踝关节旋前（外翻）外旋损伤
旋前（外翻）外旋损伤约占踝关节损伤的7%～19%。损伤过程如下：足在外翻（旋前）位置，三角韧带处于紧张状态，这时因伤力作用，距骨外旋，三角韧带遭受牵拉的力更增加了，导致三角韧带撕裂或内踝撕脱骨折（Ⅰ度）。伤力继续作用，则同时可引起胫腓下联合的前韧带、骨间膜和骨间韧带撕裂，胫腓骨下端分离（Ⅱ度）。损伤时腓骨向外移位。若伤力到此停止作用，腓骨即能恢复到正常解剖位。如果伤力仍继续，则距骨可进一步外旋，腓骨按其纵轴旋转，腓骨在胫腓下联合近侧产生螺旋形骨折（Ⅲ度），骨折发生在距外踝尖端8 ～9 cm 处，骨间膜也向上撕裂至该处。腓骨和距骨向后移位，因此骨折的腓骨呈向前成角畸形。若伤力持续，使足继续外旋和向外移位，距骨撞击胫骨后外角，同时胫腓下关节后韧带受到牵拉，张力可增加，直到胫腓下关节后韧带撕裂或胫骨后唇骨折（Ⅳ度）。
（一）踝关节外侧结构损伤的特点
骨有螺旋形或斜行骨折，骨折线多在胫腓下联合的近侧，起自前上方向后下方延伸。骨折可高达腓骨颈。
（二）踝关节内侧结构损伤的特点
单纯内踝骨折或三角韧带撕裂很少发生，因为外踝比内踝长，能起一定程度的保护作用。因此孤立性的三角韧带损伤极少，仅为踝关节损伤中的2%～3%，孤立性的内踝骨折也是偶尔发生。内踝骨折多为撕脱骨折。
（三）诊断要点
（1）90%以上的旋前外旋损伤会有胫腓下联合分离当伤力停止作用后，外踝及距骨即恢复到原位，X 线片上并不能显示胫腓下联合损伤，如有怀疑，应作应力摄片。
（2）X 线片并不能完全揭示旋前外旋损伤的程度 Ⅳ度损伤可能只有腓骨骨折，其余组织的损伤均为韧带。
（3）腓骨有螺旋形或斜行骨折骨折线多在胫腓下联合的近侧，起自前上方向后下方延伸。
（四）治疗
1．闭合复位
麻醉下膝关节屈曲90°，以便腓肠肌松弛。方法类似内翻外旋型损伤的治疗，只是旋转方向不同，首先使足外翻，分离骨折面，跖屈纵向牵引，恢复腓骨长度和胫骨后唇向近侧移位，然后患足牵向前，纠正距骨向后半脱位，纠正外踝和胫骨后唇移位。内旋患足，纠正距骨和腓骨的外旋，最后将患足内翻背伸，石膏固定。患足后部分也应在内翻位，防止距骨向外移位和倾斜。短斜形骨折比长斜形骨折复位容易，维持复位也相对容易。复位后为了防止石膏固定后小腿的旋转，石膏应微屈并超过膝关节，三周后更换小腿石膏。(https://www.daowen.com)
2．切开复位和内固定
治疗前要区别是旋前外旋型还是旋后外旋型损伤，在旋前外旋型损伤做手术时应同时显露踝关节的内、外侧，在内侧的内踝骨折部位，清除嵌入间隙内的软组织，如三角韧带断裂，应将缝线贯穿两端，但暂不能结扎拉紧，待外侧固定后，再拉紧内侧缝线并结扎。对内踝骨折，也可以先处理外侧的骨折，并固定后再选用妥当的方法作内踝固定。
（1）外踝或腓骨的治疗：这是治疗踝关节损伤中的关键部位。短斜形骨折可用髓内钉固定。外踝有向外呈15°的弧度，故不能用逆行插钉方法，应先在外踝外侧钻一呈15°的通道，将固定腓骨之髓内钉远端弯成约15°的弧度，然后插入腓骨远端，至髓内针尖端触及腓骨对侧皮质后，旋转髓内针避开对侧皮质，继续插入髓内针直至跨过骨折面。长斜形骨折可用2 ～3 枚螺丝钉固定，或用钢丝环扎固定之。短斜形骨折也可用钢板螺丝钉固定。
（2）胫腓下联合分离的治疗：踝关节外旋或外展伤力均可造成胫腓下联合的损伤。外展损伤时，踝关节内侧结构首先损伤，然后胫腓下联合韧带损伤。可以伴有胫腓下联合近侧的骨间膜损伤，骨间膜损伤平面直至腓骨骨折平面。当踝关节遭受外旋伤力时，首先胫腓下联合前韧带破裂，然后腓骨外旋使骨间膜或胫腓下联合后韧带撕裂，最后腓骨骨折。
通常踝关节的稳定性有赖于三组结构的完整性。即内侧复合体（内踝和三角韧带）、外侧复合体（外踝和外侧韧带）及胫腓下联合复合体（胫腓下联合前后韧带和骨间韧带）。当三组结构中的两组遭受破坏，踝关节即不稳定。Bunns 等生物力学研究显示单独胫腓下联合韧带损伤，踝关节并未发生不稳定，但同时切断胫腓下联合韧带和三角韧带，距骨就会向外移位。
Boden 等研究了内侧复合体和胫腓下联合分离之间的关系。当三角韧带深层和内踝完好时，无论胫腓下联合韧带损伤范围有多少，胫腓下联合仅轻度增宽。而胫腓下联合损伤的同时伴有内侧复合体损伤，胫腓下联合即明显增宽。胫腓下联合明显增宽仅在胫腓下联合损伤范围达到踝关节以上4.5 cm 时才会出现。如胫腓下联合损伤范围不超过3 cm，仍不发生踝关节不稳定。单纯胫腓下联合损伤，踝关节内压力无明显变化，而伴有三角韧带破裂时，胫距接触面降低40%，压力增加36%。
传统的观点是当腓骨骨折在踝关节近侧，常规固定胫腓下联合。上述研究表明，不是所有的胫腓下联合分离均要固定。当踝关节内外侧复合体完整或损伤后解剖复位，虽然有胫腓下联合损伤，但胫腓下联合仍然稳定，不需固定。但腓骨骨折在踝关节近侧3 ～4 cm，而内侧复合体的损伤不能修复，即使腓骨骨折已解剖复位固定，也应固定胫腓下联合。当然，在踝关节近侧的腓骨骨折未固定，而内侧复合体也未能牢固固定，则更要固定胫腓下联合。
胫腓下联合损伤治疗前的判断。①定损伤机制和骨折类型：旋前外展或旋前外旋损伤即有胫腓下联合分离的可能。②穴位摄片：胫腓下联合间隙超过5 mm，踝关节内侧间隙大于4 mm，即说明有胫腓下联合分离。③关节外旋或外展应力摄片时，踝关节内侧间隙超过4 mm，提示胫腓下联合和三角韧带损伤。④术中应检测外踝有无向外过度活动，可在术中夹住外踝向外牵拉，判断外踝是否过度活动。
治疗胫腓下联合分离，首先将胫腓下联合解剖复位，复位距骨和腓骨骨折，同时内踝骨折也应复位和固定。螺钉固定胫腓下联合是最常用的方法，以维持胫腓下联合的稳定性。螺钉应在踝关节近侧的3 ～4 cm，即在胫骨的腓骨切迹的上缘，螺钉应向前倾斜30°，这是因为腓骨在胫骨的后外方。理论上固定螺钉应垂直于胫腓下联合，并平行踝关节面，这样可避免拧螺钉时腓骨向近侧移位。当用螺钉固定胫腓下联合时，踝关节应置于背伸90°位。以保持踝穴宽度，避免术后影响踝关节的背伸功能。当踝关节过度背伸固定，踝穴宽度最大，腓骨向外移位旋转，造成踝关节的跖屈不稳定。
Kaye 的临床报告注意到用螺钉固定胫腓下联合后，随着时间的延长，螺钉旁会出现骨吸收的表现，说明胫腓下联合固定螺钉并不能阻止胫腓下联合的活动。基于这一点，许多文献都主张在胫腓下联合固定之后，患者负重行走之前（一般为术后8 ～12 周），应当取出胫腓下联合固定螺钉。
（3）内踝骨折的治疗：切开复位后内固定方法同内翻外旋骨折，一般使用粗螺丝钉固定，骨片较小或骨质疏松用8 字形张力带钢丝固定。