待7 ～10 d 后再行复位。
（一）闭合复位
如伤后时间较短，肿胀不重及软组织张力不大时，可先试行闭合复位。麻醉后，牵引前足，并向前内及跖侧推压脱位的跖骨基底部位，经透视或摄片证实复位后，用小腿石膏固定。在足背及足外侧缘应仔细塑形加压。1 周后需更换石膏，其后如有松动应再次更换石膏以维持复位的稳定，石膏可在8 ～10 周后去除。但很多医师反对用石膏固定，认为石膏不易维持复位的稳定，导致再移位，影响治疗效果。达到解剖复位后，先用克氏针经皮交叉固定或空心螺钉经皮固定，再用石膏固定6 ～8 周。跖跗关节脱位，闭合复位后经皮穿入钢针固定后可拔出克氏针。如果复位后不稳定松手后即刻脱位，则更应该用克氏针固定或空心螺钉固定。
（二）开放复位
当手法复位失败，就应切开复位。无论何种复位，至少应达到第1、2 跖骨基底间隙和内、中楔骨间隙在2 mm 以内，跖跗骨轴线不应超过15°，跖骨在跖及背侧无移位。但对功能要求高者，应尽可能达到解剖复位（图6-13）。
图6-13 Lisfranc 治疗方法
1．内固定物的选择
一般认为，第1、2、3 跖跗关节可用螺钉固定，第4、5 跖跗关节因活动性较大，用克氏针固定。
2．具体手术方法
作足背第1、2 跖骨基底间纵形切口，注意保护神经血管束，显露第1、2 跖楔关节及内、中楔骨间隙，检查有无关节不稳定，清除血肿及骨软骨碎块，如果需要，可在第4、5跖骨基底背侧另作一纵形切口。复位脱位的第1 跖楔关节及内侧楔骨和第2 跖骨基底，并暂时用复位钳固定，透视位置满意后，根据骨折、脱位情况，用3.5 mm 直径皮质骨螺钉分别固定各关节。一般第2 跖骨复位后，外侧其他跖骨也随之复位，第4、5 跖骨基底一般用克氏针固定（图6-14），石膏固定8 ～12 周。如果固定稳定，术后2 周可开始功能锻炼，4 ～6 周后部分负重，6 周后完全负重。术后6 ～8 周可拔去克氏针，术后3 ～4 个月可取出螺钉。
（三）软组织损伤的处理
在足部压砸或碾轧伤时，软组织损伤多很严重，且多合并有开放伤口，也有足骨筋膜室综合征的可能。严重者可影响到足是否能存留。如无开放伤口，捻挫的皮肤常发生坏死，在这种情况下应以处理软组织损伤为主，如减张切开或游离植皮，在确实可能保存肢体的情况下，可同时处理跖跗关节的损伤，如复位及钢针固定。
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图6-14 Lisfranc 治疗方法
A．显露第1、2 跖楔关节及内、中楔骨间隙；B．复位钳固定第1 跖楔关节及第2跖骨基底；C．用皮质骨螺钉分别固定各关节；D．克氏针固定第4、5 跖骨基底
（四）陈旧性损伤的处理
晚至6 周的陈旧性损伤，如条件许可，仍可切开复位、内固定，取得较好疗效。但更晚的损伤多遗留明显的外翻平足畸形，足内侧有明显的骨性突起，前足僵硬并伴有疼痛。由于足底软组织挛缩及骨关节本身的改变，再行复位已不可能。为减轻疼痛及足内侧骨性突起的压迫及摩擦，可考虑采取以下措施。
1．跖跗关节融合术
陈旧损伤时，如跖跗关节仍处在脱位状态下，在行走过程中跖跗关节就可引起疼痛。行跖跗关节融合术是消除疼痛的重要措施。可在足背内外侧分别作两个纵切口，充分显露跖跗关节，清除其间的瘢痕组织及切除关节软骨，对合相应的骨结构，即1、2 和3 跖骨和相应楔骨对合，4、5 跖骨与骰骨对合，用克氏针或螺钉固定，术后用石膏制动3 个月。跖跗关节融合后，足弓的生理性改变受到极大限制，从而就失去了在人体行走过程中，足所发挥的“弹性跳板”作用，这是在融合术后仍可能有疼痛的原因之一。此外，由于技术操作方面的原因，跖跗关节的融合可能由于融合范围不够而使其他未融合关节仍处于脱位及纤维粘连状态下，这也是术后仍有疼痛的原因。
2．足内侧骨性突起切除术
在5 个跖骨向外侧脱位后，足弓则变平，内侧楔骨突出于足内侧缘及跖侧，致使在穿鞋时引起局部压迫及疼痛，将第1 楔骨内侧突出部及舟骨内侧半切除（图6-15），可部分解除局部压迫症状，但不能解除全足症状，严重者仍需行跖跗关节融合术。
图6-15 陈旧性跖跗关节脱位切除部分突出的第1楔骨及舟状骨
3．足弓垫的应用
跖跗关节脱位后可引起外翻平足畸形，脱位后的跖骨基底如果在矢状面上还存在跖及背侧活动，则可用足弓垫置于足底以恢复正常足弓高度，以减轻足的疼痛症状，如仍有症状，可行跖跗关节融合术。
（何灿杰）