二、附骨痈
附骨痈是由邪毒入骨引起的化脓性疾病。现代中医又称急性化脓性骨髓炎。本病是由化脓性细菌引起的骨组织感染，包括骨髓、骨质和骨膜。多见于10 岁以下的儿童，好发部位以四肢长骨干骺端为多，依次是胫骨、股骨、肱骨、桡骨、髂骨等。
（一）病因病机
1．病因
骨痈的致病细菌以金黄色葡萄球菌最多，约占75%，其次是溶血性链球菌，约占10%，还有肺炎双球菌、白色葡萄球菌、大肠埃希菌、伤寒杆菌，皆可引起本病。这些化脓细菌中医统称为邪毒，发病机制如下。
（1）热毒注骨：如疮疖、疔毒，或咽喉、耳道化脓性疾病，以及麻疹、伤寒、猩红热等病后，余毒未尽，久而不解，深蕴于内，或六淫邪毒入侵，久留不去，郁而化热；余邪热毒循经脉流注筋骨，导致络脉阻塞，气血壅结，日久腐骨烂筋，化脓成为骨痈。
（2）形伤毒聚：局部闭合性损伤，如跌打闪挫等，导致气血凝滞，壅塞经络，积瘀生热，积热化毒，热毒流注筋骨而发本病。开放性损伤，邪毒从创口侵入，深达入骨，阻滞经络，气血瘀滞，久而化热，亦可附骨成痈。
（3）正虚邪陷：《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”正气虚弱，外邪入侵，邪毒蕴结于里，不能外散，日久深陷入骨，筋骨局部抵抗力下降，邪毒留聚，繁衍为害。总之，热毒是本病的致病因素，正虚是本病的发病基础。
2．病机
附骨痈在病理演变的过程中，始终处于“正邪相争”和“邪正消长”的病机中，相争的结果有以下转归：
（1）正盛邪弱期：临床表现为初期，正气旺盛，邪毒弱，正能胜邪，能把握时机、正确有效治疗，就能迅速控制炎症，使热毒消散、炎症吸收而治愈。
（2）正盛邪实期：临床表现为中期，常因初期邪毒不能得到控制，机体处于“正邪相争”、势均力敌的病理过程中，如果能得到有效正确治疗，使热毒局限、炎症得到控制，转为轻度慢性，或形成局限性骨脓肿，预后较好。
（3）正虚邪盛期：在初、中期，邪毒未能控制热毒扩散，机体正气日衰，邪毒日盛，最终形成骨坏筋烂、流脓不止的严重后果。
附骨痈在临床最多见的是急性血源性骨髓炎，其次是外伤性骨髓炎。血源性骨髓炎是由化脓细菌通过血循环侵入骨内，多侵犯长骨干骺端。儿童时期，长骨干骺端的血管网丰富，血流缓慢，细菌容易停留、生长、繁殖、产生毒素，在干骺端形成病灶，引起骨组织一系列病理改变：
1）脓肿形成：形成脓肿途径有二，其一是病灶部位的脓毒向外扩散，穿破骨皮质到骨膜下，形成骨膜下脓肿，脓肿逐渐增大，压力增高，脓毒又经骨小管向内穿入到骨髓腔，造成广泛性骨髓炎。其二是病灶区的脓毒向内扩散，先进入牙腔，牙腔内脓液逐日增多，压力增高，又经骨小管向外穿破骨皮质到骨膜下，形成骨膜下脓肿。脓肿继续向外穿破骨膜到软组织，形成软组织脓肿或皮下脓肿，最后脓毒穿溃皮肤，形成窦道。成人化脓性骨髓炎，脓毒有可能进入关节腔，并发化脓性关节炎。
2）骨包壳形成：当骨膜下脓肿形成后，骨膜被脓液掀起，被剥离的骨膜受脓液刺激，发生增生，产生一层反应性新生骨，新骨逐渐增厚，形成包壳（又称骨包壳），骨包壳常有许多穿孔、称为骨瘘孔、小死骨，脓液可从骨瘘孔中流出。骨包壳在大块骨坏死出现后，是维持骨干连续的骨桥。
3）死骨形成：当脓肿把骨膜掀离骨皮质后，骨膜的分离和骨的营养血管发生感染性栓塞，使病变部位骨组织失去血供发生骨坏死，形成大小不等的死骨。若坏死骨与周围活骨未完全分离，待炎症得以控制，侧支血循环建立后，有可能再生复活。若与周围活骨完全分离者，称为死骨。
4）修复：修复是机体的抵抗力对炎症的控制。病变区的肉芽组织或脓腐物将死骨包围，形成游离死骨。小的死骨可以吸收或排出，大块死骨常需手术摘除。骨包壳是维持骨干连续性的唯一保证，在骨包壳未充分形成、死骨与活骨未完全分离时，不能盲目手术，应严格掌握手术指征，病骨才能顺利修复。
在上述正邪相争的病理演变过程中，正气胜邪，脓毒外泄，炎症得以控制，病骨逐渐修复。儿童修复快，塑形好；成人修复慢，易形成窦道，发生混合感染，多年经久不愈。
本病病理特点是骨质破坏，坏死和反应性骨膜增生同时存在，初期以破坏、坏死为主，后期以增生为主。一般发病4 周内，死骨未形成前为急性期，以后为慢性期。
（二）诊断
1．临床表现
（1）全身症状：起病急，全身不适，倦怠，恶寒发热，继而寒战高热，烦躁不安，体温高达39 ～40℃以上，食欲减退，甚至神昏谵语，恶心呕吐，舌质红，舌苔薄白，渐转黄腻，脉洪数。
（2）局部症状：患肢持续性剧烈疼痛，不敢活动，骨膜下脓肿形成前、初期时红肿不明显，以疼痛为主要症状。骨膜下脓肿形成后，患肢环形漫肿，压痛明显，皮温增高发红，局部胀痛、跳痛，有波动感，穿刺可抽得脓液，约持续1 周左右。骨膜下脓肿破裂后，疼痛骤然减轻，脓液穿破皮肤后，脓液外流，日久不愈，形成窦道。初期脓液多稠厚，后期转稀薄。
（3）病变部位穿刺检查：在发病3 ～4 日后常在肿胀及压痛最明显处进行穿刺，可抽得脓液，并将抽出液送涂片和培养检查，可查见化脓性细菌生长。
（4）实验室检查：白细胞总数增高，有时高达20×109/L 以上，有明显核左移，中性多核细胞常在80%～90%。血沉增快，血培养可为阳性。
（5）X 线检查：一般在发病2 周前，无明显骨质改变。2 周后，X 片上可见到骨质疏松，干骺端处有一模糊区，骨质有骨膜反应或骨质破坏，还可见肿胀的软组织阴影。数周后，可见大小不等的死骨和骨包壳形成，少数可合并病理性骨折。
2．诊断要点
（1）有典型的上述全身症状和局部症状。
（2）身体其他部位或既往有化脓性感染病灶，或患肢有损伤病史。
（3）病变部位穿刺检查抽得脓液即可确诊。
（4）实验室检查：白细胞总数及中性多核细胞增高，血沉增快，血培养可为阳性。
（5）X 线检查：一般2 周前无意义；2 ～3 周后出现骨质改变，即可确诊。
3．鉴别诊断
早期应与下列疾病相鉴别：
（1）软组织化脓性炎症：局部红肿热痛较表浅，全身症状比急性化脓性骨髓炎轻。
（2）化脓性关节炎：全身症状与急性化脓性骨髓炎相似，但化脓性关节炎的病变在关节，局部疼痛、肿胀、压痛多在关节，患病关节周围肌肉痉挛，使患肢轻度屈曲畸形，活动明显受限，关节穿刺可明确诊断。
（3）急性风湿性关节炎 虽有发热和关节疼痛，但症状较轻，波及多个关节，多有游走性。肿胀、压痛不在骨端而在关节，常合并心悸、心脏杂音等不同程度的心脏受损害等临床表现。
（三）辨证
采用三期辨证法：
1．初期（酿脓期）(https://www.daowen.com)
（1）热毒由卫气到气分证：证见恶寒发热，肢端病变部位疼痛不剧，舌苔白或微黄，脉浮数或弦数。
（2）热毒由气分到营分证：证见高热寒战，肢端病变部位肿痛较剧，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
2．中期（成脓期）
热毒由营分到血分证，证见高热神昏，肢端病变部位肿痛剧烈，身现出血点，烦躁不安，恶心呕吐，舌质红，苔少，脉洪数。
3．后期（溃脓期）
气血渐虚、余毒未尽证，证见形体消瘦，精神疲倦，肢软无力，或有发热，面色无华，食欲减退，舌淡苔少，脉细无力或沉细，脓肿溃后形成窦道，脓液稠厚。
（四）治疗
治疗目标在于有效控制炎症发展，并力求根除邪毒，避免骨组织遭受毁损或转为慢性。应采用中西医最有效的措施，积极治疗。单纯中医治疗有不足之处，应以广谱抗生素联合治疗，静脉给药最好。选择抗生素，一般应根据药物敏感试验结果作为依据。本病主张内外同治。治疗原则以消、托、补三大法，根据临床具体情况，辨证施治。外治以软坚散结、消肿止痛为治则；脓成时，应决以刀针，进行手术治疗。
1．一般治疗
对住院患者应密切观察，卧床休息，高热时注意物理降温，注意营养。早、中期患肢制动，避免病理骨折，畸形发生。后期应动静结合，以促进患肢功能恢复。
2．分期论治
（1）内治法
1）初期（酿脓期）初期治疗是取得成功的关键，首先必须早期明确诊断，及早治疗，预后一般良好。
①热毒由卫分到气分证：治宜清热解毒，化瘀通络，软坚散结。方用仙方活命饮加黄连解毒汤化裁。药用金银花、连翘、黄芩、苍术各12 g，蒲公英20 ～30 g，丹参15 g，白花蛇舌草30 g，蒲公英20 ～30 g，丹参15 g，白花蛇舌草30 g，甘草3 g，水煎服。可加服骨炎片，每次6 片，每日3 次。
②热毒由气分到营分证：治宜清营退热，解毒散结。方用黄连解毒汤合五味消毒饮加味。药用黄连、黄檗、栀子、黄芩、野菊花各12 g，蒲公英30 g，金银花、紫花地丁各20 g，天葵20 g，天葵子18 g，乳香、没药各10 g，酒炒大黄、丹参各15 g，生地黄25 g，甘草6 g，水煎服。可加服骨炎片，每次6 ～8 片，每日3 次。
③热毒由营分到血分证：治宜凉血解毒。方用犀角地黄汤合黄连解毒汤化裁。药用水牛角（先煎）60 g，生地黄20 g，金银花12 g，连翘、麦冬、玄参、丹参各15 g，赤芍、黄连、黄芩、黄檗、栀子各10 g，蒲公英30 g，酒大黄9 g，甘草6 g，水煎服。可加服骨炎片，每次6 ～8 片，每日3 次，或安宫牛黄丸、紫雪丹。
常用抗生素有青霉素钠盐、链霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、头孢菌素等。
2）中期（成脓期）成脓前期，即骨膜下脓肿刚形成时，如能得到及时有效的治疗，预后仍佳。若延误至骨膜下脓肿破裂，软组织脓肿形成后才进行治疗，则难免形成慢性骨髓炎。
治则：清营解毒，托里透脓。
方药：透脓散合黄连解毒汤。也可选用托里透脓汤加味。
生黄芪30 g，当归10 g，皂角刺20 g，炒穿山甲、川芎各12 g，黄连、黄芩、黄檗、栀子各10 g，甘草6 g。
症见高热、剧痛者，加金银花15 g，连翘15 g，蒲公英30 g，大黄10 g，丹参10 g。神昏谵语者，加玄参15 g，生地黄30 g，水牛角（先煎）60 g，赤芍12 g。
西药治疗，基本同初期。此外还应注意维持水电解质平衡和纠正酸中毒。可少量多次输血，给予大量维生素，必要时给予镇静止痛药，高热者进行物理降温。
3）后期（溃脓期），此期虽脓溃，毒气消，病情减轻，但余毒未尽，治宜扶正托毒、去腐生新。
①初溃：气血尚充盛，故脓液稠厚，略带腥味。治宜托里排脓。方同成脓期。
②溃后：气血渐虚衰，故脓液清稀，量多质薄。治宜气血双补。方用八珍汤加减，药用党参30 g，炒白术、茯苓各15 g，当归、川芎、白芍各10 g，生地黄20 g，甘草6 g。余毒未尽，证见低热者，加金银花12 g，连翘15 g，蒲公英30 g，丹参18 g。偏阳虚畏寒者，加肉桂10 g，黄芪30 g，续断15 g。脾肾亏虚，纳谷不香者，加山楂15 g，炒谷麦芽各20 g，炒陈皮10 g，白术12 g。偏阴虚者，加黄精30 g，麦冬、玄参各15 g，山药20 g。
对少数疗效差者，仍主张中西医结合，内外兼治。
（2）外治法
1）初期 选用金黄散（膏）、双柏散、玉露散（膏）。选用散剂，最好调药时加少量蜂蜜，外敷患肢肿痛处。亦可选用新鲜蒲公英、紫花地丁、梨头草、四季青、马齿苋、野菊花、芙蓉叶等，仍选2 ～3 种，洗净后捣烂外敷患处。配合患肢制动，可用持续皮牵引或小夹板外固定，一般4 ～6 周，以缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，防止畸形和病理性骨折。也要注意防止牵引过久，造成关节僵硬的弊病。
2）中期（成脓期）局部继续使用上述外敷药，患肢制动。经初期3 ～4 日治疗后，如疗效不显，见全身和局部症状日趋严重者，应行局部穿刺抽脓，一旦抽出脓液，应早期钻孔开窗减压引流。如果骨膜下脓肿破裂，软组织已形成脓肿，局部肿胀明显，穿刺压力高，抽出脓液多，当及时行切开引流术，不可延误。
3）后期（溃脓期）根据疮口大小、脓液虚实、脓液多少、疮口腐肉情况辨证处理。
①初溃脓水多时，可用冰黄液冲洗，并根据有无脓腐情况，分别选用九一丹、八二丹、五五丹药捻，或黄连液纱条，引流换药，每日1 次。丹药不要直接用在骨或肌肉组织中，应放在纱条内塞入，也可用庆大霉素纱条或者0.1%苯扎溴铵液沙条引流换药。疮口肉芽不鲜，可用过氧化氢冲洗后，再按上述方法换药。
②如疮口太小或疮口较硬，腐肉不脱，可选用白降丹、红升丹，用法同上述。
③溃后身热不退，局部肿痛，脓泄不畅者，多数是引流不畅，常需扩大疮口，以利引流脓毒。
④疮口腐肉已脱，脓水将尽时，选用八宝丹、生肌散（膏）换药，促进生肌收口。
（五）临证提要
（1）凡患者有高热病史，有骨端肿痛，有损伤病史等，应考虑到有患附骨痈的可能性，应尽早做出诊断。
（2）及时进行实验室检查，可发现白细胞总数及分类计数增高，血沉加快。
（3）患肢肿痛明显时，应穿刺抽脓，加以确诊，脓多应及时切开引流。
（4）注意发病时间，辨证诊断，病变发展采用有力措施，将邪毒控制在初期阶段为最好。