一般断肢（指）再植术
（一）肢（指）体断离的性质和分类
1．按肢（指）体创伤的性质分类
根据肢（指）体创伤的性质，可分为整齐断离和不整齐断离。
（1）整齐断离：这类损伤是锐器造成，如铡刀、切纸机、电锯、剪板机等所致。此类损伤有以下特点：①断离的部位多是上肢；②断离的创缘整齐或比较整齐；③断离创面没有严重的捻挫及组织缺损。此类损伤，有利于对手术指征的分析，再植成功率高，术后功能恢复也较好。
（2）不整齐断离：此类损伤常见于钝器的挤压伤或高速转动机器的缠绞而造成，如汽车在高速运行中与其他硬物的交错，火车轮或石块的碾压，搅拌机、压砖机或机器转送带的绞缠和撕裂。这样的肢体断离，组织损伤广泛，断面参差不齐，创面严重，有时一肢多段断离。所以，再植的机会少，成功率低，再植后在功能上恢复很差。
2．按肢（指）体断离的程度分类
根据肢（指）体断离的程度，分为肢（指）体完全断离和不完全断离。
（1）完全性断离：肢（指）体完全断离，无任何组织相连者，这类损伤多是由于切或撕裂而造成。另一情况是肢（指）体伤后只有极少量组织与人体相连，但在清创时必须将这部分组织切除或切断，如车轮的碾压伤，从表面上看，肢（指）体仍有皮肤切除，实际上等于完全断离。
（2）不完全断离：肢（指）体大部分断离，并有骨折或脱位，残留有活力的相连组织少于该断面软组织面积的1/4，主要血管断裂或栓塞，肢（指）体的远侧部分无血液循环或严重缺血，不缝结血管将引起肢（指）体坏死者。不完全性肢（指）体断离，有时容易与严重的开放性骨折合并血管损伤相混，但后者由于相连的软组织较多，尚保留一些侧支循环，多不影响肢（指）体成活，所以不能称为不完全断离。但是，在再植手术上不完全断离并不比完全断离容易，因为不全断离的肢（指）体往往是由于钝器伤所造成，断面参差不齐，创面范围广泛，所以再植的难度较大。
（二）断肢（指）再植的适应证和禁忌证
1．适应证
只要患者有强烈的再植要求，全身情况允许，任何平面的肢体离断都可考虑再植手术。但由于断肢（指）的致伤原因和损伤的严重程度不相同，断肢（指）患者的全身情况和局部病理改变也各不相同。因此，再植手术的指征不是绝对的，而是相对的，总的要求是在确保患者安全的前提下，尽最大的努力为患者保留任何一个有用的肢体或手指。决定断肢（指）是否再植，应考虑下列几个问题。
（1）全身情况：全身情况良好，能耐受再植手术者，应考虑再植。一般说来，引起断肢的暴力往往很大，除肢体离断伤外，极易并发休克及主要脏器损伤。当伤员并发休克和重要脏器损伤，应紧急处理，以抢救生命，断肢（指）可暂时冷藏保存，待伤员全身情况好转，能耐受手术时，再行再植术。反之，如患者休克持续的时间较长，或脏器损伤经过治疗后全身情况不稳定者，应考虑放弃再植。
（2）局部条件：断肢（指）再植的目的不是再植成活，而是恢复功能。这就要求离断的肢体或手指应当具备一定的长度和完整性，特别是对构成肢体功能的重要组织，如骨骼、血管、神经和肌肉等，进行仔细检查，作出判断。
①骨骼缺损的长度：骨骼是肢体各种功能组织的支架，要求具备一定的长度，不能无限制地缩短骨骼。一般说来，上肢的主要功能是手指的活动，即使骨骼缩短较多，仍可能有一定的功能，比假肢灵活和实用。下肢的功能主要是负重和行走，如骨骼缩短超过10 cm，即不能适应行走，失去再植的意义。两侧下肢均离断者，相对地不受骨骼缩短的限制。两侧同时再植或移位再植，可互相调节长度，如一侧肢体再植，另一侧可用等长的假肢补偿。手是精巧活动的器官，是人体的外露部分，指骨缩短超过2.0 cm，不但影响功能，且不美观。
②血管损伤的程度：凡血管内膜广泛损伤，估计用血管移植难以解决者，或由于碾轧伤使远侧小血管和毛细血管广泛损伤者，或由于齿轮挤压伤，使远侧血管呈广泛节段损伤者，或由于撕脱伤，使主要动脉的分支广泛撕断者；或断肢（指）直接浸入低渗、高渗或凝固性消毒液中，以致血管内膜损伤者，均不应再植。
③神经损伤的程度：神经损伤严重，无法修复或重建者，即使再植成活，但肢体没有功能，反而成为累赘。如上肢高位断肢，臂丛自椎间孔抽出，目前尚无有效的治疗方法，不宜再植。
④肌肉损伤的程度：肌肉是肢体活动的动力，只有具备某些健全的神经和肌肉，才能满足肢体的基本功能。因此，广泛的肌肉挤压伤而失活者，或暴力使肌肉或肌纤维间纵行裂开，并使肌束间的血管断裂，如切除这些肌肉，势必影响肌体功能，而且以后不能用肌腱转移，或吻合血管、神经的肌肉移植重建功能者，不宜再植。
（3）再植时限：如断肢（指）缺血时间过长，由于缺氧和其他原因，细胞发生变性，坏死，最后形成不可逆性变性。此时，即使接通血管，恢复血流，断肢（指）非但不能成活，反可因大量代谢产物和毒素的吸收，而引起中毒，甚至死亡。所以断肢（指）血运中断到可以再植的时间，不是无限的，而是有一定的限度，这种限度称为再植时限。再植时限不是绝对的，而是相对的，它与肢体离断平面的高低、离断肢体所含肌肉的多寡，以及是否经过低温保存等有关。一般说来，离断肢体的平面愈高，所含的肌肉愈多，耐受缺血的时间愈短。低温能降低细胞的新陈代谢，减少能量的消耗，耐受缺血的时间也就相对延长。迄今临床上断肢有离断36 小时而再植成功的报道。
一般而言，肌肉在未冷却情况下（20 ～25℃）缺血6 小时后会出现不可逆性坏死，因此手掌近侧的断离应在此时限内再植。在冷却的情况下（至4℃），该时限可延长至12 小时。对无肌肉的部位（手指），可允许的热缺血时间为8 小时或更长。在冷却的情况下，该时限可延长至30 小时以上。
（4）断指的特点：临床上，断指比断肢多见，断指再植的适应证除上述各点外，还要考虑以下问题。
①手指解剖上的特点是皮包骨，血管、神经细小，只有肌腱，没有肌肉，对缺血、缺氧的耐力最强。因此，其再植时限可比断肢适应较长。
②手指离断后，出血不多，对全身扰乱较小，不易引起休克等严重并发症，亦极少引起严重中毒等改变；因此，应根据患者情况，断指的完整性，估计再植后能恢复手指功能者应争取再植。
③拇、食、中指的功能重要，无论是多个断指或单个断指，无论是节段性离断还是多水平离断，只要可能，应行再植或移位再植，尤其是拇指。
④远侧指间关节以远的断指，尽管血管细小，但再植成活后是目前各种类型断指再植预后最好的，因此，有条件者也应缝合血管再植。学龄前儿童及婴幼儿，若不愿接受吻合血管再植者，可试行原位再植，也有一定的成功率，但结果难以确定，一般离断组织越小，患儿年龄越小，原位再植的成功率越高。
2．禁忌证
随着显微外科技术的发展和普及，断肢（指）再植的适应证已较广泛，因此，禁忌证也更加明确，在实际工作中应牢记禁忌证，而在此范围以外的断肢（指），结合自身的技术条件，均可考虑实施再植手术。
（1）患有全身疾病，不允许长时间进行手术者，或有出血倾向者。
（2）存在多发伤或重要脏器损伤，全身情况差，不能耐受再植手术者。
（3）断肢（指）经刺激性液体或高渗、低渗液体及其他消毒液长时间浸泡者。
（4）离断时间过长，特别是离断肢（指）未经低温保存，断肢超过8 ～12 小时，断指超过12 ～24 小时者。
（5）骨及软组织损伤严重且广泛，估计再植难以成功或再植后难以恢复功能者。
（6）肩部撕脱性离断同时伴有臂丛根性撕脱伤者。
（7）单一肢（指）体多个水平离断者（拇、示指的锐性离断例外）。
（8）患有较严重的精神病者。
（9）患者本人无再植要求者。
（10）老年人的断肢，并有不同程度地全身器质性疾病者，一般应慎重再植或放弃再植。
（三）手术步骤
1．清创
清创术是一切开放性创伤的处理基础，也是断肢（指）再植过程中的重要环节。正确的清创，不但是防止感染促使伤口愈合的重要措施，而且对减少全身反应和功能恢复都起着重要作用。如清创不彻底，一旦伤口感染，轻者伤口不能一期愈合，加重炎症反应，增加组织粘连，影响后期功能恢复；重者导致再植肢（指）体坏死，引起全身中毒症状，危及患者生命。为争取时间，清创术一般分两组同时进行。其顺序如下。
（1）先用无菌毛刷蘸肥皂乳刷洗伤肢2 ～3 遍，每次3 ～5 分钟，每次刷后用无菌盐水冲洗干净，但注意断面向上，用无菌敷料覆盖，避免污染。
（2）将刷洗后的断肢远近断放入1 ∶2000 洗必泰液中泡洗3 ～5 分钟。
（3）用0.1%酒精洗必泰液消毒手术野，铺盖消毒手术单，更换手套。
（4）然后由浅入深的按组织的解剖层次进行切割，即从创面一点开始，环形或片状的，从皮肤、皮下组织、肌肉或肌腱直到骨面仔细地切除。不论是抽出的肌腱，还是回缩的肌肉，凡是与致伤物接触或暴露在空间的创面，均认为已被污染，必须切除这一层。清创过程中，要注意辨认健康组织与失活组织，在断肢（指）的近端主要是观察组织有无血液循环，在断肢（指）的远端主要观察组织的形态。对碾压的皮肤与严重挫损的肌肉组织必须切除。另外，待断肢（指）重建血液循环后，再根据血运情况补充清除。
清创中，仔细按解剖找出主要动脉、静脉，对不准备吻合的动、静脉一一结扎，然后对要吻合的血管，彻底切除损伤段，准备进行吻合。
2．骨支架重建(https://www.daowen.com)
修复骨骼是再植术的第一步，有了稳定的骨支架，才便于其他组织的修复。由于肢（指）体离断后软组织的回缩和清创切除了部分软组织，骨端相对的较长，为了使神经、血管在无张力下缝接及肌肉、肌腱的修复，必须适当的缩短骨骼。对于骨骼缩短的长度，应根据断离的部位及损伤的程度灵活掌握。一般在无软组织缺损的情况下，缩短2 ～3 cm，如在上肢，只要能恢复手的部分功能，即便骨骼缩短较多，也有再植的必要。但在下肢，如骨骼缩短10 cm 以上，日后将严重影响行走，再植就没有意义。骨骼固定的要求：简便迅速，确实稳定。应根据不同部位采用以下方法。
（1）骨干部的断离，可采用髓内钉固定，亦可将骨端修成梯形，用两枚螺丝钉固定。
（2）经干骺端的断离，可将骨干插入骺端，用两枚螺丝钉固定或用交叉钢针固定。
（3）经腕骨平面的断离，可切除近排或远排腕骨，然后用交叉钢针固定，将保留腕部的部分功能。
（4）在关节部的断离，如关节面破坏严重，可行一期关节功能位融合术。
3．血循环重建
恢复血液循环是断肢（指）再植中的重要环节。尽早的、高质量的接通动、静脉，以保证断离肢体的血液供应。
吻合血管前首先修复血管周围的软组织，以减少血管的张力，并使修复的血管与骨骼隔开，同时消除血管周围的无效腔。通常是先修复血管深部的软组织，待血管吻合完毕后，再用血供良好的软组织覆盖，使修复的血管处于良好的软组织之间，这样可减少血管痉挛和血栓形成的机会。
（1）吻合血管的顺序：先吻合静脉，再吻合动脉，同时开放血管夹恢复血运。这样可以保持手术野的清晰，减少渗血。当断肢（指）时间较长，为了肢（指）体尽早的得到血液供应，也可以先吻合动脉，开放血管夹在动脉供血的情况下，再吻合静脉，这样虽然渗血较多，但能从渗血中排出肢体内部分解代谢产物，减少毒素的吸收。在此情况下，必须备足全血，以免失血过多引起休克。
（2）血管吻合的比例
①动脉与静脉的比例：由于动脉腔内压力比较高，血流快，数量少；静脉的压力低，血流慢，数量多，且有淋巴系统参与体液循环，因而保持了肢体的循环平衡。当肢体断离，血管的侧支循环被破坏，淋巴循环中断，所以，应尽可能的多吻合静脉，最好动脉静脉在1 ∶2 以上。根据许多医院多年来断肢（指）再植的经验一致认为，静脉吻合的数量少是肢体肿胀的主要原因。但是，在个别情况下，确无更多的血管供吻合时，只要高质量地吻合一条主要动、静脉，亦能再植成功。
②浅静脉与深静脉的比例：肢体静脉有许多瓣膜，使血流保持一定的方向。在腕或踝以下，回流方向由深入浅，腕、踝以上则由浅入深，而且浅静脉的口径比深静脉粗得多。所以，在腕、踝平面断离时，主要是吻合浅静脉，如单纯吻合深静脉，血液的回流就会受到限制。前臂、小腿中段以上部位的断离，如果只吻合浅静脉，就不能保证深部组织的静脉回流，尤其是当创伤破坏了深浅静脉的交通支时。因此，除了吻合动脉的伴行静脉，尽可能地吻合主要的浅静脉，如头静脉、大隐静脉等。当深静脉不能直接吻合时，可将远端的深静脉与近端的浅静脉吻合，以保证静脉血的回流。
③血管的清创在修复血管前，必须认真仔细地检查血管质量，进一步进行清创。一般来讲，由锐器引起的肢体断离，血管损伤多局限在血管断面，清创时也比较容易。但钝器引起的肢体断离，血管损伤的范围往往较广。必要时可沿肢体纵轴切开，仔细地解剖血管，务必将损伤的血管段切除，直至正常，以保证在正常内膜处吻合，如此才能保持吻合后的血流通畅。当血管内膜损伤过长时，宁愿采用静脉移植，也不能勉强吻合。
血管是否损伤应从以下几点进行观察。
第一，血管外观呈粉红色，圆滑而有弹性。当发现血管呈暗红色，失去正常的圆滑，显得松软者，表示血管有挫伤。
第二，血管断口处内膜光滑、完整、呈白色。冲洗后内膜无凝血块附着，管腔内无絮状物飘浮，证明血管内膜无损伤。
第三，肢体断离后，断离的血管常有回缩，如断离血管呈缎带状松弛弯曲，说明血管是拉性断离，内膜可有较长段损伤。
第四，动脉断口用肝素盐水冲洗时无阻力，冲洗液按正常循环回流，开始为血性液，以后为澄清液，说明血管是通畅的。如果冲洗时有阻力，则说明远侧动脉、毛细血管或静脉有损伤或阻塞，应找出原因做相应处理。
（3）血管吻合法：目前血管修复的方法较多，有缝合法和非缝合法。缝合法分连续缝合和间断缝合。非缝合法有套接法、U 型钉吻合法、齿环吻合与血管黏合法等。以上方法各有利弊，现仍以缝合法为主。
连续缝合较为简单迅速，但只适用直径2.0 mm 以上血管。小于1.5 mm 的血管或小儿的血管，要以间断缝合法为宜，以免引起血管管腔狭窄。
（4）血管缺损的处理：因挤压伤、挫裂伤引起的断肢，经清创后血管常有不同程度的缺损。有时根据神经、肌肉等其他重要组织，进行骨骼缩短后，血管仍不能直接吻合者，可采用下述方法。
①屈曲关节：适用于邻近关节的血管断裂，其缺损不超过2.0 mm 者，可以适当地屈曲关节，进行血管端-端吻合。手术后石膏托固定该关节屈曲位3 周。
②血管改道交叉缝合：适用于肢（指）体数条血管不在同一水平面断裂者。如桡动脉在较高位的位置断裂，尺动脉在较低部位断裂，而各自行对端缝合长度不够，可将尺动脉的近端与桡动脉的远端细心游离后交叉吻合。
③自体静脉移植：这是四肢血管缺损修复的常用方法。自体血管是最理想的血管移植材料，因其是自身组织，无排斥和异物反应，取材方便，缝接容易。经常选用的大隐静脉、小隐静脉、头静脉及贵要静脉，具体选择哪一段，则按缺损血管的口径大小，缺损的长度决定。切取静脉时，应注意静脉血管必须是健康的。凡是有急、慢性炎症，曲张及位于瘢痕内的静脉不宜取用。
切取静脉时用锐刀仔细切割，保留0.5 ～1.0 cm 血管外周组织，遇分支时细线结扎，避免用钳钝性分离。静脉切取后，在一端扎线标记，因静脉有瓣膜，修复动脉时需倒置，修复静脉时则顺置。切除下来的静脉常发生痉挛，应用肝素盐水液压扩张后即可解除。
④自体动脉移植：断离的肢体有几条口径相似的动脉，因条件不能各自对端吻合时，可根据缺损的长度切取一段对肢体血供影响较小而无损伤的动脉，移植修复一条主要的动脉，以保证一条动脉的供血通畅。
（5）血管痉挛的处理：肢（指）体断离时，血管由于创伤的刺激和机体对出血的保护性反应而发生痉挛，有时痉挛波及较长一段血管。血管痉挛后，必然影响血流通畅。因此，在血管吻合前或血管吻合后发现血管痉挛，必须找出血管痉挛的原因，及时解除。引起血管痉挛的常见原因有以下几种。
①血容量不足：由于疼痛刺激或大量的失血，血容量不足使小血管反应性收缩，血压下降使外周血管得不到正常的充盈。所以在缝接血管前，应尽可能地补足血容量以保证吻合后血管充盈良好。
②机械性刺激：肢体断离，血管遭受到牵拉、捻搓等强烈刺激，血管即可产生收缩。在手术过程中，因未适当保护血管，使血管反射性痉挛。因此，手术时应尽量减少血管的刺激，操作要轻柔。当血管痉挛时，用3%罂粟碱行血管外膜封闭，对解除血管痉挛有良好的效果。对长段的血管痉挛，应用肝素盐水做封闭性液压扩张或表面用6%硫酸镁湿敷。
③温度的影响：肢体血管对冷热反应较为敏感。寒冷刺激可引起血管收缩，温热作用可引起血管扩张。再植手术过程中，应避免寒冷刺激，不断用温热的肝素盐水冲洗血管，有防止血管痉挛的作用。
④药物的影响：断肢（指）患者血容量不足，正确的治疗原则是补足血容量。错误的应用收缩血管的升压药物，不但会加重周围血管的收缩，影响肢体的血液循环，还可以加重肾脏的供血不足，并发急性肾衰竭，所以，收缩血管的升压药物对断肢再植的患者是禁忌的。
4．肌肉与肌腱修复
断肢（指）再植主张一期修复肌肉、肌腱，以便消除无效腔，早建侧支循环，促进伤口愈合，有利于功能恢复。
（1）肌肉修复：首先对修复的肌肉进一步清创，对血供差的、失去神经支配的或过于臃肿的肌肉再次切除，必要时还可以切除一些功能次要的肌肉，如前臂的掌长肌，指浅屈肌等。然后，按相应的各组分别缝合。
缝合方法：先用4-0 丝线间断褥式缝合，再用1-0 丝线间断缝合肌肉外膜。在肌肉与肌腱交界处的缝合方法：先将肌腱吊2 针在肌腹中，再用间断褥式缝合数针，将肌腱包埋于肌腹中。
（2）肌腱修复：为减轻异物反应，现常用3-0 尼龙线缝合肌腱。肌腱缝合的方法可根据肌腱的粗细、部位和张力分别采用“8”字、“Bunnel 缝合法”“Kesler 缝合法”“Kesler仿Bunnel 缝合法”及“U 型”缝合。当多条肌腱断裂时，应尽量不在同一平面上缝合，以防粘连。当不可避免地在同一平面缝合时，应先缝合功能主要的肌腱，切除部分功能次要的肌腱。如缝合前臂掌侧的拇长屈腱，指深屈腱的远端与指浅屈腱的近端缝合，缝合1 ～2条腕屈肌腱；在背侧缝合拇长伸腱、指总伸腱和1 ～2 条腕伸肌腱，其余均切除。
下肢的功能主要是行走和持重。踝部断离，早期缝合跟腱，胫前肌与拇长伸肌、趾长伸肌腱。小腿中部离断，主要是修复小腿三头肌与前方肌群。大腿下段断离时，可缝合伸侧的股四头肌，屈侧的股二头肌、半腱肌、半膜肌。
5．修复神经
原则上，断裂的神经应一期修复，这不但有利于断肢（指）功能的重建，而且神经断面的解剖标志清楚，手术方便，效果较好。如神经有缺损，行神经移位术或缩短骨骼，也比二期手术容易。因此，只有当神经严重而广泛挫伤，难以判断切除范围时，才行二期缝合术。对决定二期修复的神经，可用黑线将断端拉拢，并固定于附近的肌肉上，以便二期手术时容易寻找。
用8-0 ～10-0 单丝缝合材料缝合神经外膜2 ～8 针，神经缝合应在手术放大镜或显微镜下进行。只有在显微镜下，才能将神经束的断端比较满意地对合。如神经缺损超过其直径的4 倍以上，应行神经束移植术。
断指再植时，指神经应一期缝合，以便尽早恢复断指的感觉，条件许可时，应同时缝合两条指神经。如无条件，对食、中、环指应尽量修复桡侧指神经，而对拇指和小指则应修复尺侧指神经。如指神经有缺损，同侧不能直接缝合，可用神经束移植或神经交叉缝合，即将邻指的部分神经束移位与断指的远侧指神经缝合。
6．闭合创面
如皮肤足够，可直接缝合以消灭创面，防止感染。如有皮肤缺损，直接缝合以后残留的创面，可用中厚皮片移植覆盖。如残留创面为髁露的肌腱、骨骼或血管、神经的吻合口，则需用肌皮瓣、筋皮瓣或局部转移皮瓣覆盖。闭合创面时应注意：①避免环绕断肢（指）缝合1 周，以防后期瘢痕挛缩，影响回流；②指背皮肤缝合时，不要将指背静脉缝入，而且缝合要松，避免压迫指背静脉；③断肢创面缝合后应在组织间隙置胶管，以便术后行负压引流。
7．伤口包扎
断肢（指）再植的伤口包扎可影响再植的成功与否，因此应该引起足够的重视。包扎中应注意以下几点：①用大量敷料蓬松包扎，任何时候都要禁止局部加压，必要时石膏内可不用绷带环绕固定，因术后难以观察石膏内部绷带是否过紧；②断指再植要做到全手包扎和分指包扎，全手包扎是减少术后健指活动对患指的影响，分指包扎是使患指伤口周围都有敷料，利于出血的分流，而不积聚在伤口周围，切忌对手指的环形包扎，以免伤口出血结痂后收缩形成对再植肢（指）体的环形压迫而影响静脉回流；③常规行石膏托外固定，即便是指尖的再植；④暴露指（趾）端以利于术后观察血运。