七、治疗
（一）一般原则
（1）认识其为全身性疾病，发病情况差异很大，治疗应个体化，并争取患者与家属的配合，方易奏效而有成。
（2）治疗目的为缓解疼痛、控制炎症，减少药物不良反应和保护肌肉关节功能，使回归生活。
（3）“金字塔”治疗方案，基本内容包括环境、休息、营养、社会服务、理疗、职业疗法、骨科处理、药物控制等（图7-12）。
图7-12 金字塔治疗方案
（二）药物治疗
1．药物及其分类
（1）一线药物：作为首选，主要有水杨酸类和其他非甾体抗感染药（NSAIDs）两类，药物可抑制环氧化酶（Cox），缓解炎症反应，减少前列腺素和缓激肽水平，达到缓解症状。
NSAIDs 各人反应不同，因人而用。对病情进展无作用，不能阻止其恶化，但能缓解症状，有止痛、抗感染、解热即对症治疗作用。
NSAIDs 的不良反应主要是消化道溃疡，可高达15%～35%，故主张不同时用2 种以上这类药物，避免加大不良反应，或应用其中的Cox2 抑制剂，高危、低血容量、应用利尿剂者慎用。
常用药物有多种。①水杨酸类：常用阿司匹林（乙酰水杨酸），已有肠溶制剂可减少胃黏膜不良反应。非乙酰化水杨酸类有三硅酸胆碱镁、二氟苯水杨酸。②吲哚类：吲哚美辛，普通型25 mg；缓释型75 mg。偏头痛（50%）栓型50 mg。苏灵达对肾前列腺素抑制作用小。痛灭定对肠胃和CNS 作用小，可用于幼年型RA。③丙酸衍生类：不良反应少，常用芬必得（布洛芬）、萘普生（半衰期长）、苯酮酸、酮基布洛芬、速布芬。④灭酸类：甲氯灭酸钠。⑤喜康类：炎痛喜康半衰期长（30 ～86 h）。⑥吡唑酮类：保太松已少用。
（2）二线药物：为慢性作用药（SAAIARDs）。
1）改变病情药（DMAMARDs）。①金制剂：抑制炎症，改变RA 病程，对血清阳性和早期效果好。如：硫化葡萄糖金，第1 周10 mg 肌内注射，第2 周25 mg，以后每周50 mg，总量超过1 g 时减为每隔1 周1 次，然后每3 ～4 周1 次。不良反应大，可有皮疹、剥脱性皮炎、口腔溃疡、粒细胞减少、血小板减少，再生障碍性贫血、蛋白尿。金诺芬（瑞得）3 mg 每日2 次，口服持续3 ～5 个月。②抗疟药：羟氯喹200 mg 每日2 次。氯喹250 mg 每日2 次。③青霉胺100 ～750 mg 每日1 次，维持量250 mg，需监测血尿。④其他：布西拉明：为半胱氨酸的衍生物，类似青霉胺，毒性小，抑制淋巴细胞浸润，调节免疫功能，用量100 mg 每日1 次，增至300 mg 每日3 次，稳定后100 mg/d，持续1 年。雷公藤：雷公藤甙300 mg 每日3 次。
2）细胞毒性药物：①甲氨蝶呤（methotrex MTX）为叶酸类似物，有免疫抑制作用，抑制滑膜炎症5 ～25 mg 周。②环磷酰胺50 ～100 mg 每日2 次。③硫唑蝶呤1.5 ～3.0 mg/（kg·d），分次。
（3）三线药物：主要为糖皮质激素，有抗感染和免疫抑制作用，不能阻止关节破坏的进展。适应于控制活动性RA 而一线药物无效、肝肾功能损害不宜一、二线药物、合并关节外病变者。开始剂量应＜15 mg/d，逐渐减至7.5 md，可全身或关节内注射。
（4）四线药物：即免疫抑制剂。RA 发病与免疫有关，免疫抑制剂可阻断不良反应并干扰炎症形成，从而改变RA 进展，可口服Ⅱ型胶原，抗TNF-α 单克隆抗体，抗IL-1 单克隆抗体等。(https://www.daowen.com)
2．联合治疗
联合治疗发挥各类药物作用以提高疗效，药物选用要求合理，现已不提倡，但联合2种以上一线药物，以免加重不良反应，一般多用一线二线药物或二三线药物联用，二线药作用慢，一三线药控制炎症，联合是有效合理的。
3．治疗方案
（1）先确定RA 活动情况，再进行治疗（图7-13）。①缓进性RA：开始用NSAIDs、小剂量糖皮质激素或羟氯喹。②侵袭性RA：早用DMARDs，一般用MTX。
（2）综合治疗：早期RA 重在药物治疗，联合用药，进入慢性期则需采用综合治疗，可行滑膜切除以阻止病情进展，术后结合DMARDs 和功能锻炼，配合理疗。
（三）物理措施
包括理疗、体疗和支具（夹板、手杖）。
（四）特殊并发症的治疗
（1）类风湿性血管炎：发病率＜1%，主要皮肤表现，对症处理。
（2）Felty 综合征：有肝脾大，粒细胞减少，治疗用药MTX，金制剂，可考虑脾切除。
（3）寰枢椎半脱位：牵引或支具。
（五）手术治疗
可采用非介入性药物滑膜切除，用药32p、198Au 或qY、155Dy 关节内注射，以杀死滑膜细胞，软骨已有破坏者不宜用。Ⅰ、Ⅱ期RA 可行滑膜切除，减轻负荷，但滑膜1 ～3 年可再生。关节内注射激素也可消炎。
图7-13 RA 的治疗
根据具体病情和病变可采用多种手术，如髋人工关节置换、腕关节的尺骨小头切除，膝部截骨或融合术，以重建功能，纠正畸形，获得稳定。
（杜伟文）