二、骨折分类
理想的骨折分类系统应当是在解剖及创伤解剖基础上，借助于X 线平片将骨折进行分类，并指导治疗和判断预后。当今国际上广泛采用的分类方法有Neer 分类和AO 分类。
（一）Neer 分类
Neer（1970 年）在Codman 的四部分骨块分类基础上提出新的分类方法。此种分类方法包含有骨折的解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素，可概括肱骨上端不同种类的骨折，并可提供肌肉附着对骨折移位的影响和对肱骨头血液循环状况的评估，从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折的预后，以便指导选择更合理的治疗方法。
Neer 分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度—即以移位大于1 cm 或成角畸形大于45°为标准进行分类（图2-6）。
图2-6 肱骨近端骨折Neer 分类
1．四部分骨折分法
肱骨上端骨折，包括几处的骨折，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附着连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属一部分骨折。二部分骨折是指某一主要骨折块与其他三个部分有明显的移位。三部分骨折是指有两个主要骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。四部分骨折是肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块，此时肱骨头为游离状态并失去血液供应。
2．骨折脱位分法
Neer 对肱骨近端骨折脱位的诊断有明确、严格的定义。真正的骨折脱位是骨折伴有肱骨头脱出盂肱关节，而不能将肱骨近端骨折时伴有的肱骨头向下半脱位（关节内）或肱骨头的旋转移位混为一谈。根据脱位的方向可分为前脱位、后脱位。根据骨折移位的数目又可分为二部分骨折脱位、三部分骨折脱位和四部分骨折脱位。肱骨头的劈裂骨折和关节面嵌压骨折是特殊类型的肱骨上端骨折，根据肱骨头关节面嵌压的范围大小可分为小于20%、20%～45%和大于45%三种。肱骨头劈裂骨折可参照上述标准分类。
（二）AO 分类
在Neer 分类的基础上，AO 分类是对Neer 分类进行改良，分类时更加重视肱骨头的血液循环供应状况，因为肱骨头的血液循环状况与缺血性坏死的发生和骨折治疗的预后有密切关系。根据损伤的程度，AO 分类系统将肱骨近端骨折分为A、B、C 三种类型（图2-7）。
图2-7 肱骨上端骨折AO 分型
1．A 型骨折
A 型骨折是关节外的一处骨折，肱骨头血液循环正常，因此不会发生肱骨头缺血性坏死。
（1）A1 型骨折：是肱骨结节骨折。再根据结节移位情况分为三个类型。
A1.1：结节骨折，无移位。
A1.2：结节骨折，伴有移位。
A1.3：结节骨折，伴有盂肱关节脱位。
（2）A2 型骨折：是干骺端的嵌插骨折（外科颈骨折）。根据有无成角及成角方向也分为三个类型。
A2.1：冠状面没有成角畸形，侧位前方或后方有嵌插。
A2.2：冠状面有内翻成角畸形。
A2.3：冠状面有外翻成角畸形。
（3）A3 型骨折：是干骺端移位骨折，骨端间无嵌插。分为三个类型。
A3.1：简单骨折，伴有骨折块间的成角畸形。
A3.2：简单骨折，伴有远骨折块向内或向外侧的移位，或伴有盂肱关节脱位。
A3.3：多块骨折，可有楔形骨折块或伴有盂肱关节脱位。
2．B 型骨折(https://www.daowen.com)
B 型骨折是更为严重的关节外骨折。骨折发生在两处，波及肱骨上端的三个部分。一部分骨折线可延及到关节内，肱骨头的血液循环部分受到影响，有一定的肱骨头缺血性坏死发生率。
（1）B1 型骨折：是干骺端有嵌插的关节外两处骨折。根据嵌插的方式和结节移位的程度可分为三个类型。
B1.1：干骺端骨折有嵌插，伴有大结节骨折。
B1.2：干骺端骨折嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位，合并有小结节骨折。
B1.3：干骺端骨折有嵌插，侧位有向前成角畸形，同时伴有大结节骨折。
（2）B2 型骨折：是干骺端骨折无嵌插。骨折不稳定，难以复位，常需手术复位内固定。
B2.1：干骺端斜形骨折伴有移位及结节骨折移位。
B2.2：干骺端横断移位骨折，肱骨头有旋转移位，伴有结节移位骨折。
B2.3：干骺端粉碎移位骨折，伴结节移位骨折。
（3）B3 型骨折：是关节外两处骨折伴有盂肱关节脱位。
B3.1：干骺端斜形骨折，伴盂肱关节脱位，虽然只有一骨折线，但通过结节及干骺端。
B3.2：与B3.1 型相似，伴有结节骨折及盂肱关节脱位。
B3.3：干骺端骨折伴盂肱关节后脱位及小结节骨折。
3．C 型骨折
C 型骨折是关节内骨折，波及肱骨解剖颈。肱骨头的血液循环常受损伤，易造成肱骨头缺血性坏死。
（1）C1 型骨折：为轻度移位的骨折，骨端间有嵌插。
C1.1：肱骨头、结节骨折，颈部骨折处有嵌插，成外翻畸形。
C1.2：头、结节骨折，颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。
C1.3：肱骨解剖颈骨折，无移位或轻度移位。
（2）C2 型骨折：头骨折块有明显移位，伴有头与干骺端嵌插。
C2.1：头、结节骨折，头与干骺端在外翻位嵌插，骨折移位较明显。
C2.2：头、结节骨折，头与干骺端在内翻位嵌插。
C2.3：通过头及结节的骨折，伴有内翻畸形。
（3）C3 型骨折：关节内骨折伴有盂肱关节脱位。
C3.1：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位。
C3.2：解剖颈骨折伴有肱骨头脱位及结节骨折。
C3.3：头和结节粉碎性骨折，伴有头脱位或头的部分骨折块脱位。
尽管Neer 分类和AO 分类系统是目前国际上广为应用的分类方法。但是由于肱骨近端骨折复杂、组合多变，X 线平片上骨折块的影像重叠以及在X 线平片上准确测出1 cm 移位或45°成角畸形有一定困难。应用CT 重建是目前明确骨折细节的较好方法。