六、治疗
对腰椎退变性疾病预防要点主要为保持良好的防护，防止脊柱损伤，避免长久保持坐位或站位姿态，椎骨之间的动态（肌肉）和静态连接结构（椎间盘和韧带）长时间紧张会疲劳，受到伤害；避免使用过度，即长久活动。经常体育锻炼，保持肌肉、韧带和骨骼的营养状态和强壮有力，增强其抗损伤能力，作为腰椎间盘突出症的预防保健措施。
（一）非手术治疗
初次发病，病症较轻者可尝试保守治疗。任何治疗都应该针对病变的病理。破碎性椎间盘突出发生破裂，发病急，症状相对重，其病理为椎间盘损伤-修复炎症反应，神经组织损害的主要原因为破碎椎间盘引起的免疫反应，化学刺激。退变型椎间盘突出的神经病变以机械刺激引起的慢性炎症为主。发作期宜采取休息，制动，以减少对神经组织的进一步伤害。必要时绝对卧硬板床休息。护理时勿忘平衡翻身，有时需患者配合，避免强行粗暴翻动患者。
此时如强力按摩或推拿，势必加重神经组织的伤害。应了解腰椎间盘突出患者脊柱侧弯或倾斜是避开伤害反应的结果。过重的骨盆牵引会改变已经处于代偿的神经和神经通道的适应关系，加重对神经的刺激和伤害。至于已经处于炎症高压的破碎椎间盘病灶或作为完整椎间盘的局部突起在牵引下是否能通过组织内压的部分减小而获得缓解，应认真进一步研究。
非甾体抗感染药可抑制前列腺素的合成，减轻炎症反应，解除痛苦，缓解症状。口服或局部注射，包括骶管注射甾体，虽然有更强的抗感染作用，但副作用较大，可导致组织变性甚至坏死，引起后期的炎症，同时妨碍组织修复。
（二）手术治疗
1．适应证
①初次发病，经严格的非手术治疗无效，症状严重者；②屡次发作者；③神经根或马尾神经障碍明显者；④马尾神经受累引起排尿排便障碍者。应作为急症手术对待；⑤起病急，症状较重，考虑为破碎型椎间盘突出，宜早期手术，阻断免疫复合物所致炎症反应。
2．常规后路手术技术
（1）体位：如下所述。
1）侧卧：通过脊柱前屈侧位，板间隙展开，加大，不增加腹压及椎静脉丛压力，减少出血。有利于单侧椎板手术，又特别适用于前屈缓解疼痛者。
2）腹卧：腹部悬空，适用于全椎板手术，操作方便。但容易使椎板重叠，椎间隙减小。
3）膝胸腹卧位：须用多功能手术床，便于脊柱前屈，椎板间隙加大。①注意膝和髋不能过度屈曲以免阻碍下肢静脉回流；②支撑点在膝、臀和胸部，最好以凝胶软垫保护，以免受压形成溃疡；③适度倾斜手术床后部，以减少或完全代偿腰椎前突。可扩大椎管容积并张开椎板间隙；④上臂自肩关节外展90°，肘屈曲90°，前臂置于支架，并用凝胶软垫，防止尺神经麻痹；⑤避免肩过度外展和腋部受压，防止臂丛受压；⑥对老年患者应避免旋转头部，避免颈过伸，前额置凝胶软垫；⑦避免眼、鼻和下颌受压；⑧腹部应游离，便于呼吸和减少因腹压增高出血。
4）仰卧位：适用于前侧腹膜外入路或经腹椎间盘手术。
（2）手术椎间定位：如下所述。
1）病变椎间的术前定位：现代手术室内多能使用X 线机定位病变椎间，该法方便，准确。仅提醒术前应仔细研究影像学片，尤其在腰椎有移行椎变异时，须格外小心。腰骶椎的变异易导致诊断错误。由于MRI 不能在椎管的矢状面上看到肋骨做标记。所看到的腰骶角大小，形态和病变所在位置的关系必须与X 线平片对照核准。依据X 线平片以双侧髂嵴顶连线辨认棘突的方法虽然简便，但受体位、皮下脂肪厚度及变异的影响不完全可靠。宜结合棘突的特点，如大小、深浅、腰骶角的大小和部位决定切口位置。
2）病变椎间的术中判定：暴露椎弓后侧以后应根据其解剖特点核实病变椎间所在。注意棘突的高度、形状，与腰骶角的位置关系，即深度，相邻棘突间的距离，椎板间隙的大小，椎板的倾斜角度，椎骨间的活动度，是否有腰椎舐化等移行椎影响椎间活动，必须做到心中有数。术中有X 线鉴定更可靠。至于病变椎间的压痛和触压反应不一定出现。不宜过分依赖。
3）椎间病变中心的术中判定：认识病变位于所在椎间的什么部位，对于安全进入病灶，特别是小切口和内镜手术的暴露至关重要。胸椎和腰椎椎管狭窄受累神经组织多位于神经根管的椎间关节前关节囊和椎间盘之间部分，椎间关节前关节囊位于病变神经后外侧，突出之椎间盘位于其前内侧。中央椎管狭窄相对轻。临床症状和神经定位体征也多与该病变部位相符，后路手术宜从切口暴露的椎弓后壁辨认病变中心。
（3）麻醉：如下所述。
1）局部麻醉：优点是使患者处于清醒和相对感觉清楚状态，可避免过度牵拉神经，造成伤害。也有利于术中定位。
2）硬膜外神经阻滞麻醉：使患者术中无痛，但牵拉神经患者可有部分感觉，有利于安全手术。须切开硬膜时，应考虑局部麻醉药有可能进入蛛网膜下腔，引起脊髓麻醉的危险。
3）全身麻醉：镇痛完全。要求术者清楚病变的部位、病理、神经通道的解剖，优良的手术技术和丰富的经验。病灶的进入和神经组织的牵拉必须小心轻柔，勿使患者在无感觉状态下再伤害病变神经。
（4）手术技术：椎间盘突出的手术方法多种多样，应根据病理类型，病理改变，手术技术特点，手术室设备器械条件及术者的经验来选取。手术暴露及减压的范围应以安全彻底去除病变为准。小切口，内镜下开窗术应以充分减压，安全进入病灶，不损害神经为前提。
腰椎椎间盘突出病变多侵犯一侧的神经根管，即便椎间盘突出位于中央，受累神经最常见的只是侧隐窝内的神经根或其起始部。手术关键在于安全切除部分椎间关节，特别是上关节突，以便去除累及神经的致压后壁-椎间关节前关节囊，并暴露神经根硬膜囊及突出的椎间盘。Jolles 等介绍用高速锉削薄椎板厚度，保留小关节表面，以窄骨刀或Kerisson凿分层进行潜行切除上关节突内侧缘。前关节囊附着的第一层应尽可能薄，切除越薄，对其前内侧神经挤压越轻。如椎管狭窄异常严重，可于上关节突中部开槽，或用高速锉由浅入深“揭除”部分上关节突。减压术中的显微外科技术操作可减少神经损伤和硬膜撕裂。
病变神经和突出椎间盘暴露后应结合影像学所见判断病理改变，观察神经和突出椎间盘关系。突出椎间盘的大小、部位、质地软硬、被覆后纵韧带是否破裂、累及神经的部位，粘连的轻重；病变神经粗细，充血情况，是否容易牵拉开。
妨碍操作的硬膜外静脉丛可用双极电凝以减少出血。若马尾神经或神经根与硬膜及致压物之间粘连紧密，用剥离子强行伸入，剥离或拨动，常引起患者局部麻醉下的疼痛，麻木反应，极易导致损伤。有时须在直视下锐器分离。
破碎性椎间盘突出质软，触之有弹性，组织内压有升高时张力较大，无论是牵引或是推压均不能使其回缩、还纳，常有压痛，受累神经常有水肿、充血、增粗和粘连。可十字或丁字切开纤维环或后纵韧带表层，破碎椎间盘物质常能自行溢出，或很容易用血管钳或髓核钳拉出，有时破碎椎间盘组织与椎间盘母体有部分联系或轻度粘连。碎片可多可少，可大可小。应彻底取出，但对于非破碎部椎间盘不应切取，不能顾忌椎间盘组织碎片遗留，无休止切除非损伤部椎间盘，造成椎间盘损伤加重，功能进一步丧失。有时破碎性椎间盘突出表层已破裂，此时组织内压可降低，压痛减轻，破碎椎间盘组织有时可进入椎管，至硬膜外间隙或蛛网膜下腔。结合影像学所见不难找出。取出游离椎间盘组织后，应探查原发破裂椎间盘裂口，寻找残余椎间盘碎片。
退变型椎间盘突出部质硬，少弹性，多无压痛，有时仅为弥漫隆起，神经通道狭窄程度重，与神经组织粘连轻重不一，硬膜囊常变扁，神经根变细。该型椎间盘突出不发生破裂，表面光滑。如果神经根粘连不重，可轻柔牵开，暴露椎间盘突出部，可用尖刀作环形切开，椎间盘组织作为完整椎间盘的一部分不能溢出，也难用髓核钳成块拉出。应注意，不要用髓核钳去切除深部正常（仅为退行性变）椎间盘组织。如果粘连重，形成瘢痕组织，将神经根部分包绕，则不能用钝器强行分离，以免损伤神经。若锐器分离也不成功，有人主张潜行切除，挖空神经根腹侧，使突出部塌陷，但难以成功。在粘连较重时，不宜强行游离神经，插器械到神经和突出椎间盘之间，敲压椎间盘。由于硬突出累及神经的原因在于机械刺激，只有后壁组织同时挤压才会关闭神经通道引起症状。只要造成压迫的前后壁之一去除，即可形成缓冲空间，实现减压，解除症状。所以有人主张此时椎间盘突出不大者，可不作切除。
1）全椎板切除术：适用于破碎型或退变型中央型椎间盘突出，尤其合并椎管狭窄者。如累及神经根管，宜切除1/3 ～1/2 上关节突内缘，以去除其内前方前关节囊之前的病变神经的后壁。如为破碎型椎间盘突出，突出部位于神经根腋部（常见于L5 ～S1 椎间盘突出），可减小减压范围。有时破碎型椎间盘突出炎症波及侵入硬膜外或蛛网膜下腔，须切开硬膜，探查切除破碎的椎间盘组织。
2）单侧椎板切除术：多用于单侧椎间盘突出累及神经根管者。暴露椎板和软组织剥离后，以半椎板拉钩或牵开器，拉钩尖端固定在椎间关节的外侧缘利用杠杆作用牵开肌肉。病变椎间盘一般于下位椎骨的上关节突上1/2 水平，依此为中心上下扩展。常常需要切除部分上关节突内缘以去除附着其上的前关节囊，后者多为受累神经根的侧后壁，实现充分减压和暴露。
3）开窗术：宜确认开窗部位恰恰是病变所在。术前应熟悉病变部位、病理及神经通道。单侧椎间盘突出累及神经根管者，病灶的进入应小心，由于缓冲空间很小，椎板钳下唇插在病变神经背侧与前关节囊之间，容易伤害已经处于炎症状态的神经组织。尤其是退变性椎间盘突出，有器质性神经病变者。如使用骨刀处理上关节突前内宜小心分层薄层切除，勿使其下沉伤害其前或前内侧之病变神经。正确耐心使用气动或电动骨锉是安全进入病灶技术，值得提倡。
3．腰椎间盘突出症的微创手术
现代外科发展趋势为有限化、显微化、替代化及人工智能化。微创脊柱外科自1970 年代中期倡行。微创技术固然使入路组织损伤轻微，手术后制动简化，减少康复时间，但不等于显微外科，后者才是真正意义的微创。因此，微创应该是针对病变神经组织，它直接关系到神经功能的恢复。不能仅做到切口和进入病灶过程中的微创。
（1）单纯髓核溶解，经皮穿刺切吸术或经皮激光腰椎间盘减压术：椎间盘微创脊柱外科手术种类繁多。有些方法治疗依据不足，从病理基础和临床结果来看，均有争议，包括经皮穿刺髓核化学溶解术，经皮椎间盘穿刺切吸术和经皮激光腰椎间盘减压术。髓核溶解是注入木瓜凝乳蛋白酶或胶原酶；临床上开展的胶原酶化学融核术正是利用了其特异性地降解椎间盘基质的作用。髓核溶解，经皮穿刺切吸术或经皮激光腰椎间盘减压术时均破坏椎间盘组织，以期达到“间接减压”的目的。但正常或退变的椎间盘以及非破碎部椎间盘不应切除，应切除的是造成神经病变的椎间盘突出部或破碎部。至于溶解或切除大部分椎间盘组织是否实现间接减压，须进一步研究证实。
当采用单纯髓核溶解，经皮穿刺切吸术或经皮激光腰椎间盘减压术时，对于退变型腰椎间盘突出而言，其突出病变是作为椎间盘整体的弥漫或局部突出，为硬突出，与后壁黄韧带和椎间关节前关节囊的相应挤压。因此行髓核溶解和椎间盘切吸的是正常退变椎间盘，无论溶解量、切吸量有多大，只要对神经根产生致压作用椎间盘后缘不去除，作为完整椎间盘一部分的硬性突出就很难退缩，不能达到减压目的。因为正常或退变椎间盘内压并不高，特别是在卧位时，间接减压论有待证实。对于破碎型则必须去除破碎游离的椎间盘组织，而突出病变部总是处于后外侧入路内镜的死角，溶解切削的组织多为正常组织，即非破碎病变椎间盘。镜筒只能沿椎间关节外壁的工作三角区伸入，进入椎间盘的前或中部，病灶却位于椎间关节前关节囊内前方，难以在直视下直接切除病变尤其是硬突出椎间盘后缘。
（2）腰椎间盘突出症的显微外科手术：目前利用内镜或小切口的椎间盘突出的显微外科手术已广泛开展。椎间盘突出的显微外科手术是指在手术显微镜和显微外科器械帮助下由后路切除椎间盘突出病变。其优点是：适应证多无限制；术野明亮清晰；减小皮肤切口；降低对骨及软组织的损伤；便于硬膜外血管的止血处理；可轻柔操作神经组织；降低严重并发症；缩短手术时间；缩短住院时间；可行门诊手术。缺点是显示术野小，易对神经血管造成间接损伤；对手术医师应进行较长时间培训。
1）术前准备：应仔细研究影像学片，熟悉神经通道，解剖变异，病理改变。注意腰椎前突程度。
2）患者体位：宜采取前述膝-胸腹卧位。(https://www.daowen.com)
3）定位：首先确定病变椎间隙的相应体表位置，与中线外侧做切口画线标记，消毒后将穿刺针从手术入路的对侧插向预定椎间，以免血肿妨碍手术入路的显微外科分离。X 线核实定位。注意椎板间隙略低于椎间盘间隙。皮肤切口应以病变椎间水平位中心并根据病变范围扩大延长。
4）皮肤-椎板间隙入路：切开皮肤和腰背筋膜，在钝性Langenbeck 和双极电凝止血的帮助下，自棘间韧带和相邻椎板间拉开浅层椎旁肌群。确认椎板间隙，以“花生”拭子清理软组织。从上位椎板和椎间关节囊锐性分离多裂肌中回旋肌的附着点。插入扩张器牵开肌肉，注意勿过度牵拉皮肤。插入牵开器使椎板间窗，椎间关节和上位椎板的下部位于视野中央。
5）椎管入路：在大多数患者，术野的外下方为下位关节突的下方边界，其标志为关节脂肪垫，由此可进入两层黄韧带之间。用Kerrison 咬骨钳可进入脂肪垫，安全摘除外层黄韧带的下外部分。一旦内层黄韧带暴露，用显微手术分离器分离黄韧带，用不同型号的Kerrison 咬骨钳切除黄韧带的外1/3，并行椎板切除术，直到硬膜囊外侧环状面减压，上位椎板的下缘多需要切除。
6）暴露神经根管：如椎间盘突出为破碎型，椎间关节无增生，可用Kerrison 咬骨钳切除前关节囊内侧部分和上位椎骨的下关节突内缘。然后潜行切除前关节囊和上关节突内缘，直到暴露神经根。如为退变型椎间盘突出，用动力球形锉操作会更安全迅速。对于覆盖于突出椎间盘的充血硬膜外静脉宜凝固后，锐性分离。
7）暴露突出的椎间盘：确认突出椎间盘的大小、范围与神经根的关系，小心游离神经，用分离器将其轻轻拉向中线，尽可能避免持续使用拉钩，可用吸引管的钝尖间断地将神经推离病变部，减轻对神经的挤压。
8）切除突出病变部椎间盘：对于破碎型椎间盘突出的包含型，椎间盘地切开应限制到最小限度，开始以最小的髓核钳（15 mm）摘除椎间盘，然后用直的或角状中等髓核钳（2.5 mm）去除脱出、松动、破碎椎间盘物质。如果突出椎间盘已破裂，即非包含型，除了取出游离破碎椎间盘外，自穿孔处向后外缘扩大切口，去除残余破碎椎间盘。
如果为退变型突出，有人主张做环形切除，即切除突出病变最高（尖顶）部。突出不多可不做切除。
9）创口闭合：椎间盘突出病变切除后必须仔细止血。明胶海绵或氧化纤维用于暂时止血，伤口闭合前取出。
10）术后处理：术后6 h 允许患者活动。术后第一天开始进行等长肌肉训练，患者可随意自由活动，只要不引起或加重腰痛和神经痛。
（3）微内镜椎间盘切除术（MED）：如下所述。
1）优点：照明好，能直接切除髓核及其他致压物，解剖结构破坏少，损伤小；游离的髓核可以摘除，使突出的髓核消失或减小；术后纤维瘢痕组织少，疼痛轻，可早期下地；椎间较稳定。
2）适应证：以单节段破碎型椎间盘突出最适宜。退变型椎间盘突出需考虑安全进入病变部。禁忌证：马尾神经综合征。
3）缺点：需专用特殊器械，视野局限，操作空间及方向有限，工作通道不易在椎板间隙固定，容易滑向关节突关节。术中有时止血困难，可出现神经根损伤、血管损伤、椎间盘炎等并发症。
MED 是近年来兴起的治疗腰椎间盘突出症的又一项技术。由于切口小，受到医师青睐和患者欢迎。但是，MED 使原敞开直视的手术野管道化，带来相应的技术难题，应引起涉足该项技术者重视。由于没有周围视野，操作方向单一，缺乏直接触觉，操作空间狭小，以致定位，进入椎管，止血和安全切除致压组织困难。因此，MED 比开放手术难度大，技术要求更高。应明确的是MED 使切口小，做到微创，但更重要的微创应当针对病变的神经。多数病变神经被挤压于突出的椎间盘和椎间关节的前关节囊之间，特别是退变型椎间盘突出，几乎没有缓冲空间。即便是神经剥离子强行深入都可能使神经损害加重。不切除后壁致压组织，而从狭窄通道内牵拉出神经，或者强行插入椎扳钳下唇均会伤及病变的神经。用术后必然发生神经水肿来掩饰对神经的损伤是不容许的。为此，需再次强调严格掌握手术适应证，提倡术中采用显微外科技术，强调针对病变神经的安全微创观念。
4．前路或经腹腔镜前路手术
前路椎间盘突出手术避免了应用后外侧入路内镜时病变位于死角的弊病。但对于退变型椎间盘突出应考虑如何安全做到直接切除硬突出椎间盘病变后缘，否则不能实现受累神经减压，但不应切除正常或仍有功能轻度退变的椎间盘。对于破碎型椎间盘突出而言，如后缘破碎部很小，应准确导入器械，将破碎椎间盘组织取出，但不应切除椎间盘非破碎部。显然上述两种病理状况用前路手术不经济，仅适用破碎椎间盘组织量大，涉及范围广的破碎型椎间盘突出。当然破碎游离型也不适于前路手术。
5．腰椎不稳定和腰椎融合术
首先应明确不稳定的定义。不稳定被认为生物体结构刚度下降，失去最佳平衡状态。刚度是加载于某结构引起位移的比率。Knursson 将屈伸动态时侧位椎骨前移超过3 mm 定义为不稳定。Spratt 规定为前移超过4 mm 或5 mm 或两个椎骨前屈时倾斜大于15°成角为不稳定。临床不稳定为生理载荷下椎间关节明显变形，受累节段活动异常，并出现相应临床症状者为腰椎不稳定。一般所言稳定性应与不稳定概念不同。前者是稳定能力，稳定结构的抗损伤强度。稳定结构破坏，稳定性差，不一定已发生不稳定。外伤不稳定是稳定结构破坏的范围程度足以使受累节段在生理载荷下活动异常。退行变不稳定是关节退变，稳定结构松弛，刚性下降，使两个运动单位之间活动超出固有范围。
有人用全椎板切除和开窗手术的标本行抗弯抗扭转应力试验，测试两种术式对其稳定性的影响。这里的稳定性显然是指其抗损伤能力或强度，所用载荷不是生理载荷。全椎板切除固然使椎弓及其连接的范围超过开窗术，其抗损伤能力差，但在生理应力下很少有活动异常。换句话说，前者虽然稳定性差，但不一定出现不稳定。而术后随着手术损伤的修复，纤维组织，瘢痕组织，甚至软骨和骨组织的形成。手术节段活动范围多有减少。脊柱骨折脱位时，稳定结构破坏严重，非手术治疗修复期后，可发现脱位的两运动单位之间发生融合，并不出现不稳定。
融合内固定以及滑脱椎的复位是当前的热门手术，不过，即便术者手术熟练也难免增加术中出血，费时，易产生并发症。多数医师主张应重视脊柱的稳定，内固定。不过，持不同意见者对其适应证仍有争论。
椎体融合器呈笼状（Cage，或称TFC 或BaK），目前有用矩形融合器的改进。一般经后路同时完成，应用于脊柱界面的固定，提供相对稳定的融合环境，消除椎体间过度剪切力的伤害，支撑植入的松质骨块，使其不被吸收，提高融合率，可附加内固定。腰椎间盘融合术后，其相邻上下椎间盘及关节突关节所受应力加大，常加速退变，如融合不牢固，易形成假关节，引起疼痛。常需加用器械内固定，以缩短患者卧床时间。安放椎体融合器可出现各种并发症，诸如脱位、椎间隙高度不等、下降、融合失败、椎间隙炎。最常见重要的并发症是由于暴露不充分或牵拉粘连的神经导致神经根和马尾神经损伤、性功能障碍等。各种椎弓根钉固定技术已广泛应用，被认为可减少对外固定的依赖，提高和加速植骨融合。
6．人工椎间盘置换术（ADR）
近十余年来人工椎间盘置换术进展迅速。传统的脊椎融合术使融合椎间丧失活动，脊柱功能紊乱，应力集中于相邻椎间，加速后者退行变，术后数年或数十年引起腰背痛或神经病变，尤其是两个节段以上融合者。而且部分患者形成假关节。因此人们试图用人工椎间盘置换替代引起症状的病变椎间盘，提供类似的稳定，活动和负重性能。人工椎间盘设计基本上分为两类，一类是替代全部或部分纤维环和髓核，另一类仅置换髓核，称人工髓核术（PDN）。后者保留原有的纤维环、椎体终板和韧带，固定较容易，手术损伤小，恢复快。最初Fernstrom 报告采用球形合金假体，术后4 ～7 年后88%假体下沉入终板。近年来采用圆顶和杯形，低摩擦，滑动假体，如已应用于临床的S.B Charite Ⅲ型人工椎间盘，近期取得较好结果。目前ADR 进展迅速，是一个有前景的脊柱外科新技术。理论上通过ADR 恢复脊柱功能单位的运动能力和载荷特性，维持椎间隙高度及脊柱稳定性。消除疼痛，更快恢复正常工作，能预防相邻节段继发性退变。但假体设计并不成熟，应用技术待完善，适应证须进一步研究。其并发症包括内置物的松动，下沉，移位，金属断裂，手术节段自发融合。目前该手术适应证其说不一，争议较多。现就已提出的一些手术适应证进行分析。
（1）椎间盘退变：这是衰老过程必然发生的。其X 线显示椎体缘骨赘，终板硬化，可有椎间隙窄，甚至出现“真空”现象，即椎间盘裂隙积气，MRI 见的T2加权像常显示椎间盘低信号。应该视其是否严重丧失功能并引起症状而觉得是否置换。
（2）慢性腰背痛：腰痛原因众多，不能全部归因为椎间盘病变，笼统作为ADR 的指征。文献多明确指出椎间盘源腰痛为指征。建议能正确分析椎间盘病变和腰痛的因果关系，除外引起腰痛的其他因素，不应该单凭影像学所见断定疼痛的原因。
（3）椎间盘突出症：其病理类型基本上分为两大类。其一是破碎型并包括游离型，手术应当取净损伤的破碎和游离部椎间盘，但不宜因顾忌椎间盘突出复发而广泛切除非破碎部未损伤椎间盘部分，更不应切除全部椎间盘。如破碎病变部大，椎间隙变小，椎间盘结构和功能丢失，宜行ADR。相反，破碎部小，取出后对椎间盘的整体结构和功能影响不大者似无须行ADR。另一种为退变型椎间盘突出，多构成侧椎管神经通道狭窄的前内侧壁，为完整椎间盘的局部突出，一般仅切除构成狭窄病变的后外侧壁椎间关节前关节囊足以。如能安全切除突出部椎间盘，也仅限于少量，完成减压即可，无须因此行ADR。
（4）融合椎间邻近的椎间盘退变：是脊椎融合术后继发应力集中的结果。但相邻椎间病变引起症状者毕竟为少数，应认真分析判断。
（5）脊柱节段不稳和轻度滑脱：也应明确是否仍存在异常和超限活动以及作为症状的原因。因此ADR 的手术适应证值得认真思考和进一步讨论。
7．人工髓核
由条状弹性纤维制成。纤维环需较完整，可通过后路进入，在纤维环遗留的空腔内植入制成的PDN，或注入聚合物前体，使其聚合为PDN，目前仍在研究阶段，稳定性有待观察。单纯髓核置换术的操作较全椎间盘置换术简单，创伤小，潜在危险性或失败发生率均较少，手术时间较短，甚至利用微创技术在内镜下即可植入，更易为医师和患者接受，但仅适用于早中期椎间盘退变，有一定局限性。
8．腰椎间盘退变基因治疗
腰椎间盘处于独特生理环境。大部分无血管分布，细胞营养缺乏，中心氧张力较低，pH 也较低。直接基因治疗不改变髓核细胞生长环境，有一定优越性。应用分子生物学技术，将一些生长因子作为目的基因或治疗基因，以腺病毒或反转录病毒作载体，用转基因技术将外源性治疗基因再转入终板细胞，使宿主组织变成药物合成场所。利用转基因细胞持续表达高生物活性的内源性生长因子，促进蛋白多糖合成，以改变椎间盘生物活性。
基因的表达在多个层面上受多种因素的调控，其调控机制目前仍不明确。即使目的基因能有效表达，其表达持续时间及其编码的蛋白质在细胞内外环境中所发挥的生物效应，仍然要受其他细胞因子的影响。目前基因治疗仍处于起步和实验研究阶段。
9．腰椎间盘突出症的再手术
腰椎间盘突出症的再手术立意前必须仔细研究患者出现症状和神经功能障碍的原因是什么，符合前述腰椎手术失败综合征中的哪一项。
首先应该明确再手术的适应证，即患者的异常表现的病理基础是什么，是否能够通过手术来解决。有相当多的患者神经损害发生在初次手术，术中过度牵拉或挤压神经，即便损伤较轻都可能造成长久神经症状，企图靠术后给予脱水及甾体减轻所谓神经刺激产生的水肿的做法不宜提倡。术后出现“日光灼伤综合征”是神经伤害的病理征象，不能认为不可避免而加以容忍，这是术后长久反复出现症状的重要原因。更不能解释为术后粘连，再次手术分离粘连。否则会极易加重神经损伤。所以第一次手术后即有神经支配区域的感觉异常，丢失，麻木，甚至出现肌力减退，反射异常，反映术中神经损害者，再次手术更需慎重。再手术必须明确有腰椎手术失败综合征中所列举的确切病因，能够通过手术解决这一病理改变者。
如果证明首次诊断定位或手术定位错误，再手术相对简单。若为原减压不充分或原病灶去除不彻底，宜由原病灶骨边缘开始进入，扩大减压范围足矣。原手术椎间关节内缘不去除，神经根管得不到充分减压常常是神经功能障碍不改善的主要原因，如需探查椎间盘突出残余碎片，宜注意保护神经组织，勿强行分离粘连，过度牵拉硬膜囊或神经根。
（邱健钊）