五、治疗

Ⅰ型：此型骨折多伴有半月板损伤，术前应行MRI 检查，也可用关节镜检查骨折和外侧半月板。半月板周缘损伤或半月板嵌于骨折间隙在切开复位内固定同时行半月板修补。如果无半月板损伤，常可行闭合复位经皮螺纹钉固定。复位的一个重要技术是复位钳偏心夹持，利用扭曲和旋转使骨折块复位。通常用2 枚直径6.5 mm 或直径7.0 mm 松质骨螺钉固定。如果外侧髁基底部粉碎，则需行加压钢板固定加植骨。如果经皮不能得到满意的复位（满意复位指骨折移位＜1 mm），就应切开复位固定。

Ⅱ型：术前准确估计关节面塌陷的部位和程度，大多数情况下是前侧或中央关节面塌陷，最好的手术入路是行膝外侧直切口剥离外侧肌肉，在半月板下横行切开关节囊暴露关节。掀起外侧半月板将使胫骨外髁更好地暴露。也可通过像翻书一样翻开前侧劈裂的骨片暴露塌陷的关节面。首先复位塌陷的关节面，关节面下填塞植骨，然后复位劈裂的骨折片，最后应用松质骨螺钉固定。多枚克氏针置于关节下骨可明显提高内固定对关节的支撑强度，因此提倡采用多枚松质骨螺钉固定。如骨质疏松或劈裂骨块粉碎则行支撑钢板固定。

Ⅲ型：多发生于老年人，如果关节塌陷范围小，膝关节稳定，可行保守治疗。相反膝关节不稳定，患者年龄较轻就有内固定指征。CT 或MRI 可以测量塌陷范围和程度。传统的手术治疗方法是膝关节外侧入路，开一骨窗，将关节面抬起，植骨填塞，然后拉力螺钉固定，现今使用关节镜观察关节面复位情况，仅作一小切口，植骨填塞关节面抬起后的骨缺损。

Ⅳ型：常合并胫骨髁间棘骨折，膝关节脱位和神经血管损伤，有时骨折反而并不是很严重。但这些严重的软组织损伤使膝关节非常不稳定。非手术治疗只适用于无移位骨折。即使是很小的移位采用石膏固定都会留下显著的膝内翻畸形。若骨质良好，为低等至中等暴力损伤，外翻膝关节复位，经皮螺钉固定。(https://www.daowen.com)

高能量暴力引起的内髁骨折常有骨折显著移位、外侧副韧带撕裂或腓骨小头骨折。需切开复位内固定，行支撑钢板固定。髁间棘撕脱骨折则行钢丝或长拉力螺钉固定。

Ⅴ型和Ⅵ型：都是涉及两髁的骨折。常见于轴向暴力作用于伸直的膝关节。由高能暴力引起，合并严重的软组织损伤。同时应高度警惕神经血管损伤和筋膜间室综合征。这两型骨折不适宜非手术治疗。传统上行大切口、双钢板固定。但是这将招致许多严重的并发症，包括伤口裂开和感染。

为了减少并发症，提高疗效，现在多应用以下方法：①应用股骨复位器间接复位，然后有限切口复位塌陷的关节面，植骨填塞关节面抬起后遗留的空腔。最后用2 ～3 枚松质骨螺纹钉固定。如果内髁骨片基底不是粉碎的，利用韧带整复内髁骨折片往往会复位。此时通过置于外侧钢板的长拉力螺钉将内髁骨折片固定。当内髁骨折片基底粉碎，利用间接韧带整复技术不能使其复位时，切开复位内髁用1 个小支撑钢板固定；②随着骨折粉碎程度的严重，放置内侧小支撑钢板的并发症发生率就越高，对这些患者，可在内侧应用半针外固定架替代内髁小支撑钢板。1 ～2 枚外固定架针平行于关节置于内侧。外固定架维持6 ～10 周，直至出现明显骨折愈合征象。随着软组织损伤程度的加重，外侧放置钢板后并发症的可能性也大大增加，这时在内侧行单边外固定架固定，拉力螺钉固定外髁骨折；③ 环形外固定架也是处理这种严重损伤的一个很好办法。虽然外固定架技术很大程度上依赖韧带复位技术，使骨折有一定程度复位，但它不能复位嵌插的关节面。复位塌陷的关节面必须行有限切开，透视或关节镜监控下复位塌陷的关节面。