三、附骨疽
附骨疽是骨组织的慢性化脓性疾病，现代称为慢性化脓性骨髓炎。临床常见，一般认为由急性化脓性骨髓炎发病4 周后转变而成。本病特点是病程长，时发时愈或形成经久不愈的窦道。病程可长达数月、数年或数十年。
（一）病因病机
附骨疽的病因与附骨痈相同，是由附骨痈逐步转变而成。其病机为余毒未尽，正虚邪恋；病性为本虚标实。本病在从急性期到慢性期的病理演变过程中，机体始终处于正邪相搏的抗争中。由于病发经年累月，严重耗损正气，因而多表现出脾肾不足、气血两虚、气滞血瘀的临床证候。
病变骨组织的病理演变过程，先是骨组织坏死、死骨、增生、硬化、骨包壳、无效腔、脓肿、窦道并存，反复化脓，缠绵难愈。形成大块死骨时，常需手术摘除，小死骨或死骨渣可自行排出或溶解吸收，常可形成病理骨折。若感染扩散到关节内，关节软骨面遭到破坏，使关节呈纤维骨性强直。反复发作的原因，是由于残留的死骨未除或无效腔残留，瘢痕组织中致病细菌藏匿于内。当窦道长期不愈时，常可引起混合感染，还有极少数患者因长期破溃而发生癌变，常为鳞状上皮癌。还可并发患肢增粗、缩短，关节屈曲畸形，关节内翻或外翻。
（二）诊断
1．临床表现
（1）全身症状：非慢性急发期全身症状不明显，常有形体消瘦，面色㿠白，神疲乏力，食少纳差，或有自汗。舌淡红苔白，脉细弱。若有慢性急性发作，则出现发热、体温升高、恶寒等全身症状。
（2）局部症状：患肢长期隐痛、酸痛，时轻时重。检查局部有压痛、叩击痛。疮口肿痛，见瘘道口常有稀薄脓液流出，淋漓不尽，或流出小死骨片。瘘道口常见肉芽组织增生，周围有色素沉着，用探针插入瘘道口内，常可触及死骨的粗糙面和骨瘘孔。瘘道一个或有多个。患肢增粗，皮肤上留有凹陷窦道瘢痕，紧贴于骨面，可触及病骨表面凹凸不平，轮廓不规则，皮下组织变硬。若慢性期急发，患肢疼痛加剧，疮口红肿加重。
（3）X 线检查：X 线照片显示骨干增粗，皮质增厚轮廓不规则，密度增高，周围有新生包壳。其内有大小不等的死骨，死骨的密度较周围骨密度更高，骨髓腔可变窄或消失，还可见一个至多个破坏空洞透光区。骨质增生和骨质破坏并存，骨质增生范围大于骨质破坏范围。
2．诊断要点
（1）根据病史和临床表现。
（2）检查患肢窦道及有无死骨从窦道排出情况。
（3）X 线检查可以确诊。可证实有无死骨，死骨大小、数量、部位，骨包壳生长情况，死骨与活骨是否已游离或部分游离。
3．鉴别诊断
（1）骨结核：慢性化脓性骨髓炎可发生在骨干、骨端或椎体，有时不易与骨结核鉴别。骨结核若发生在密质骨，则表现为骨质增生，骨膜增厚；若发生在松质骨，则表现为骨质破坏，产生结核肉芽组织，虽见死骨形成或空洞，但无新生骨形成。确诊应靠细菌学和病理学检查。
（2）骨尤因肉瘤：骨尤因肉瘤有时易与不典型的骨髓炎相混淆，必要时做活组织检查。
（三）辨证
1．脾胃虚弱证
多见于附骨疽死骨清除前，证见少气懒言，食欲减退，脘冷腹胀，怯寒肢冷，易出汗，大便溏泻，舌淡苔薄白，脉沉细。
2．气血两虚证
证见形体瘦弱，面色㿠白或萎黄，头晕目眩，心悸气短，手足麻木，漫肿不散，疼痛绵绵，舌质淡苔薄白，脉细无力。
3．气滞血瘀证
多适合于死骨清除术后，2 周左右，证见患肢肿胀疼痛，舌质红或淡，舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦涩。
4．脾肾不足证
适合于手术后疮口未愈，证见腰膝酸软，畏寒肢冷，形体消瘦，头晕目眩，疼痛绵绵，舌质淡，苔薄白，脉细无力。
（四）治疗
治疗目的在于清除病灶，清解余毒，如死骨、脓疡、硬化窦道管壁、炎性肉芽组织等，这是取得成功的关键。本病虚中夹实，应以扶正祛邪为主，标本同治，如健脾补肾，佐以清热解毒，或气血双补佐以清热解毒。单纯扶正或祛邪效果均较差。慢性期治疗，中医药有良好效果，因为部分病员对多种抗生素已产生耐药性。慢性急发，中药不能控制炎症时，应选择一定抗生素配合治疗。
1．一般治疗
加强营养，注意休息，预防感冒及病理骨折的发生。
2．分证论治（内治法）
（1）脾胃虚弱证
治则：健脾益气，清解余毒。
方药：参苓白术散加味。
党参30 g，茯苓、怀白术、扁豆各15 g，炒陈皮10 g，山药、莲子、薏仁各20 g，砂仁（后下）10 g，桔梗10 g，丹参18 g，金银花、连翘各12 g，蒲公英30 g，甘草6 g。(https://www.daowen.com)
若兼见肾虚者，加枸杞子、川续断、骨碎补各15 g。
（2）气血两虚证
治则：气血双补，清解余毒。
方药：八珍汤加味。
党参30 g，炒白术、茯苓、当归、川芎各12 g，白芍15 g，熟地黄20 g，续断、骨碎补各25 g，黄芪，鸡血藤30 g、金银花、连翘各16 g，蒲公英30 g，甘草6 g。
（3）气滞血瘀证
治则：行气活血，清解毒邪。
方药：血府逐瘀汤加味。
当归、川药、赤芍各12 g，生地黄15 g，柴胡、桔梗、枳壳、川牛膝各10 g，桃仁、红花各8 g，金银花、连翘各18 g，蒲公英30 g，甘草6 g。
（4）脾肾不足证
治则：补肾健脾，生新壮骨。
方药：参苓白术散加黄芪30 g，枸杞子、续断各15 g，骨碎补12 g，熟地黄20 g。
3．外治法
附骨疽有死骨形成或窦道长期不愈，手术治疗是关键性措施，但必须正确掌握好手术指征。
（1）手术治疗
1）适应证：①死骨形成并与活骨已明显分离者。②窦道长期不愈合者。③无死骨但有骨脓疡形成者。
2）禁忌证：①死骨与活骨未明显分离者。②慢性急性发作者，不宜病灶清除术。应待急性炎症控制后，再行病灶清除术。
3）手术方法 有单纯病灶清除术、死骨摘除连续灌洗术、死骨摘除带蒂肌瓣填充术、蝶形开窗疗法等。
（2）非手术治疗
1）慢性急发，无瘘道，局部红肿热痛者，用金黄散（膏）、双柏散外敷，每日1 次。用蜂蜜加开水调药最好。
2）成脓后，即行切开引流术，排出脓液。
3）已溃破或切开引流疮口，用冰黄液或三黄液冲洗，黄连液纱条填入疮口引流，外敷玉露膏或生肌玉红膏等。也可用庆大霉素或0.1%苯扎溴铵液纱条引流换药。
4）皮肤瘘道经久不愈者，用八二丹或七星丹药线插入疮口内，外贴生肌玉红膏。
5）死骨、无效腔、瘘道并存，脓腐多又不能做死骨摘除时，用冰黄液灌注引流，亦可用清热解毒、化腐中药制剂持续冲洗疮口。少数患者效果不好者，也可选用生理盐水加庆大霉素或青霉素（对青霉素不过敏者）持续灌注引流或清洗疮口。
（五）预防与调护
注意调配营养，避免感冒。在治疗过程中保护关节功能，预防病理骨折发生。换药时注意要引流通畅。死骨摘除后，疮口愈合，更应加强功能锻炼。
（六）转归及预后
只要正确掌握附骨疽的手术指征及禁忌证，掌握好非手术治疗的对象，一般治疗后预后好。若治疗失当，预后差，还可造成畸形，肢体功能不同程度障碍，影响劳动和生活。
（七）临证提要
（1）必须掌握好手术适应证及禁忌证。
（2）摘除死骨，消灭无效腔、硬化窦道管壁是取得成功、治愈本病的关键措施。
（3）小死骨，或死骨不明显者，应充分发挥中药的功效，如扶正托毒，建骨生新，补益气血等，可提高机体抵抗能力，促进病骨修复。
（4）中医外治法，特别在无窦道形成患者，大力提倡使用如意金黄散、双柏散等外敷，能消肿止痛，软坚散结。