中节和近节指骨
中节和近节指骨的骨折在解剖、损伤机制及治疗上有很多相似性，因此把它们放在一起讨论。
1．解剖要点
近节指骨没有肌腱的附着，但是肌腔紧贴于近节指骨，使骨折的处理变得复杂化。近节指骨的骨折常会因骨间肌和伸肌腔的牵拉而出现掌侧的成角。
中节指骨的骨折比近节要少见。因为绝大部分的轴向应力被近节指骨吸收，因而近节指骨的骨折和近端指间关节的脱位的发病率要高于中节指骨骨折。中节指骨的骨折多发生于狭窄的骨干处。
指伸肌腱在近节指骨的附着仅仅局限在背侧面的近端。指浅屈肌肌腱分裂成两部分，分别附着于几乎整个中节指骨掌侧面的两侧缘，是中节指骨的骨折发生形变的主要力学因素（图1-3）。因此，中节指骨基底部的骨折会出现典型的骨折远端部分向掌侧移位，而远端骨干的骨折会出现骨折近端向掌侧移位。
图1-3 注意肌腱在中节指骨的止点
还有一个要注意的解剖结构是中节指骨基底部的软骨样掌板（图1-4）。掌板的损伤可能并发有关节内的骨折。
图1-4 中节指骨基底部的掌板
2．查体
每一位患者都要彻底地检查，并且要记录骨折点远侧的神经功能。必须及早发现和纠正旋转移位造成的力线不良。如前所述，当握拳后所有的手指不是指向近端的舟骨，或者甲板平面不同时就要考虑是否有指骨的旋转畸形。
3．影像学检查
旋转畸形可以通过比较X 线片上指骨骨折段的直径来判断。如果不对称则说明有旋转畸形。(https://www.daowen.com)
4．治疗
在治疗中节和近节的指骨骨折时有两条原则要注意。
（1）绝对不要把手指固定在完全伸直位。手指要固定在功能位，即掌指关节屈曲50°～90°，指间关节屈曲15°～20°，这样能够防止手指的僵硬和挛缩。如果只有在完全50°～90°伸直时才能维持复位，那么在固定于屈曲位之前就要做好内固定。在屈曲位时，侧副韧带是拉紧的有利于维持骨折的复位（图1-5）。
（2）石膏或者夹板固定不要超过远侧的掌横纹。如果需要远端的石膏固定，如近节和中节指骨的骨折，可以使用沟形夹（在桡侧或者尺侧）把骨折的手指和邻近的正常手指固定在一起。
图1-5 注意观察侧副韧带在屈曲时是绷紧的，而在伸直位是松弛的
（3）对于中节和近节指骨骨折的治疗有三种方法：动力性夹板、沟形夹和内固定。各种方案的选择取决于骨折的类型、稳定性及医师的经验。
1）动力性夹板。这种方法是把受伤的手指和邻近未受伤的手指固定在一起，最大限度地利用手的功能，早期的运动，防止出现手指的僵硬。这种方法仅适用于无移位的、稳定的骨折，如压缩骨折和横形骨折，累及关节的斜形、旋转和不稳定的骨折不适用动力夹板固定。
2）沟形夹。桡侧和尺侧的沟形夹板适用于无旋转和成角的稳定骨折。沟形夹板比动力性夹板更加牢固。桡侧沟形夹板适用于第二和第三指骨折，而尺侧沟形夹板适用于第四和第五指骨折。
3）内固定。内固定多采用克氏针固定，主要适用于不稳定骨折或者需要精确复位的关节内骨折。
有开放性骨折的患者术前要应用抗生素。虽然有污染伤口的患者应使用广谱抗生素，但是推荐预防性应用头孢类抗生素。清创术前常规棉拭子培养的价值仍值得商榷，并没有被广泛地采纳。推荐在手术室里探查、冲洗和固定。
5．分类
近节和中节指骨骨折可以分为两类：关节外的骨干骨折和关节内骨折。关节外的骨干骨折可以分为3 个亚型：①无移位的；②移位的（成角的）；③螺旋形的。无移位的，稳定的骨折急诊科医师可以处理。有移位的骨折在复位后可能稳定也可能不稳定，需要矫形外科医师的进一步处理。螺旋形骨折属于不稳定骨折，常并发有旋转畸形，需要复位和固定。