五、诊断

椎间盘突出症的诊断应根据其临床表现结合影像学所见做出。决不能单凭影像学显示的椎间盘突出和相应的椎管狭窄影像，特别是退变型椎间盘突出，是中老年人退变常见的影像学所见，不一定引起症状。椎间盘后突和神经通道狭窄的程度也往往与神经系统障碍的轻重不呈平行关系。因此，首先应根据症状和体征判断是否为神经根和马尾受累，其次应明确受累神经是否与影像学显示的椎间盘突出病变相应。影像学显示的多节段椎间盘突出，但引起神经症状多为一个节段病变，两个节段同时累及神经组织少见。因此，宜结合受累神经引起的定位体征，明确导致神经功能障碍的病变椎间，即目标椎间，不应无选择的多节段减压，甚至多节段固定。鉴别诊断宜考虑以下疾病。

（1）肌筋膜炎：属于椎骨之间连接结构的慢性损伤的总称，包括椎旁、背部、腹前后壁的肌肉及其在椎骨上的附着，椎间的韧带，如棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、横突间韧带、椎间关节囊、腰骶韧带及其附着。扭伤后修复不利，后遗慢性炎症反应，使用过度，长久固定体位均可以造成上述连接结构慢性损伤性炎症。这是腰痛最常见的原因。腰痛表现多样，以其病理而异。可有下肢牵涉痛，但不同于累及神经根的放射痛，更无神经功能障碍引起的定位体征。

（2）退变性椎间盘源疼痛：纤维环慢性损伤引起疼痛属连接结构病变，也应包括在肌筋膜炎之内。退变本身不引起疼痛，慢性损伤修复引起的炎症反应才会是疼痛的原因。但是确切判断较为困难。用椎间盘造影诱发疼痛的方法，从实用性和可靠性两方面值得讨论。退变性椎间盘源疼痛可通过寰椎神经引起感应痛。

（3）椎间关节炎：同其他滑膜关节一样会发生退变软骨磨损，软骨下骨硬化，滑膜炎症，移位或再塑性。同样影像学显示的退变，如同膝关节退变本身不引起疼痛，即便有退行性滑脱。只是慢性损伤引起炎症反应时才致痛。明确病变部位困难，可有下肢牵涉痛，但直腿抬高试验阴性，无坐骨神经放射痛。

（4）脊柱肿瘤：脊柱肿瘤约占全身肿瘤的7%。其中原发良性肿瘤及肿瘤样病变占1/3，恶性骨肿瘤占2/3，大部分为转移癌。良性肿瘤以椎体血管瘤和巨细胞瘤居多，多数血管瘤不引起症状，除非发生骨折或侵入椎管。其次是骨软骨瘤、骨母细胞瘤，一般生长缓慢，很少引起症状，引起疼痛多轻微，偶有恶变者。(https://www.daowen.com)

原发恶性骨肿瘤可有脊索瘤，多发骨髓瘤，恶性纤维组织细胞瘤。常引起剧烈腰痛和腰骶神经痛，起病可急剧，疼痛剧烈，持续，可阵发加重，进展迅速。局部常有压痛和叩击痛。可有消瘦、贫血、恶病质，血沉加速，碱性磷酸酶或酸性磷酸酶升高（前列腺癌骨转移），溶骨性肿瘤可有高钙血症。影像学有助于肿瘤诊断。X 线应该作为腰痛和腿痛患者的常规检查。对每个患者都不应该放松对椎骨质地的观察，注意椎弓根以及附件有无破坏，这是恶性肿瘤可能或常见的侵犯部位。CT 检查能从轴位观察椎骨各个层面的异常，应注意窗技术的使用。也强调要根据神经定位症状和体征来确定准确的投照部位。MRI 能反映椎骨的代谢状况，恶性肿瘤的高代谢，丰富血运，使病变在T1像上称低信号，T2像呈混杂信号或高信号。须强调的是不要满足看到影像学显示的椎间盘突出，它可能不是神经系统症状的原因，对任何患者不能忽视对能隐现的椎骨肿瘤的存在。

（5）椎管内肿瘤：椎管内肿瘤由于占位于密闭的椎管，可累及椎管内脊髓和神经引起根性痛，也可刺激压迫脊髓内长束纤维，引起下肢症状。马尾神经受累可与椎间盘突出引起者类似。唯起病及进展较慢。椎管内肿瘤可发生于髓内、髓外硬膜内或髓外硬膜外。其中以髓外硬膜内肿瘤最常见，约占椎管内肿瘤70%。神经鞘瘤最多，脊膜瘤次之。其他还有室管膜瘤，畸胎瘤等。椎管内肿瘤累及神经的部位、范围决定其神经定位症状和体征。起病多缓慢，腰痛症状常不明显。X 线平片可有椎弓根间距加大、椎间孔增大、椎弓根变薄，反映肿瘤巨大，生长缓慢，神经通道加宽，椎骨再塑性。椎管内造影常能发现肿瘤占位引起的梗阻。CT 检查宜事先通过神经定位判断病变所在部位。MRI 有助于发现肿瘤的形态、部位，是在硬膜外、硬膜内还是髓内，与神经组织的关系。

（6）腰椎结核：腰椎结核也是累及腰骶神经的可能病变。病变相对轻微者容易漏诊，误诊为椎间盘突出。应注意腰椎结核多有持续腰痛，腰椎各个方向活动均有受限，如无较大脓肿，椎骨和椎间病灶，X 线平片、CT 常不能发现病变。此时正确使用CT 窗技术，同时有骨窗和软组织窗供观察很重要。MRI 检查注意椎骨、椎间盘及椎旁软组织的信号异常。

（7）胸腰段脊柱病变：胸腰段脊柱病变可引起腰骶神经功能障碍，虽然很少见，但该部马尾神经或脊髓内的长束纤维受损有时累及L5 或S1 神经，影像学常常存在L4、5 和L5 ～S1 椎间盘退变型突出，容易引起误诊。