近节指骨骨折：关节外骨折
1．损伤机制
近节指骨关节外骨折常见的损伤机制有两种（图1-6）。直接的暴力打击可以造成近节指骨的横形或粉碎性骨折。间接暴力的力矩沿手指的纵轴作用，常引起螺旋形骨折。
图1-6 近节指骨骨折-关节外骨折
2．查体
骨折处疼痛和肿胀。纵向压缩手指引起骨折处的疼痛。近节指骨常常伴有旋转畸形。临床上一定要识别手指的旋转骨折，因为任何程度的旋转畸形都是不能接受的。
3．影像学检查
需要有正位、斜位和侧位片。如前所述，若手指骨折部位的直径不一致，要考虑是否有旋转畸形。
4．合并损伤
近节指骨骨折常合并有指神经损伤，包括挫伤和横断伤。罕见的有肌腱的损伤，包括肌腱的断裂和部分肌腱断裂后粘连引起的延迟活动受限。
5．治疗
近节指骨骨折可能出现的功能障碍常被低估。彻底体检，纠正成角和旋转并固定后，大多数情况下能够完全恢复手指的功能。临床上表现不明显的旋转畸形，通过以下的3 个试验可以检查出来：①朝向手舟骨的辐转试验；②对比手指和甲板；③测量X 线上骨折处的直径。
（1）无移位：无移位的近节指骨干骨折包括青枝骨折、横形骨折和粉碎性骨折。
青枝骨折属于稳定的骨折，因为它的骨膜是完整的，不会有移位和成角的趋势。这种骨折应该选用动力性夹板，早期开始运动锻炼，7 ～10 d 后要复查X 线片，排除延迟出现的移位和旋转。
无移位的粉碎性或者横形骨折因为骨膜不完整是不稳定的。这些骨折根据其稳定性的不同，可以选择以下两种方案中的一种。(https://www.daowen.com)
①推荐使用沟形夹板，如果10 ～14 d 后复查X 线片，骨折断端位置良好，那就可以使用动力性夹板。
②应用动力性夹板，早期功能锻炼，5 ～7 d 后复查X 线片，确定骨折位置良好。
（2）移位或成角的骨折：常见的近节指骨有移位的关节外骨折包括有移位和成角的横形骨干部或者颈部的骨折。这些骨折是不稳定的，需要进一步的复位。这些骨折的急诊处理包括沟形夹固定、冷敷、抬高手指和转诊到矫形外科。如果没有矫形外科，那么急诊医师也可以复位这些骨折。复位方法如下。
①麻醉可以选用腕部或者掌部的局部阻滞麻醉。
②掌指关节屈曲90°使外侧韧带紧张，可以减轻手内在肌产生的使骨折移位的力。当掌指关节屈曲时，纵向牵引可以增加长度。
③保持近端指间关节屈曲90°持续牵引。在这个位置骨折可以复位。如果近节指间关节没有复位并有轻度的过伸，说明骨折不稳定，需要内固定。若用这种方法不能复位，就要考虑是否骨折断端间有软组织的嵌入。
④如果复位后能保持稳定，可以使用长度至掌纹的短臂石膏（指间关节背伸）或者掌指关节屈曲位的沟形夹板固定。屈曲掌指关节的目的是最终达到解剖学的复位。复位术后需要拍摄X 线片记录位置。
⑤请矫形外科进一步处理。
（3）螺旋形骨折：螺旋形骨折的急诊处理包括沟形夹板固定、冷敷、抬高手指和矫形外科治疗。多数情况下需要进行内固定。
6．并发症
近节指骨骨折可能产生永久性的残疾。包括以下并发症。
（1）旋转造成的力线不良是一种致残的并发症，在后续的检查时必须排除。
（2）伸肌结构靠近骨膜，在损伤后容易发生粘连。常见于有移位的和螺旋形骨折，结果会导致部分运动功能丧失，可能需要外科手术治疗。
（3）固定后深屈肌腱和浅屈肌腱之间常发生粘连。这些损伤需要手术治疗来恢复肌腱的功能。
（4）除非是开放性骨折或固定不当，骨不连很少见。