踝关节骨折脱位概述
踝关节损伤后很快会出现肿胀、外形异常、皮下瘀血、瘀斑，甚至出现水疱。损伤部位压痛明显，有时可扪及骨折线、闻及骨擦音。由于疼痛产生的肌痉挛使踝关节背伸跖屈活动受限。但这些临床体征并无特异性，不同的骨折可能会出现一些相同的临床表现，这时X 线检查就必不可少。X 线检查可以精确地判断骨折的部位和类型，有助于决定相应的治疗措施。遗憾的是有时常规X 线检查亦可能不完全反映实际情况，给人安全的假象。这是因为骨折或脱位可以自行复位，特别在踝关节韧带损伤，X 线检查仅显示软组织肿胀。因此在做出临床诊断时，不能仅仅根据X 线检查结果，务须尊重临床发现，充分揭示患者的损伤机制，方能做出正确的诊断。在临床工作的实践中，要患者自己提供伤力的大小和作用方向、踝关节是内翻还是外翻、损伤时足部是旋前还是旋后，有时是十分困难的，这样就要求医务人员必须十分熟悉踝关节损伤的各种损伤机制及其X 线表现特征，而目前踝关节损伤的损伤机制分类就是Lauge-Hansen 分类。根据分类我们可以按图索骥地判断患者的损伤部位、伤力的作用方式，并指导治疗方案。
（一）按伤力及损伤时足的位置分类
由Lauge-Hansen 在尸体上做试验后提出的，经学者略加修改如下：
（1）旋后（内翻）内收损伤（SA）损伤时，足呈跖屈内收内翻位。内翻的距骨，使踝关节外侧韧带紧张。Ⅰ度：外踝撕脱骨折，或外侧韧带损伤。Ⅱ度：外踝骨折或外侧韧带撕裂，附加内踝骨折。由于内踝受内翻的距骨挤压作用，骨折线倾向垂直。
（2）旋后（内翻）外旋损伤（SE）损伤时患足呈跖屈内收内翻位，距骨外旋，胫骨内旋。因此在损伤初期三角韧带松弛。当距骨伤力外旋，腓骨受到向外后推挤的伤力，胫腓下联合前韧带及三角韧带紧张。分为4 度。Ⅰ度：胫腓下联合前韧带撕裂，或韧带附着点撕脱骨折，或同时有骨间韧带损伤。Ⅱ度：Ⅰ度损伤的基础上再附加腓骨螺旋形骨折，骨折线自后上方斜向前下方。Ⅲ度：在Ⅱ度损伤的基础上再附加胫腓下联合后韧带撕裂，或韧带在腓骨后结节附着点撕脱，或在胫骨附着点有撕脱骨折。Ⅳ度：在Ⅲ度损伤的基础上附加内踝撕脱骨折或三角韧带撕裂。因为距骨的旋转，增加了三角韧带所受张力。
（3）旋前（外翻）外旋损伤（PE）伤足处于旋前位背伸外展（外翻），而距骨外旋，因此三角韧带首先被拉紧。分为4 度。Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂。Ⅱ度：内踝损伤外，胫腓下联合前韧带和骨间韧带或韧带附着点撕脱骨折。Ⅲ度：除Ⅱ度损伤外，还伴有腓骨干螺旋形骨折。骨折线从前上方斜向后下方，即与旋后（内翻）外旋骨折相反。Ⅳ度：除Ⅲ度损伤外，还伴有胫腓下联合后韧带撕裂，或韧带附着点骨片撕脱。
（4）旋前（外翻）外展损伤（PA）伤足处于旋前位，而距骨是外展，三角韧带首当其冲。分为3 度。Ⅰ度：内踝撕脱骨折或三角韧带断裂，类同于旋前外旋Ⅰ度损伤。Ⅱ度：Ⅰ度损伤外伴有胫腓下联合前、后韧带撕裂，或韧带附着点骨片撕脱、骨间韧带、骨间膜撕裂。Ⅲ度：除Ⅱ度损伤外，伴有腓骨干短斜形骨折，主要骨折线基本呈横形，常伴有三角形小骨片。
（5）旋前（外翻）背伸损伤由于足处于外翻位同时踝关节背伸伤力所致。分为4 度：Ⅰ度：胫骨内髁骨折。Ⅱ度：Ⅰ度损伤外还伴有胫骨前唇骨折。Ⅲ度：Ⅱ度损伤附加腓骨骨折。Ⅳ度：胫骨近端粉碎骨折骨折线进入踝关节关节腔。
（二）Danis-Weber 分类
按外踝骨折部位与胫腓下联合关系来作为分类准则。分为以下3 型：A 型：外踝骨折线在踝关节和胫腓下联合以下，胫腓下联合和三角韧带未损伤。如附有内踝骨折，骨折线几乎呈垂直。Weber 认为是由于距骨内翻伤力所致。B 型：外踝在胫腓下联合平面骨折，可伴有内踝骨折或三角韧带损伤。由于距骨的外旋伤力所致。C 型：腓骨在胫腓下联合近侧骨折，伴胫腓下联合损伤，内侧伴有三角韧带损伤或内踝骨折。
（三）按人名命名的踝关节骨折分类
1．Pott 骨折
腓骨近乎横形骨折，伴三角韧带损伤，距骨向外脱位。Pott 认为足受到外展伤力，但他未提胫腓下联合韧带损伤。
2．Dupuytren 骨折
高位Dupuytren 骨折，指胫腓骨在胫腓下联合近侧骨折（相当于外踝近侧6 cm），伴胫腓下联合韧带撕裂，骨间膜撕裂；内踝或三角韧带断裂，同时距骨在踝穴内向外脱位。此损伤是由于受到外展暴力的结果。低位Dupuytren 骨折，指腓骨在胫腓下联合处骨折，伴胫腓下联合前韧带撕裂，踝关节内侧存在内踝骨折或三角韧带撕裂，此类因外旋暴力造成。
3．Maisonneuve 骨折
远侧胫腓韧带完整，外旋引起腓骨远端斜形骨折。如胫腓下联合前韧带断裂，外旋伤力可引起近端腓骨骨折。骨折位于腓骨近端或解剖颈，骨折线呈螺旋形。
4．Wagstaffe（Lefort）骨折
外踝前缘的垂直骨折，认为是胫腓下联合前韧带或距腓前韧带在腓骨附着点的撕脱骨折，可以分成三种不同类型。
Ⅰ型：胫腓下联合前韧带和距腓前韧带附着点骨片撕脱骨折。
Ⅱ型：腓骨于胫腓下联合前韧带附着点以下斜形骨折，伴韧带附着点骨折，Wagstaffe认为由距骨撞击产生。(https://www.daowen.com)
Ⅲ型：胫腓下联合前韧带造成胫骨前结节撕脱骨折，腓骨亦骨折，如上述Ⅱ型。
5．Tillaux 骨折
胫腓下联合前韧带撕脱胫骨附着点骨折。常在踝穴片显示，或在摄踝关节内旋45°正位片中显示。
6．Cotton 骨折
Frederic J Couon 在1915 年称发现新的踝关节骨折类型。以胫骨后唇骨折为其特征，同时伴内、外踝骨折，患足向后脱位。此后，Hendersen 于1932 年称此为三踝骨折。实际上指胫骨远端关节面后缘的骨折，伴距骨向后脱位。
7．Bosworth 骨折
指踝关节骨折脱位，腓骨近端骨折片向后移位交锁于胫骨后面，闭合复位常遭失败。
（四）踝关节骨折脱位的治疗原则
在决定踝关节损伤的治疗前，需要作仔细地临床检查，详尽诊察整个下肢。注意畸形、肿胀异常区域及其程度；压痛部位及X 线所显示的区域是否吻合。如果在明显肿胀及压痛部位处X 线未显示骨折，应疑及该处肿胀有韧带损伤存在。进一步的应力位摄片，有助于解决疑团。在胫骨或腓骨单独骨折的病例，尤其是螺旋形骨折，若仔细检查，可在17%～33%的病例中检出踝关节损伤。例如单独腓骨干螺旋形骨折，一定伴有胫腓下联合的韧带损伤，至少有胫腓下联合前韧带损伤。
1．踝关节骨折脱位的初步处理
踝关节骨折脱位后，如果全身情况允许，应尽早治疗，以便及时复位。但因故暂不能立即手术者，要做初步闭合复位，不然严重移位的骨片压迫皮肤，产生水疱，甚至皮肤坏死，继发感染而影响手术。
2．踝关节骨折脱位的治疗目的
在于恢复踝关节的功能，避免后期发生创伤性骨关节炎。这就要求良好的骨折复位，促进韧带愈合。Riedo 等证明，外踝向外移位2 mm，距骨亦随之向外移位1 ～2 mm，且伴距骨外旋1°～2°，胫距关节接触面减少51%。Ramsey 指出距骨向1°～2°外移位1 mm，胫距关节接触面减少42%。这是因为在胫骨远侧关节面的中央有嵴状隆起，而距骨滑车中央有相应之凹槽，如骨折后得到解剖复位，则嵴与槽会相吻合。而当距骨向外移位时，两者关节面不平行，导致接触面减少，关节面的负荷不均匀，造成踝关节后期损伤性关节炎。
3．治疗方法的选择
治疗措施应是最简单、损伤最小，且能维持复位的方法。大部分踝关节骨折脱位是轻度的，闭合复位石膏固定即可达到满意的治疗结果。严重的骨折移位，需要手术切开复位治疗，一般Ⅰ度、Ⅱ度损伤，保守治疗和手术内固定的治疗结果是相同的。而Ⅲ度和Ⅳ度骨折脱位，切开复位治疗的结果优于闭合复位。
踝关节损伤后，功能恢复是优是劣，随复位好坏而异。20 世纪60 年代初期，内踝的处理被视为重点，强调恢复内踝与距骨的解剖关系，恢复距骨与胫骨远端关节面之间的关系。临床实践并非如此，学者们经过了漫长的10 年，才对此点发生异议。自20 世纪70 年代起，人们逐渐觉察到外踝是治疗踝关节损伤的关键。作者经过实验证明，在双踝骨折的病例单纯固定内踝，踝关节依然不稳定；而外踝牢固固定后，虽未固定内踝，踝关节却能保持其稳定性。实验和临床已经一再证明，距骨的移位紧随外踝，即外踝向外移位，距骨也随之移位。外踝如能解剖复位，距骨也随之达到解剖复位。故在治疗踝关节骨折脱位时，应尽量使外踝解剖复位。
4．治疗方法
具体治疗方法应根据其损伤类型及损伤程度而定。
（1）闭合复位：Ⅰ度、Ⅱ度骨折，应首先采用闭合复位石膏固定，多数病例结果相当满意。闭合复位有肯定的优点，即简单方便。但在严重的踝关节损伤时，闭合复位常失败。在作闭合复位时应注意以下几点：①损伤后应尽早复位，争取在损伤后几小时内实施。② 骨折的内外踝借助韧带与距骨相连，故距骨移位的纠正，即可间接纠正内、外踝移位。如果需采用较大外力才能保持复位者，应考虑关节内或骨折面之间有软组织嵌入。③固定后石膏要很好地塑形。④伴关节面损伤的踝关节骨折，如胫骨关节面骨折，应避免早期负重。胫腓下联合固定者，也应避免负重。⑤复位固定后要定期随访。伤后2 周左右，肢体肿胀消退，要及时更换石膏，防止骨折再移位。
（2）手术复位：Ⅲ度、Ⅳ度骨折，经闭合复位后距骨仍移位者，应手术切开复位内固定。手术治疗踝关节骨折的优点如下：①一般均可以达到解剖复位，有利于踝关节的功能恢复。②减少石膏固定的范围和时间，如果内固定非常坚强，可省去外固定，以利于早期功能操练，缩短康复时间，防止关节僵硬，防止骨质疏松，防止肌肉萎缩。③能有效地维持复位后的位置，免除不稳定骨折的反复闭合复位及更换石膏。反复的复位可能加重关节软骨的损伤，加重关节周围的软组织损伤。④避免非生理位置固定患足，有内固定的踝关节，可用石膏固定关节与功能位。而闭合复位的踝关节往往要根据骨折移位的情况固定在非功能位，如过度的内翻或外翻，这样可能会加重关节软骨的损伤，同时牵拉关节周围的软组织。⑤可以在手术时去除关节内或骨片间的软组织。要求在内固定前后探查关节面，清除关节内碎片或软骨片。内踝骨折移位常常有骨膜嵌顿，内踝三角韧带断裂后有断端卷入距骨和内踝之间，妨碍距骨的复位。
手术治疗的缺点：手术治疗踝关节骨折脱位虽有不少优点，但不可避免的存在着缺点。常见的手术并发症有感染、皮肤坏死、内固定松动等。而且金属内固定常常需要再次手术取出，也存在着内固定断裂的可能性。因此要严格掌握手术指征。一般踝关节骨折脱位时，出现如下情况需手术治疗：①闭合复位后距骨及外踝向外移位超过2 mm。②闭合复位后距骨与内踝的间隙超过3 ～4 mm。③胫骨后唇骨折片超过关节面1/4 ～1/3，闭合复位后关节面不平整，距骨向后脱位。