四、诊疗经过

入院后完善检查，于2019 年9 月2 日送手术室行右侧股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位内固定术，术程顺利，术后予预防感染，消肿止痛对症支持治疗，加强伤口换药，指导患者行功能锻炼，经治疗后，现患者术后病情稳定，予今日出院转门诊治疗。

术前讨论：①老年患肢，右股骨粗隆间粉碎性骨折，内侧小粗隆骨折块向远端劈裂，骨折不稳定，移位明显，髓内钉固定可能导致髓腔内侧缺少内侧支撑，骨折线较长，建议手术选用股骨近端锁定钢板。②骨折内固定手术治疗可以解除患者痛苦，恢复关节功能。术中可能出血较多，术中必要时给予输血治疗。③手术存在较大风险，术前向患者家属交代清楚，术前复查D-二聚体，待D-二聚体消肿后择期行手术治疗。④手术后需要常规预防感染，预防下肢静脉血栓形成等，患者外伤瘀血，术后可以结合中药活血化瘀治疗。

手术记录：卧骨科下肢牵引复位床，麻醉生效后，术前30 分钟静脉滴注五水头孢唑林钠预防感染，患者取仰卧位，固定双下肢，并维持右下肢牵引。予骨折手法复位，C 臂X光机透视下见股骨缩短移位已纠正，骨折近端向前移位，内侧小粗隆骨块向后内侧移位，常规消毒、铺巾。

于右侧大粗隆外侧作一长约25 cm 纵行切口，分别切开皮肤、皮下组织、深筋膜，将皮肤牵开。切开股外侧肌肌膜，钝性分离股外侧肌，再切开骨膜并作骨膜下剥离，显露骨折端，探查见该骨折为粗隆粉碎型骨折，骨折近端向前移位，内侧小粗隆骨折块向远端劈裂，骨折线长，予清理骨折端，用持骨器复位骨折端，透视见骨折端对位对线可，短缩纠正，选用股骨近端桥接系统钢板，用股骨近端异形块连接两跟长约200 桥接棒，中间放置三处模块及远端放置尾端异形块，内固定选择完毕后，将桥接钢板放置于股骨近端外侧长，克氏针经钢板孔临时将钢板固定于股骨上，C 臂机透视见钢板位置放置可，经钢板钻入1枚普通螺钉固定骨钢板，依次钻孔、测深，于股骨近端经股骨颈钻入3 枚空心锁定螺钉，C臂机透视见螺钉位置及长度合适，再依次经钢板钻入6 枚锁定螺钉，C 臂X 光机透视后见骨折对位对线好，内固定物位置满意。冲洗术口，彻底止血，按解剖层次缝合。清点手术器械无误，无菌敷料包扎。术毕，手术过程顺利，手术出血量约800 mL，术中申请输注悬浮红细胞2 U，术中未输带回病房，术中患者无诉特殊不适，心电监护下生命体征平稳，术毕，术时约3 小时10 分钟。术前影像学检查见图10-3，术后影像学检查见图10-4。(https://www.daowen.com)

图10-3　术前影像学检查

图10-4　术后影像学检查