急性化脓性骨髓炎
急性化脓性骨髓炎是指由化脓性细菌引起的骨膜、骨质和骨髓组织的一种急性化脓性炎症。本病的病变范围不仅涉及骨髓组织，且常波及骨膜、密质骨和松质骨等部位；如不及时正确治疗，可反复发作或转为慢性骨髓炎，遗留畸形、强直、残废等，严重影响功能和健康，甚至危及生命。本病最常见于3 ～15 岁的儿童和少年，男多于女，男女比例约4 ∶1。好发于四肢长骨的干骺端，尤以胫骨上段和股骨下段的发病率最高（约占60%），其次为肱骨、桡骨及髂骨，桡骨、尺骨、跖骨、指（趾）骨次之，脊柱亦偶有发生，肋骨和颅骨少见。本病属于中医“附骨痈”范畴，又称“多骨痈”“胫骨痈”等。
（一）病因病理
1．中医对本病病因病机的认识
（1）热毒入骨：疔疮疖肿、痈疽或咽喉、耳道等的化脓性感染。麻疹、伤寒、猩红热等病后，余毒残留，滞于体内；或六淫邪毒入侵，久而不解化热成毒，或因饮食劳倦、五志过极等致火毒内生。热毒余邪循经流注筋骨致气血瘀结，蕴热酿脓，遂成本病。
（2）损伤感染：开放性损伤，邪毒由伤口直窜入骨，阻塞经络，久而化热成脓，热盛肉腐，附骨成痈。或跌打闪挫，气血凝滞，邪毒乘虚而入，积瘀成痈，借伤成毒，流注筋骨发病。
（3）正气虚弱：正气虚弱不足以御邪，邪毒乘虚而入，蕴结于内不能外散内消而反深注于筋骨，繁衍为害。此为本病发生的内在因素。
总之，热毒是致病因素，正虚是发病的病理基础，损伤是其常见诱因。
2．现代医学对本病病因及病理机制的认识
（1）病因：急性化脓性骨髓炎是由化脓性细菌引起的骨与周围组织的感染。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，约占75%以上；其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌，偶有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和肺炎球菌等。
化脓性骨髓炎的感染途径主要有三。①血源性感染：细菌从体内其他感染灶，如疖痈、脓肿、扁桃体炎、中耳炎等经血行到达骨组织，在身体抵抗力差或细菌具有高度感染力的情况下发病，这是最常见的途径。此外，不少患者局部骨骼感染灶不明显，但出现脓毒血症，应该注意这可能是脓胸、肺脓肿、心包炎、脑脓肿、肝脓肿、髂窝脓肿等的严重感染的一种表现，应全面检查，防止漏诊。②创伤性感染：细菌从伤口侵入骨组织，如外伤引起的开放性骨折，或因穿透性损伤到骨组织，或因术口感染累及骨组织，造成感染。另外，临床上扭挫伤等闭合性损伤的所致局部组织的损伤，形成血肿，导致局部血流不畅，细菌易于停聚引起感染。③蔓延性感染：由邻近软组织直接蔓延扩散导致，如指（趾）端感染引起的指（趾）骨骨髓炎，齿槽脓肿累及的上、下颌骨等。化脓性骨髓炎的发生，细菌毒力的大小是外在因素，全身情况或局部骨骼抵抗力是内在因素。
血源性骨髓炎，好发于儿童长骨的干骺端，此阶段是人体骨生长最活跃的时期，干骺端有很多终末小动脉，循环丰富，血流缓慢，细菌易于停留、聚集、繁殖，形成栓塞，使血管末端阻塞，导致局部组织坏死，感染化脓。
（2）病理：骨质破坏、坏死和由此诱发的修复反应（骨质增生）同时并存为本病的病理特点。早期以骨质破坏和坏死为主，晚期以增生为主。
病理过程。①脓肿形成：骨内感染灶形成后，因周围为骨质，引流不畅，早期多局限于髓内，随着病情的进展，骨质被侵蚀破坏，脓肿沿着局部阻力较小的方向四周蔓延。脓肿蔓延途径如下（图7-2）。脓肿向长骨髓腔蔓延。因骨骺板抵抗感染的能力较强，脓液不易穿破骺板进入关节腔，多向骨髓腔扩散，致使骨髓腔受累。髓腔内压力增高，可再沿中央管扩散至骨膜下层，形成骨膜下脓肿。脓液突破干骺端的坚质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿；压力进一步增高时，突破骨膜流入软组织。也可沿中央管侵入骨髓腔，穿入关节，引起化脓性关节炎。成人骺板无抵御能力，脓肿可穿破干骺端骨皮质进入关节，形成化脓性关节炎。②形成死骨：骨膜被脓肿掀起时，该部的骨皮质失去来自骨膜的血液供应（严重影响骨的循环）；而进入骨髓腔和中央管的脓液，亦可形成血栓和脓栓，栓塞管内通过的滋养血管，阻断骨内血供；最终造成骨坏死，形成死骨。坏死区的分布和大小，视缺血范围而定，严重时可发生整个骨干坏死。③包壳形成：在脓肿和死骨的形成过程中，由于骨膜剥离，骨膜深层成骨细胞受炎性刺激而产生大量新骨，包裹于死骨外面，形成“骨性包壳”，可替代病骨起支持作用，大量骨坏死时，成为维持骨干连续和稳定的唯一保证。通常包壳上有多个小孔与皮肤窦道相通，内有死骨、脓液和炎性肉芽组织，往往由于引流不畅，成为骨性无效腔。小块死骨可被吸收或经窦道排出，大块死骨则不能排出或吸收，导致无效腔不能闭合，伤口长期不愈，成为慢性骨髓炎。
图7-2 脓肿蔓延途径
（二）临床表现与诊断
1．病史
患者体质常虚弱，有的曾有感染灶，有的曾有局部外伤史。
2．症状与体征
（1）全身症状：起病急，开始即有明显的全身中毒症状，多有弛张型高热，可达39 ～40℃，有时并发寒战、脉搏快、口干、食欲缺乏，可有头痛、呕吐等脑膜刺激症状，患儿烦躁不安，严重者可有谵妄、昏迷等败血症表现。外伤引起的急性骨髓炎，除有严重并发症或大量软组织损伤及感染外，一般全身症状较轻，感染较局限而少发生败血症，但应警惕并发厌氧菌感染的危险。
（2）局部症状：早期有局部剧烈疼痛和搏动性疼痛，肌肉有保护性痉挛，惧怕移动患肢。患部皮温增高，有深压痛，肿胀不明显。数日后，骨膜下脓肿形成，局部皮肤水肿、发红。当脓肿穿破骨膜至软组织后，压力减轻，疼痛缓解，但软组织受累的症状明显，局部红、肿、热、痛，压痛更为明显，可触及波动感。脓液进入髓腔后，整个肢体剧痛肿胀，骨质因炎症而变疏松，常伴有病理性骨折。
3．实验室检查
白细胞计数及中性粒细胞明显升高，一般伴有贫血，白细胞计数可高达10×109/L，中性粒细胞可占90%以上。早期血培养阳性率较高，局部脓液培养有化脓性细菌，应做细菌培养及药物敏感试验，以便及时选用有效药物。如骨穿刺抽得脓液、混浊液或血性液体涂片检查有脓细胞或细菌，即可确诊。(https://www.daowen.com)
4．影像学检查
X 线片在起病2 周内多无明显异常，故阴性结果不能排除急性骨髓炎。2 周后，髓腔内脓肿形成，松质骨内可见小的斑片状骨质破坏区，进而累及骨皮质甚至整个骨干。因骨膜被掀起，可出现骨膜反应（层状或葱皮样）及层状新骨形成。
如感染继续向髓腔内和骨干方向扩展，则骨皮质内、外侧面均出现虫蚀样改变、脱钙以及周围软组织肿胀阴影，有时出现病理骨折。CT 检查可提前发现骨膜下脓肿，明确其病变范围。MRI 在骨髓炎早期即可显示病变部位骨内和骨外的变化，如骨髓损坏、骨膜反应等，此种改变要早于X 线片和CT 检查。骨扫描对早期诊断骨髓炎有重要价值，但由于其局限性，有时阴性并不能排除骨髓炎诊断。
5．鉴别诊断
（1）软组织炎症：软组织炎症时全身中毒症状较轻，而局部红肿较明显，压痛表浅，且其病变多居于骨骼之一侧，因此压痛只限于一个或两个平面。
（2）急性化脓性关节炎：化脓性关节炎红热、肿胀、压痛在关节间隙而不在骨端，关节活动度几乎完全消失，有疑问时，关节腔穿刺抽液检查可明确诊断。早期X 线表现为关节间隙增宽，随着病变的发展关节间隙变窄甚至消失。
（3）风湿性关节炎：为风湿病的一部分，起病缓慢，全身情况（如发热）和局部症状（关节肿痛）均较轻，常为多关节游走性，血沉、抗“O”等血液检查呈阳性。
（4）恶性骨肿瘤：特别是尤因肉瘤，常伴发热、白细胞增多、X 线示“葱皮样”骨膜下新骨形成等现象，须与骨髓炎鉴别。鉴别要点：尤因肉瘤常发生于骨干，范围较广，全身症状不如急性骨髓炎重，但有明显夜间痛，表面可有怒张的血管。局部穿刺活检，可以确定诊断。
（三）治疗
早期诊断，及时应用大剂量有效抗生素，中药辨证施治，内服外用和适当的局部处理，全身支持治疗是治疗成功的关键。
1．全身治疗
加强全身支持疗法。对症处理患者的高热，纠正酸中毒，予补液、营养支持治疗，必要时输血，增强患者的抵抗力。出现感染性休克者，积极抗休克治疗。
2．抗生素治疗
早期采用足量、广谱的抗生素，多主张联合用药。常用的抗生素主要有青霉素类、头孢类、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类以及甲硝唑、万古霉素、克林霉素、利福平等，应根据感染类型、致病菌种、抗生素药敏试验结果及宿主状态选择抗生素，并及时调整。
3．外治法
患肢早期制动，应用夹板、石膏托或皮肤牵引等，抬高患肢并保持功能位，防止畸形和病理性骨折，并有利于炎症消退。初期局部选用如意黄金膏、双柏散或蒲公英、紫花地丁、犁头草、野菊花等外敷清热解毒；成脓期选用拔毒消疽散等外敷化瘀消痈；溃脓期疮口可用冰黄液冲洗，并根据有无腐脓情况，选用九一丹、八二丹、七三丹、五五丹、生肌散药捻，外敷玉露膏或生肌玉红膏等；同时配合患肢夹板制动。
4．手术治疗
手术治疗的目的：一是引流脓液，减少毒血症症状，二是阻止其转变为慢性。手术方式主要有钻孔引流和开窗减压两种（图7-3）。一般而言，多数急性化脓性骨髓炎患者，经过早期、及时、有效的治疗，可免于手术。但出现以下情况，应考虑手术治疗。①大剂量应用抗生素2 ～3 天后，全身症状和局部症状仍不能控制，甚至加剧者，或全身症状消退，但局部症状加剧，行诊断性穿刺时在骨膜下或骨髓腔内抽吸到脓液或渗出液者，应早期切开排脓引流。②脓汁已经在骨髓腔内广泛扩散并有死骨形成者，应考虑行开窗排脓和死骨摘除术。
图7-3 开窗减压术